学生入学健康档案表

学生家长： 您好!

本校为加强对特异体质学生的管理，有效保障特异体质学生、特定疾病学生的安全成长，为全面掌握情况，建立健全特异体质、特定疾病学生健康档案，对特异体质和特异疾病学生重点在教育教学活动中给予适当照顾，在校生活中因材施教，时刻关注学生课内外情况，及时密切关注学生的健康动态，发现异常及时采取有效措施。望家长积极配合，共同关心下一代健康成长。（备：凡涉及学生个人隐私的校方应当保密）

家长未告知学校学生有特异体质、特定疾病的情况，学校教育教学行为并无不当发生事故，校方不承担责任。 学 生 基 本 资 料 家庭电话： 班级___________姓名 性别____民族_____ 出生年月日： ___ 年 月 日 身分证号码：_________________________ 籍贯： 省 ___ 市_______县 通讯地址：___________________________________ 父亲姓名： 手机号码： _ 母亲姓名： 手机号码： __ 其它联络人： __ 联系电话： __ 家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√: □是 □否 一、你孩子现在的身体状况如何？请在“□”内打√。 □健康 □ 重大疾病 □ 重大伤害 □特殊疾病 疾 病 类 别 □ 心脏病 □ 肾病 □ 糖尿病 □ 癫痫 □ 脑炎 □ 高血压 □ 贫血 □ 白血病 □ 血友病 二、你孩子现□ 精神疾病 □ 甲亢 □ 输血史 学 在或曾有下□ 结核病 □ 胃溃疡 □ 哮喘病 列病症吗？ 生 □ 麻疹 □ 水痘 □ 腮腺炎 健 □ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚） 康 请在“□”内□其它 ─ 请注明疾病名称___________________ 史 打√。 □ 手术史 手术名称：__________________________ 发生时间 目前状况 _______年____月___日 仍治疗中 己痊愈 ______年____月___日 仍治疗中 己痊愈 □ 药物或食物过敏史____________________ □ 过敏药物及食物名称：_________________ □ 残障者请注明部位及级别：_______________________ 三、家族健康史：家人是否曾患有上述疾病或正在治疗中，请填写上疾病名称 ，患者与学生 关系 说 说明： １．上述资料请据实填写，在对应□内划“√”，并请家长签字。 明 ２．无论学生有无特殊疾病均请将此调查表交回。 ３．请一律用黑色中性笔填写。 家长签字： 年 月 日 鄂尔多斯市康巴什新区第五小学

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