痰饮病证治

痰饮病证治

痰 饮 病 证 治

泰山医学院 李华安

痰饮病理

根据《金匮要略.痰饮咳嗽病脉证第十二》的说法，痰饮就是水毒，即水分代谢障碍。水湿痰饮病类似于西医卡他性炎症，即粘膜、浆膜、腺体、结缔组织等急慢性渗出性炎症。

体内水分在生理状态下叫做津液；在病理范畴内称为水、湿、饮、痰。稀者为水，稠者为痰。痰饮不仅包括西医所谓直观下的水肿，还包括水湿停聚内脏，如水湿困脾、水气凌心等；不仅包括西医所谓能咯吐出来的呼吸道分泌的粘液，还包括鼻咽腔和消化道分泌的粘液。根据痰饮停滞在体内不同部位，分别称为悬饮、支饮、溢饮等。根据痰饮病程长短又分为留饮和伏饮等等。

痰饮证治

经方派最早提出治疗痰饮的总原则是“当以温药和之”，并提出化痰、渗湿、逐水的治法。

“呕家……，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之《金匮要略·》）”。“哕者，小半夏汤主之”（同上）。呕家，就是经常呕吐的人。心下有支饮，就是胃中水湿滞留。哕，包括恶心、干呕、呕吐。总之，用小半夏汤治疗胃中水湿滞留引起的呕吐，能消除恶心、

干呕。

“呕家本不渴，渴者为欲解。反而口渴，心下支饮故也，小半夏加茯苓汤主之”（同上）。反复呕吐，本来不口渴，反而口渴，是因胃内停水的缘故，用小半夏加茯苓汤治疗。“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”突然呕吐，胃部胀满痞塞，眩晕，心悸是由水饮引起，用小半夏加茯苓汤治疗。因为眩晕、心悸而用茯苓，可见茯苓还有镇静作用。（同上）。

“心下有痰饮，胸胁支满，目眩者，苓桂术甘汤主之。”又曰：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之”（同上）。“水停心下，甚者则悸，微者短气”，都应利小便，用苓桂术甘汤治疗。茯苓、白术都有微弱的利尿作用。当胃中水饮大量停滞时，就会出现“水入则呕”的“水逆”证。此时应加重处方的利尿作用，用五苓散治疗。五苓散即苓桂术甘汤，去甘草，加猪苓、泽泻。猪苓、泽泻都有较强的利尿作用。

“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”（同上）。水饮在胸膈，呼吸困难，不得平卧，用葶苈大枣泻肺汤治疗。葶苈子是强心利尿药，葶苈子若与木桶或通草伍用，则利尿作用更强。

时方派主张用化痰理气法治疗痰饮病，并提出以二陈汤为基础方。

二陈汤出典于宋代《局方》，由半夏、陈皮、茯苓、甘草组成，即小半夏加茯苓汤去生姜，加陈皮、甘草，是小半夏加茯苓汤的演变方。因为陈旧的半夏、橘皮也可以入药（并非以陈旧者为佳），故名“二陈”汤。半夏化痰，陈皮理气，体现化痰理气法。

明人龚廷贤的《温病回春.痰饮》篇首先列举各种各样的痰饮病，同时指出还有许多病

兼有痰饮，然后提出用化痰理气法治疗痰饮的依据。“诸病以化痰为先。善治痰者，兼治气，气顺则痰利”，“二陈汤治一切痰饮化为百病”。所谓治一切痰饮化为百病，是指以二陈汤作为治疗各种痰饮的基本方，根据“随证治之”的原则，加上相应对症的药物，务使方证对应，于是就有了各种各样的以二陈汤为基础的治疗各种痰饮病的处方。治疗胸中痰饮的有枳桔二陈汤、导痰汤、栝楼枳实汤、参苏饮等。治疗心下痰饮的有枳缩二陈汤、芩连二陈汤、二术二陈汤等等。

中国医学大概在北宋时期传入日本。日人称之为汉方医。日本在明治年间，荷兰医学也传入其国内，日人称之为兰医，随后又把兰医叫做西洋医学，而把汉方医叫做东洋医学。随着时代的沿革，日本的东洋医学与西洋医学激烈碰撞，东洋医学与中国医学就明显拉开了距离，具有了东洋医学的特点。

吉益南涯（1750~1813）继承并发展了吉益东洞的“万病一毒”说，提出“气血水说”，著有《气血水药征》一书，指出“水毒”是三大类疾病之一。水毒的概念与痰饮的概念是兼容的。

津田玄仙指出，饮近于水，饮痰大多共存。他在其《经验笔记》中，对留饮有过专门记载：

人过中年，渐渐身宽体胖，一走上坡路或登楼梯就气短心慌，表明体内开始积蓄留饮。人过50岁，正常情况下，身体应该渐渐消瘦，反而臃肿起来，这是留饮充斥全身。老年臃肿，小腿浮肿，两腿沉重如灌铅（溢饮），或手足走痛，或手足萎软，或突然肥胖等，都是留饮积蓄的表现。胸中有留饮，入心则心悸不安，入肺则入睡打鼾（打呼噜）。

津田先生对留饮的症状概括了以下数条：1，肥胖的人；2，平时上气不接下气的人；3，

身重而起居不便的人；4，睡觉打呼噜（打鼾）而且逐渐加重的人；5，打呼噜而时常突然醒来并心中慌乱的人；6，口中不断流涎（淌咧咧）的人；7，不断吐痰沫的人；8，久坐容易麻痹或痉挛的人；9，脉搏持续弦数的人等等，并指出以上症状若具备3条以上，就诊断为体内有留饮，应口服九味半夏汤，预防中风。

九味半夏汤出自宋代的《局方》，流传到日本后，其方药物组成，各家的差异较大。津田先生的九味半夏汤由下列药物组成：陈皮、半夏、茯苓、甘草、生姜、乌梅、天南星、贝母、栝蒌仁。

治疗痰饮的处方用药

小半夏汤由半夏、生姜组成，是化痰止呕的基本方。半夏有中枢性止呕作用，已由抑制硫酸铜刺激胃粘膜引起呕吐的动物实验所证实。还能抑制咽部受刺激所引起的刺激性咳嗽。半夏能稀释痰液，从而起到“化痰”作用。据说半夏能调节身体的水液代谢，大冢敬节建议，用五苓散治疗局部水肿时，最好加半夏。因为半夏能和胃、化痰，所以是治疗消化道与呼吸道疾病的常用药。半夏是治疗妊娠呕吐（恶阻）的良药，无禁忌。

小半夏加茯苓汤是小半夏汤的延展方。为什么要“加茯苓”？因为患者“心下有支饮”而引起“眩晕、心悸”，这是“水气凌心”的表现。呕吐、胃胀、胃中有震水音、眩晕、心悸，是为水饮所致，所以加茯苓。茯苓是“健脾、渗湿、利尿”药。用于浮肿、胃肠积水、腹泻、舌淡、苔滑、纳呆等。茯苓能使胃肠道中大量水分向肠壁迅速渗透，同时能抑制肾小管的重吸收而利尿。渗湿就能健脾，（脾恶湿）。茯苓有镇静作用，对眩晕、心悸有效。

五苓散是小半夏加茯苓汤的延展方。经常呕吐的人（呕家），呕吐以后则口渴。呕吐以

后不渴者，则胃中有水储留（留饮）。严重者，“水入则吐”，这叫“水逆”，当用五苓散。罹患伤风感冒鼻腔有卡他儿炎症（鼻粘膜渗出性炎症）的人都知道，清涕不断从鼻孔中流出，一会儿就得换一块手帕。医生都知道，在抢救老年昏迷病人时，数小时内就能抽出数百毫升痰饮。人的消化道内，一昼夜大约能分泌3000毫升消化液，绝大多数又被肠壁（结肠）重吸收。当胃肠粘膜罹患渗出性炎症时，消化道内就如同洪水暴发，引起剧烈呕吐和腹泻，水样大便，一日十数次，边输液，边腹泻，数日至十数日不愈。“水入则吐”，口渴而小便不利。这就是典型的“五苓散适应症”。关于“水逆”的病理机制，大冢敬节认为，炎症导致肠壁内外的渗透压出现了障碍，肠粘膜只分泌，不吸收，使得痰饮（粘液）灌满胃肠，因而“水入则吐”。由于组织细胞缺水而口渴、小便不利。五苓散方中有茯苓、白术、猪苓、泽泻、桂枝。白术跟茯苓差不多，也有健脾、渗湿作用，是治疗各种痰饮的主要药物，包括关节肿痛那样的留饮。猪苓、泽泻都有较强的利尿作用。五苓去去水毒，日本人都知道。酩酊大醉，第二天起床以后，眩晕、头痛、没有胃口、面孔浮肿、全身沉重、步履蹒跚，名为“二日醉”。口服五苓散一包，两个小时后，以上症状全然消失。

二陈汤用于“治痰饮为患，或恶心呕吐、或头眩心悸、或中脘不快”。以陈皮伍半夏为立方之意，主要用于“痰饮阻中”的胃病。望三英编辑的《古今方汇》说，二陈汤治“痰饮诸病”。津田先生的九味半夏汤由下列药物组成：陈皮、半夏、茯苓、甘草、生姜、乌梅、天南星、贝母、栝蒌仁。《局方》的九味半夏汤中，本来就有生姜、乌梅二味。天南星、贝母和瓜蒌仁也都是化痰药。