浅谈病案在临床路径管理中的作用

ｌ７０・管理・教育・教学・　表２全科医师焦虑程度分析　Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２０１１，Ｖｏ１．９，Ｎｏ．２６　改善全科医师专业地位的项目活动。医院管理者在医疗管理过程中，　要重视全科医师的情绪和感受，尽量满足全科医师的合理需求，关心　他们生活，解决后顾之忧。对做出成绩的全科医师以多种形式予以表　表３　４５岁上、下年龄段全科医师焦虑状况比较（　士Ｓ）　扬、奖励。管理者还应加强对全科医师进行心理卫生知识教育，采　用适当的心理调适方法　Ｊ，教会全科医师学会人际沟通技巧，适时宣　泄，调节情绪，从而培养对挫折的承受能力。如果管理者提供上述有　注：Ｐ＝０．００１　效的支持，就能提高全科医师的工作满意度和心理健康水平。　４．２学会自我调节　３讨论　３．１全科医师的焦虑状况　全科医师一方面要加强自身修养，保持积极健康心态，勇于面对　现实、接受挑战，加强业务知识及技能的学习；另一方面也应主动学　习、掌握有效的心理调节方法。经常与同事、朋友沟通交流，参加积　极健康娱乐活动，缓解工作压力。　表１显示全科医师焦虑平均得分为（４６．２３士１０．８３）分，焦虑发生　率为４１．６７％，均明显高于国内常模，　（Ｐ＜Ｏ．００１）。应引起有关管理　人员的重视。全科医师中焦虑的发生与多种社会因素有关，如全科医　师工作的责任性、工作强度、社会地位、复杂的人际关系及学历、职　称提升压力等都可造成躯体和精神上的疲劳。同时还面临学历、晋升　４．３加强继续教育提高医学知识　全科医师必须在全科医疗实践工作￣／ＪＩｌ强继续教育学习，加强技　能培训，适时“充电”和“升级”，继续教育的内涵是改善他们的医　和职称考试等，承受着工作、家庭及学习等几方面压力，此外，医疗　卫生系统体制推向市场化，竞争非常激烈，社区患者人数不断增加，　公众法律意识也不断增强，患者的期望值越来越多，越来越多的医患　学知识结构，提高整治疾病的能力　】，通过继续教育模式提高全科医　师的素质，在培训过程中逐步完善全科医学的知识体系。　５小结　来自工作、家庭、学习的多方面压力使得全科医师的焦虑状况比　较严重，应引起社会、医院管理者及全科医师本人的重视。提高全科　纠纷诉诸于法律使全科医师的焦虑状况更为突出。　３．２年龄与焦虑　表３显示４５岁以上的全科医师焦虑平均得分１：ｇ４５岁以下年龄段偏　高（Ｐ＝０．００１）。社区患者就诊量的不断增多以及患者对全科医师的要　求也日益增高，目前４５岁年龄段从事全科医学的人员大部分学历低，　大多只大专学历，医学基础知识较差，业务素质偏低，知识、信息的　医师的社会地位，社会各界对全科医师应给予理解和尊重，医院管理　者应有针对性地提供各种保障和支持，以减轻他们的压力；全科医师　也应重视自身修养，加强业务学习，提高综合素质，只有这样才能有　效地改善全科医师的焦虑状况，提高全科医疗质量。　更新速度较慢。这些都是制约社区医疗卫生改革发展的“瓶颈”。这　部分全科医师因此危机感较强，加之人到中年体力不支，又是家庭生　活的支柱，随着子女成长家庭负担也较年轻全科医师重。多因素使得　这部分全科医师的焦虑状况突出明显。　４对策　医疗是特殊职业，工作中经常有较大的压力，管理者的支持是影　４．１提高全科医师工作满意度　参考文献　［１］吴润桂，关念红，李志雄，等．广东东莞市基层医务人员焦虑、抑　郁与个性特征关系的研究［Ｊ］．新医学，２００８，２９（５）：２０４—３０５．　［２］井西学，刘隆祺。医学心理学【Ｍ¨Ｅ京：科学出版社，２００７．　［３］佐冬梅，陈岩，朱宁川，等．突发公共卫生事件中某部一线医务人　员焦虑与抑郁状态的调查分析［Ｊ】．武警医学，２００７，１８（２）：１０８．１０９．　响个人工作满意度和心理健康最有效的方式。医院管理部门应加强舆　论宣传，为全科医师争取社会更多认同，提高全科医师的待遇，开展　［４］许硕贵，石志才，蔡郑东．谈谈对临床医生继续教育的看法【Ｊ］．中　国教育教学杂志，２００６，１２（１４８）：７７－７８．　浅谈病案在Ｉ临床路径管理中的作用　李俊　（航天中心医院，北京１０００３９）　【摘要】目的本文旨在探讨病案在临床路径管理模式中的作用。方法以社区获得性肺炎的临床路径实施为例阐述病案在临床路径的适用　对象选择、诊断依据的描述、治疗方案的选择以及临床路径表单执行中的监督作用。结论病案在临床路径实施中有着不可替代的监控作用。　【关键词】病案；临床路径；作用　中图分类号：Ｒ１９７．３　文献标识码：Ａ　文章编号：１６７１－８１９４（２０１１）２６－０１　７０－０２　病案是医疗、教学、科研和医院信息系统的重要资料来源，病案　在解决医疗纠纷，鉴定医疗事故以及在医疗保险理赔中有着重要的作　用。近年来，临床路径作为医院管理发展的产物已登上历史舞台，本　文将着重论述病案在临床路径管理中的监督、监测与评价作用。　１临床路径的概念　临床路径（ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐａｔｈ或ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐ￣ｈｗａｙ，ＣＰ）是由医师、护士　与其他专业人员针对特定的诊断或手术所做的最适当的有顺序性和时　间性的医护计划，以减少康复的延迟与资源的浪费，使服务对象获得　最佳的医护质量。从某种意义上讲，临床路径是确保医疗质量、控制　医疗成本、优化医疗服务流程的管理工具…。　２病案的定义及一般作用　病案是患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床　医师根据问诊、体格检查、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资　料，经过归纳、分析、整理而写成的疾病档案资料。众所周知，病案的　一般作用包括：为医疗、科研、教学提供基础资料，是医疗业务及质量　统计的重要原始资料之一；为保险公司理赔提供重要依据；是医疗纠纷　２０１　１年９月第９卷第２６期　中责任认定的有效凭证；能满足患者享有知情权的需要　。　・管理・教育・教学・ｌ７１　以上医嘱执行及更改的理由、治疗后的疗效观察等。　３．４．４监督是否按照临床路径表单在进行医疗活动　①每日的医疗活动，在某一治疗阶段，在临床路径表单中均有详　细划分，病程记录是否详细记录了抗菌药物、祛痰药物、吸氧等的应　用情况、用药后症状体征的变化、药物不良反应、异常指标的复查情　３病案在临床路径管理中的作用　３．１除以上已知的作用外，病案在临床路径的管理中同样具有重要的　地位。临床路径作为一种管理工具，也应符合管理学ＰＤＣＡ循环原理　（￣ｌＪＰｌａｎ计划Ｄｏ执行Ｃｈｅｃｋ检查Ａ　ｔ纠正），病案在临床路径的制定、　检查与纠正环节中有着重要的作用。　３．２病案在临床路径标准制定中的作用　况等，同时开医嘱和执行医嘱的具体时间也可反映是否按规定时间进　行了检查和治疗；②关于出院前１￣３ｄ，病程记录中应如实记录：评估　临床路径强调把传统的弹性诊疗过程转变为标准化，规范化的诊　疗计划。医嘱类项目的确定应严格遵守循证医学思想，通过随机抽取　部分病历进行回顾，评价医疗过程，识别最常用的医嘱内容作为路径　标准嘲。　治疗效果、确定出院后治疗方案；关于是否达到出院标准，病程中也　应如实记录：如症状好转情况，体温正常是否超过７２ｈ，影像学检查　是否提示肺部病灶明显吸收；③住院最后１ｄ应完成出院记录，记录中　应包括向患者交待出院后注意事项、预约复诊Ｅｌ期等内容，出院医嘱　３．３病案在统计临床路径评估指标中的作用　中应有出院带药及用法。④若出现以下几种情况均属变异，应详细记　评估指标一般包括：诊治数量指标（入径率、变异率、退径　录并分析原因：伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断　率）、治疗质量指标（治愈率、好转率、并发症发生率、再住院率、　和治疗，而导致住院日延长；病情较重，符合重症肺炎标准，转入相　病死率、非计划重返手术室次数）、医疗效率指标（平均住院Ｅｌ、术　应路径；常规治疗无效或加重，转入相应路径。　前平均住院日、术后平均住院日）、各项费用指标及各病种特异性药　４讨论　物治疗质量指标等［４ｌ。以上指标均需要通过病案来进行统计和分析。　随着我国政府医疗改革的进一步深入与改革配套设施的完善，　３．４病案在临床路径实施中的监控作用　医疗服务逐渐走向第三方按病种付费模式，缩短住院天数、降低医　病案是体现临床路径实施过程中是否按照标准住院流程执行的载　疗费用　及提高医疗质量正成为时代发展的必然要求和提高医院竞　体，通过病历记录可以了解医疗过程和评价医疗效果。临床路径实施　争力的核心筹码。临床路径正是这样一种能满足上述要求的现代医　的每一步在病历中均应有相应记录。毋庸置疑，病案在有效监督临床　学管理模式。　路径实施中起着举足轻重的作用。下面以社区获得性肺炎临床路径　而病案在临床路径实施中的监督、监测和评价功能同样具有十分　为例进行阐述。　重要的意义。通过病案的环节质量检查可以监督临床路径标准住院流　３．４．１监督进入临床路径的适用对象选择是否正确　程和临床路径表单的执行过程，通过病案的终末质量检查和统计可以　病案中的入院记录、首次病程记录的初步诊断中的第一诊断必须　监测和评价其实施效果，同时可以分析临床路径中产生变异的原因，　符合ＩＣＤ－１０：Ｊ１５．９０１社区获得性肺炎疾病编码，否则，则认为是适用　为制定更为合理的临床路径实施方案提供重要参考，可以说，病案作　对象选择错误。　为临床路径这种新兴管理模式的工具，对提高医院核心竞争力及推进　３．４．２监督诊断依据是否充分　医院管理的改革与发展具有前所未有的重要价值。　病案中体现诊断依据的部分如人院记录、首次病程、上级医师首　参考文献　次查房病程记录中：描述的症状是否包括：①咳嗽、咳痰或原有吒吸　［１】吴燕子，曹祝萍，马集云，等．对临床路径应用中若干问题的探讨　道症状加重，并出现脓性痰伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和　［Ｊ】．中国医院质量管理，２００８，２８（５）：２３—２４．　（或）闻及湿性哕音；描述的实验室及影像学检查是否包括：④白细　［２】刘军．新形势下病案的地位与作用［Ｊ】．中国病案，２０１０，１１（９）：２—３．　胞数量＞１０×１０９／Ｌ或＜４　Ｘ　１０　／Ｌ，伴或不伴细胞核左移；⑤胸片显示　［３］王君，王晶，王营．临床路径的制定与实施［Ｊ］．吉林医学，２００９，３０　片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变；以上①～④中任何一项加第　（４）：３７７—３７９．　⑤项，并除外肺部其他疾病后可明确临床诊断。　［４］杨炯，李劲松，徐卫国．临床路径评价指标体系的设计与构建［Ｊ］．　３．４．３监督治疗方案是否按临床路径住院流程标准在执行　中国医院管理，２０１０，３０（１１），２３—２５．　例如长期、临时医嘱中是否包括具体的支持对症、经验性抗菌治　［５］卫生部．卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知［ｓ］．卫　疗及根据病原学检查及治疗反应调整用药，同时病程记录中也应体现　生部，２００９，１２：７．　主动脉瘤患者院际转运风险及对策　刘荣华　姜月霞　（１江苏省淮安市急救中心，江苏淮安２２３００１；２江苏省淮安市第三人民医院，江苏淮安２２３００１）　【关键词】主动脉瘤；院际转运；风险；对策　中图分类号：Ｒ５４３．１　６　文献标识码：Ｂ　文章编号：１６７１－８１９４（２０１１）２６—０１　７１—０３　随着我国经济的发展、生活水平的提高、医学的进步、人文理念　急救机构，承担本地区所有的院前急救和危重症院际转运工作。）唯　的提升以及医疗卫生资源配置地区差异仍然十分明显，因此因各种原　一的方式。淮安市急救中心近两年转运的２３例主动脉瘤患者（最长行　因有转诊要求的危重症患者在不断地增加，而主动脉瘤患者就是其中　驶里程５００ｋｍ）取得比较满意的效果，现就主动脉瘤患者转运中的风　之一。在现阶段，使用救护车转运仍是淮安市急救中心（独立的院前　险及对策作如下总结。