一、个人信息
幼儿姓名： 幼儿身份证号：
监护人姓名： 监护人身份证号： 手机号码：
住址：
二、流行病学史 进入学校前 14 天，是否有以下情况（打√表示）： 1.到过新冠肺炎疫情中高风险地区？
是 否
2.是否接触过来自国内疫情中高风险地区的发热或有呼吸道症状患者？
是 否
3.共同生活人员是否接触过新型冠状病毒感染肺炎病例或疑似病例？
是 否
三、家人/同住人员健康状况
1.进入学校前 14 天，家人/同住人员是否出现发热、干咳等症状者？
有 无
2.本人及共同生活人员健康码是否出现过健康码红码或黄码？
有 无
四、14 天健康监测记录表（附后）
以上健康情况属实。如有隐瞒，愿意承担相关责任。
幼儿姓名： 家长签名： 202 年 月 日
幼儿园幼儿入园前14天健康监测
记录表
幼儿姓名：
幼儿班级：
近 14 天体温测量记录
咳嗽 无 有 其他不适 序号 日期 早正常 早异常 晚正常 晚异常 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
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