*县*镇民政所：
我叫，现年28岁，家住。
家现有五口人，父亲98年因患胃癌，在亲朋好友的帮助下先后两次在九江171医院治疗，并做了三次手术。医疗费、复查费、化疗费、生活费等共花七万多。后因病情恶化，不幸过世。现有82岁的祖母，近来摔伤卧床不起。母亲腿脚不便，强劳动没法做，妻子又患心脏病曾在南昌人民医院治疗，共用去人民币六万余元。还有年幼的孩子要开销。家庭经济实在困难，更无偿还借款的能力。
在百般无奈之下，我特向彭泽县定山镇民政所申请家庭困难救助，望贵单位伸出援助之手，拉我一把，我及全家对贵单位的帮助感谢不尽!
申请人：
年 月 日
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