编 号 修改状态 版 本 页 次 NCJW-CX 第1次修改 A 第1页 共1页 修改 章节/页码 全文 修订 内容 修订人 批准人 日 期 四川省南充精神卫生中心 编 号 修改状态 NCJW-CX 第1次修改 程序文件 程序文件目录 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 编 号 NCJW-CX-01 NCJW-CX-02 NCJW-CX-03 NCJW-CX-04 NCJW-CX-05 NCJW-CX-06 NCJW-CX-07 NCJW-CX-08 NCJW-CX-09 NCJW-CX-10 NCJW-CX-11 NCJW-CX-12 NCJW-CX-13 NCJW-CX-14 NCJW-CX-15 NCJW-CX-16 NCJW-CX-17 NCJW-CX-18 NCJW-CX-19 NCJW-CX-20 NCJW-CX-21 NCJW-CX-22 NCJW-CX-23 NCJW-CX-24 NCJW-CX-25 NCJW-CX-26 NCJW-CX-27 NCJW-CX-28 NCJW-CX-29 NCJW-CX-30 NCJW-CX-01 NCJW-CX-02 NCJW-CX-03 NCJW-CX-04 NCJW-CX-05 NCJW-CX-06 版 本 页 次 A 页数 文件名称 文件控制程序 质量记录控制程序 内部沟通控制程序 管理评审控制程序 人力资源管理控制程序 设备、器械管理控制程序 工作环境管理控制程序 合同评审管理控制程序 医患沟通控制程序 医疗纠纷控制程序 采购控制程序 门诊诊疗服务控制程序 急诊诊疗服务控制程序 住院诊疗控制程序 手术麻醉管理控制程序 医疗会诊管理控制程序 医技科室管理控制程序 医院感染控制程序 标识和可追溯性控制程序 临床护理服务控制程序 异常情况紧急处理程序 医疗计量器具管理程序 医疗设计控制程序 患者提供财产控制程序 患者满意度调查评估程序 内部审核控制程序 数据分析控制程序 纠正和预防措施控制程序 医疗服务质量检查控制程序 不合格医疗服务控制程序 文件控制程序 质量记录控制程序 内部沟通控制程序 管理评审控制程序 人力资源管理控制程序 设备、器械管理控制程序 编 号 四川省南充精神卫生中心 NCJW-CX 程序文件 修改状态 版 本 页 次 第1次修改 A 第 页 共 页 文件控制程序 1．目的
对质量体系各类文件及外来文件进行控制，确保文件的有效性和统一性。 2．范围
本程序适用于质量体系文件、外来文件和内部文件的控制。 3．定义
外来文件——包括上级和地方主管部门下发的各种文件尤其是与医院质量体
系运行有关的各种文件、标准、要求等。
内部文件——医院内部各科室/部门制定的文件、规定、标准、规范等（党、政管理文件）。
受控文件——有明确的审批规定与标识，有规范的文件管理程序，不能被随
意更改、借阅与抄读的文件。质量体系文件均为受控文件。
非受控文件——内容与质量管理体系运行无关的文件。 4．职责
4.1 质量手册和程序文件由质管办负责组织编写和更新。 4.2 程序文件由质管办组织相关职能部门审核。
4.3 各科室/部门负责人负责编写与本科室相关的作业指导文件及记录表
格。
4.4 院长批准质量手册、分管副院长批准程序文件、分管副院长批准作业指导文件。
4.5 质管办负责质量管理体系文件、资料的接收、收集、分类编号、整理、
登记、存档、保管、发放、更改和作废的控制。
4.6 医院各科室/部门应指定专人负责对本部门所使用文件进行管理。 4.7 医务科负责收集有关医疗、医技方面的外来文件；护理部负责收集有
四川省南充精神卫生中心 编 号 NCJW-CX 程序文件 修改状态 版 本 页 次 第1次修改 A 第 页 共 页 文件控制程序 外来文件的登记、归档、保管。
5．程序
5.1 质量体系文件的控制
5.1.1 质量体系文件的种类
5.1.1.1 质量手册 5.1.1.2 程序文件
关护理方面的外来文件；各职能部门负责收集本部门相关的外来文件。院办负责
5.1.1.3 作业指导文件(部门组织结构图、质量目标、岗位职责、
工作制度、作业指导书、操作规范)
5.1.1.4 质量记录（行政管理记录、医疗记录、护理记录、药学记
录、后勤记 录）
5.1.2 质量体系文件的编写和审批
5.1.2.1 质量手册由质管办负责组织编写、修改，分管副院长审核，
院长批准。
5.1.2.2 程序文件由质管办统一管理，质管办负责组织编制、修订，
并组织相关职能部门负责人审核，分管副院长批准。作业指导文件及记录表格由各科室/部门负责人组织编制，主管部门领导审核，分管副院长批准。
5.1.2.3 质量管理体系文件的编制、审核、批准权具体按下表执行： 文件名称 质量手册 程序文件 作业指导文件 （含记录表格） 编制部门 质管办 质管办 医院各科室/ 部门负责人 审核人 分管副院长 职能部门负责人 主管部门领导 批准人 院长 分管副院长 分管副院长 5.1.3 质量体系文件的标识
5.1.3.1 质量手册的编号规则为：NCJW(医院英文缩写)-SC(质量手
四川省南充精神卫生中心 编 号 NCJW-CX 程序文件 修改状态 版 本 页 次 第1次修改 A 第 页 共 页 文件控制程序 册英文缩写)- XX（顺序号）。
5.1.3.2 程序文件的编号规则为： CX(程序文件英文缩写)-XX（文
件类别4.0文件控制类、5.0管理职责、6.0资源管理、7.0产品实现、8.0测量分析改进）-XX(文件顺序号)。
5.1.3.3 作业指导书的编号规则为： ZY(作业指导书英文缩
写)-XX(部门或科室拼音缩写)- XX（文件顺序号）。
5.1.3.4 质量体系文件的版本号采用A、B、C等英文字母表示，每
章的修改状态用0、1、2、3等阿拉伯数字表示，例：版次A/0 为首次发布。
5.1.3.5部门代码
四川省南充精神卫生中心部门 代码 部门 代码 管理层 行政办公室 工会 人事科 财务科 保卫科 质管办 医保办 社会防治科 信息科 医技科 精一科 精四科 神一科 老年科 LD BGS GH RSK CWK BWK ZGB YBB SFK XXK YJK 纪监审办公室 消毒供应室 质控办 门诊部 放射室 药剂室 质控办 总务科 应急办 膳食科 党办 精二科 精五科 神二科 外科 JSB XDS ZKB MZB FSS YJS ZKB ZWK YJB SSK DB 编 号 部门修改状态 NCJW-CX 代码 YWK HLB KJK YGB YWK HLB JYK SBK AQB JDS KFK ICU 医务科 护理部 科教科 院感办 医务科 护理部 检验科 设备科 安全办 鉴定所 康复科 精三科 精六科 心身科 第1次修改 重症监护室 程序文件 文件控制程序 5.1.4 文件发放控制
版 本 页 次 A 第 页 共 页 5.1.4.1 质量体系文件分为正本和副本两种，正本为审批件，副本
为复印件。
质量体系文件正本由质管办统一归档保存，副本按发放范围发放相应科室、部门。
5.1.4.2 质管办填写《文件发放回收登记表》，内容包括文件名称、
文件编号、版本号、发放号、文件持有人及数量，接受者签名，清单由院长审批。
5.1.4.3 质管办将文件副本编写发放号并加盖红色“受控文件”印
章后分发到相关科室，并要求收领文件人在《文件发放回收登记表》上签收，各科室/部门将领到的文件登记在《科室（部门）文件清单》上。
5.1.4.4 各科室/部门负责人应持有质量手册、相关的程序文件及作
业指导文件并妥善保管，不得丢失、自行复印或在文件上乱写乱画。
5.1.5 文件的修改
5.1.5.1 医院拟更新质量管理体系文件时,所涉及程序文件关键内容或
较多内容时由质管办填写《文件修改申请单》，按发放审批程序审批后，由质管办整体更新并发放，有版次状态标识，按5.1.5.1执行。同时收回作废的旧文件。
5.1.5.2 有相关的规定涉及文件部分条款者需要做相应修改时，
由质管办统一
进行修改后，有修改标识，下发《文件更改通知单》到相应科室/部门。 5.1.5.3 各科室/部门有新增文件或需要修改文件部分条款者，应
填写《文件修改申请单》，按审批程序审批后，由质管办统
四川省南充精神卫生中心 程序文件 编 号 修改状态 NCJW-CX 第1次修改 文件控制程序 一更改、复印、下发。
版 本 页 次 A 第 页 共 页 5.1.5.4 文件内容经多次或大面积更改后，应重新编制或换版；
有版次状态标识，按5.1.5.1执行。同时收回作废的旧文件。
5.1.6 文件的作废处理
5.1.6.1 回收的旧文件由质管办建立《文件销毁单》,经院长批
准后统一销毁。
5.1.6.2 作废文件，如因积累资料或法规需要保存时，必须作出
“作废”标识，加盖“保管资料”印章，并进行存档保管，与现行有效的文件隔离存放。
5.2 外来文件的控制
5.2.1 外来文件的种类 5.2.1.1 国家或行业标准。 5.2.1.2 政府或行业法规性文件。 5.2.1.3 卫生系统行政管理性文件。 5.2.1.4 卫生系统行政函件。 5.2.2 外来文件接收登记处理
5.2.2.1 医院领导及各部门业务往来过程中接受到的外来文件统一
到院办登记在《外来文件登记表》后，由院办填写《文件处理表》并呈报分管院领导审批，由院领导批准引用后（业务副院长/院长审批医疗类外来文件；行后副院长、书记/院长审批行政后勤类外来文件），由院办文件管理员按5.2.2.2条款进行文件编号，按5.1.4条款发放到有关科室和部门。
5.2.2.2 原外来文件上已有编号可继续采用原编号，不必重新编号；
原文件上没有编号的，按照以下规则编号：WL（外来文件
四川省南充精神卫生中心 程序文件 编 号 修改状态 NCJW-CX 第1次修改 文件控制程序 英文缩写）-XXX（文件顺序号）
版 本 页 次 A 第 页 共 页 5.2.2.3 经院领导审核未批准引用的文件，按另类进行统一编号，
文件原件由院办保管，不得发放到医院各科室/部门。
5.2.2.4 《外来文件登记表》应注明外来文件的接收日期、发文单
位、文件编号。
5.3 内部文件的控制
5.3.1 内部文件的产生和审批
内部文件由各科室/部门负责拟制，经部门领导审批。
5.3.2 内部文件的标识要求
内部文件的刊头内容应有医院或部门名称、文件编号及下发日
期、发放范围、抄送范围、签批人、主题。
5.3.3 医院内部文件应由院办统一管理，各科室/部门负责人制定的文
件经过审批后，应报送院办，由院办报院长签发意见，由院办统一发放，并作好发放登记。审批权限和审批程序同拟制程序。
5.3.4 内部文件的归档保管
5.3.4.1 院办负责医院内部文件的归档保管，根据产生的内部文件
建立《内部文件清单》，明确内部文件名称、编号及日期，并根据内部文件的修改进行及时的更新。
5.4 有效文件的控制，每年12月由院办和质管办公布有效文件清单及版本，
声明过期作废文件，各持有文件的部门按清单清理文件，作废文件上交质管办，以避免作废文件的非预期使用。
5.5 各科应有一名兼职文件管理人员负责院内下发文件的保管，建立收文登
记表，对下发文件妥善保管，保证使用场合能得到文件，需要时可申请补发，但不能私自复印。 5.6 文件资料的归档
5.6.1 文件的归档时间
四川省南充精神卫生中心 程序文件 编 号 修改状态 NCJW-CX 第1次修改 文件控制程序 卷和移交归档。
版 本 页 次 A 第 页 共 页 5.6.1.1 一般的党政管理档案要求在第二年上半年内完成整理立
5.6.1.2 科研、设备、基建档案要求在每一项任务完成或告一段落
后正式入档。
5.6.1.3 会计、人事档案在年度结束后，暂时由本部门保存一年，
期满之后归档。
5.6.1.4 各类专业档案在一项活动结束之后归档。
5.6.2 文件归档的质量要求
5.6.2.1 应归档文件齐全完整。
5.6.2.2 保持文件之间在时间、来源、内容上的内在联系，并拟定
简明确切的案卷标题。
5.6.2.3 正确地划分保管期限，不同保存价值的文件分别组卷。 5.6.2.4 采用统一的档案卷皮和装具材料，按规范化要求装订案
卷，填写封面，
进行系统排列、编号、编制案卷目录。 6．相关/支持性文件 6.1 ISO 9001:2000标准
6.2 《国家行政机关公文处理办法》国发[2000]23号
7．质量记录
记录编号 记录名称 《文件发放回收登记表》 《科室（部门）文件清单》 《文件修改申请单》 《文件更改通知单》 《文件销毁单》 《外来文件登记表》 《文件处理表》 保存地点 保存年限
《收发文件登记表》 《内部文件清单》
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