腹腔镜治疗输卵管间质部妊娠6例临床分析

２０１０年２月　现代临床医学　Ｆｅｂ．２０１０　Ｖ０１．３６　Ｎｏ．１　第３６卷第１期　ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＭＯＤＥＲＮ　ＣＬＩＮＩＣＡＬ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ　术后视功能的恢复。对糖尿病患者术前请内分泌科会诊　治疗，将血糖控制在８　ｍｍｏｌ・Ｌ　以下。术中仔细止血，术　后给予球结膜注射庆大霉素及地塞米松。这类病人术后还　易发生迟发反应（即术后１～１０　ｄ在瞳孔区形成渗出　人工晶体植入后相当量的角膜内皮细胞丧失是常见的情　况，故术后角膜内皮反应相对会大一些，这就要求手术者在　手术操作过程中尽量减少对角膜内皮的刺激损伤。本组病　例角膜内皮反应重ｌＯ例，滴用高渗糖及维生素Ｃ后３～７　ｄ　消失。术后无角膜失代偿病例发生。　本组病例中采用的反眉状巩膜隧道切口，角膜内口后　唇具有较好的自闭作用，而且各种前房操作远离虹膜根部，　从而避免了高龄患者因便秘、咳嗽而致的切口裂开及虹膜　脱出并发症。　［参考文献］　［１］钱信忠，邱保国．中国老年学［Ｍ］．郑州：河南科学技术出版社，　１９８９，１２．　膜）　。针对此情况，给予每天活动散瞳，减轻术后的炎性　反应及避免出血等并发症，监测血糖，注意有否出现应激性　血糖升高。对肾功能不全者术后避免使用乙酰唑胺，以免　加重肾功能的损害。　对于合并慢性泪囊炎者，考虑患者年龄较大，不适合泪　囊鼻腔黏膜吻合术，我们常规在白内障术前将泪囊切除，之　后ｄ　７～１４再行白内障切除手术。对合并青光眼患者常规　全身应用２０％甘露醇、乙酰唑胺降眼压，待眼压正常、炎症　减轻后行白内障手术，视房角情况行虹膜周切或小梁切除　术。本组病例中继发性青光眼３例，２例行虹膜周切，１例　［２］苏小波，杨润祺，梁都雅．老年性白内障晶体核硬度与年龄关系［Ｊ］．　中国实用眼科杂志，１９９９，１７（７）：４３５．　［３］盛双燕，魏厚仁．眼科手术与全身病１４８６例中老年眼科手术临床分　析［Ｊ］．中国实用眼科杂志，１９９８，１６（３）：１７７—１７９．　［４］宋琛．手术学全集・眼科卷［Ｍ］．北京：人民军医出版社，１９９４，３６．　［５］李凤鸣．眼科全书［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，１９９６，１６８６．　联合小梁切除术。对于术前眼压不能充分降至正常者，麻　醉后加用手压法降压，做巩膜切口时先切透一小口将房水　缓慢放出，以达进一步降低眼压目的。术后前房出血病人　均局部滴高渗糖而保守治愈。滴高渗糖后在于其对睫状血　管、睫状上皮的刺激，使房水分泌增多，加快房水循环，便于　自体冲洗血凝块，加快排出　，从而使前房积血很快吸收。　［６］周法元．谈谈前房积血的治疗［Ｊ］．实用眼科杂志，１９８９，１０（７）：２０１　—２０２．　角膜内皮细胞是保证角膜透明的重要因素，随着年龄的增　长角膜内皮细胞密度逐渐减少　。而老年人角膜内皮细　胞数量及形态均有异于年轻人，高龄老人白内障切除联合　［文章编号］１６７３—１５５７（２０１０）０１—００６５—０２　［７］倪违．眼的解剖组织学及其临床应用［Ｍ］．上海：上海医科大学出版　社，１９９３，６８—７０．　（２００９—１０—１９收稿；２００９—１ｌ一１５修回）　［中图分类号］Ｒ７１４．２２　１　［文献标志码］Ａ　．腹腔镜治疗输卵管间质部妊娠６例临床分析　王晨笛，李莉，杨云　６１１１３０）　（成都市第五人民医院，四川　成都［摘要］目的：探讨腹腔镜治疗输卵管间质部妊娠的可行性。方法：２００８年３月至２００９年３月，共收治６例输卵管间　质部妊娠，其中１例为输卵管线型切开取出妊娠组织，另５例为子宫角部楔型切除，对手术时间、出血情况及并发症进行　观察。结果：手术时间４Ｏ一１００　ｒａｉｎ，术中出血５０～３００　ｍＬ，腹腔镜下成功处理了输卵管间质部妊娠而无并发症。结论：腹　腔镜治疗输卵管间质部妊娠是有效、安全、可行的。　［关键词］腹腔镜；输卵管间质部妊娠；可行性　输卵管间质部妊娠是一种较少见的异位妊娠类型，据　统计在所有输卵管妊娠中不超过２％～４％，每２　５００～　５　０００例活产中发生１例。由于位于间质部的妊娠囊比在　手，但随着腹腔镜技术的成熟及急救医学的发展，我院近年　来对输卵管间质部妊娠行腹腔镜下治疗，收到良好疗效，现　总结报告如下。　其他输卵管部位受到较好保护，因此，症状出现较晚，停经　２～３个月后才开始出现阴道少量出血，生长的绒毛最终侵　蚀血管和宫角，引起严重的出血、休克等不良后果。如果处　理不当，延误了手术时机，可对病人造成不可挽回的损失。　由于此病的解剖与血供特点，以往在腹腔镜下处理常常棘　通讯作者：王晨笛，８４２０６０５９６＠ｑｑ．ｃｏｒｎ　１资料与方法　１．１一般资料：２００８年３月至２００９年３月，共收治了１１０　例异位妊娠患者，其中输卵管间质部妊娠７例，占６．３６％，　１例因失血性休克行开腹手术，６例实施了腹腔镜手术。６　６５　Ｆｅｂ．２０１０　Ｖ０Ｉ．３６　ＮＯｏ１　现代临床医学　２０１０年２月　ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＭＯＤＥＲＮ　ＣＬＩＮＩＣＡＬ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ　第３６卷第１期　例实施腹腔镜手术患者中，未产妇４例，经产妇２例；年龄　２０～３８岁；均有停经史；有不规则阴道出血２例，间断性腹　痛或腹部隐痛者５例，有慢性盆腔炎史４例，放置宫内节育　带之外的妊娠凸起，且不在宫腔内的为宫角妊娠；在圆　韧带之外的异常妊娠凸起且紧邻子宫的为输卵管问质　器１例；妊娠周数平均为８．５周；术前经Ｂ超可探及患侧输　卵管问质部明显凸起物，可见胚芽及胎心５例，１例提示位　于间质部有弱回声团，官腔内无妊娠物；术前盆腔积液３　部妊娠。对间质部妊娠的手术治疗要根据子宫壁的病　变范围、大小、病情的紧急特性和患者是否保留生育功　能而定。我院对６例患者采用腹腔镜下手术治疗方案，　以求得一种术中失血更少，术后血清ＨＣＧ下降更快，月　经恢复更早的安全的解决此类疾病的术式。文献报道　例，术前血ＨＣＧ值１　５００～４０　０００　Ｕ・Ｌ～，全部病例术前　生命体征平稳，无其他内科合并症。　１．２手术方法　的方法有注射垂体加压素和电凝术式、妊娠组织排出前　内套圈套扎术式、妊娠组织排除前荷包缝合术式、子宫　１．２．１首先，在术前再次评判诊断，根据病人术前失血情　况、是宫角妊娠还是输卵管间质部妊娠、血供特点，结合腹　腔镜操作者的经验再次决定手术方式。　２．１　输卵管间质部切开取胎缝合术：先在同侧宫角部下方　子宫动脉上行支处，以２／０可吸收线缝合子宫动脉上行支，　阻断大部分的子宫血供，然后在妊娠部位周围注射垂体后　叶素６　Ｕ，选择妊娠最明显膨出部位先电凝肌层约３～　４　ｃｍ，使组织发白，电钩切开肌层，用吸引器或弯钳取出病　灶内妊娠组织，点状电凝出血处，以２／０可吸收线缝合切开　处的浆肌层，局部注射ＭＴＸ　５０　ｍｇ，术毕。　２．２子宫角楔形切除术：同法先处理子宫动脉的血供及注　射药物，在距病灶根部３～４　ｍｍ处电凝病灶一圈，并电凝　切断同侧输卵管峡部（也可将输卵管远端一起切除），用电　钩切开宫角部已电凝的肌层，对尚未电凝之宫角部肌层继　续电凝后再电钩切开，反复多次楔形切除间质部病灶，对子　宫角部有出血之处，电凝止血。用２／０可吸收线缝合切开　处的浆肌层，局部注射ＭＴＸ５０　ｍｇ，术毕。　２结　果　２．１　６例手术中，１例施行输卵管间质部切开取胎缝合术，　５例施行子宫角楔形切除术。　２．２术中情况：６例均为全身麻醉。术中病情稳定，出血　５０～３００　ｍＬ，手术历时４０—１００　ｍｉｎ，均未中转开腹，未出现　持续性宫外孕及其他并发症。　２．３术后治疗及随访：术后体温３６．５～３８℃，术后２４　ｈ　拔尿管，持续使用抗生素３　ｄ。术后５　ｄ复查Ｂ超盆腔无异　常，血ＨＣＧ降至正常。出院后每周一次门诊随访至正常，　转至正常时间为１０～２０　ｄ。１例实施切开取胎缝合术者术　后通液通畅。　３讨　论　由于血供丰富，周围肌层厚，故问质部妊娠停经时　间长，导致病灶大，手术时出血多，不易止血，所以输卵　管问质部妊娠曾经很难实施腹腔镜手术。但近年来，随　着腹腔镜技术在妇科的飞速发展，输卵管妊娠由创伤较　大的剖腹手术向微创的腹腔镜手术转化，成为异位妊娠　手术治疗的第三次突破…。国内外近来不断有应用腹　腔镜治疗输卵管间质部妊娠的报告。输卵管问质部妊　娠与宫角妊娠的区别在于与同侧圆韧带的关系，在圆韧　角部楔形切除术式　。我们在治疗此类疾病时稍做了　改良，先缝合处理宫角处子宫动脉上行支的血供，随后　局部用垂体加压素，再去除病灶，最后缝合楔形创面。　由于去除病灶前预处理了宫角处的血供，减少了手术中　的出血，不至于造成术中大量出血。鉴于宫角部基底较　宽，单纯用内套圈套扎术式可能造成套圈套扎不紧或滑　脱，导致不必要的出血，且对于荷包缝合，在镜下比处理　子宫动脉上行支要求更多的缝合，由于缝合过多，亦可　造成子宫的出血。输卵管间质部的血供主要来源于子　宫动脉上行支，与卵巢动脉的分支亦有吻合，故我们根　据局部的解剖学特点选用此种方式先预处理血供，活动　性出血大大减少，去除病灶就游刃有余，缝合起来也就　从容自如，由于出血较少，病灶清除彻底，手术后ＨＣＧ　下降更快且月经恢复更早，无近远期并发症。此外，我　们注意到对于保守性手术的患者，最常见的并发症就是　持续性输卵管妊娠，发生率约为３％　，因为妊娠的滋养　细胞可以是管腔内或外为主或二者都有，多数学者认为　异位妊娠术后ＨＣＧ仍升高、不降或下降缓慢是滋养细　胞持续存活的特征，有人曾主张用大量的温林格液冲洗　管腔，将已剥离的妊娠物及血块冲出，同时可防止术后　粘连和宫外孕的再次发生　。我们通过术中仔细清除　病灶，局部注射杀胚药物，术后Ｂ超及血ＨＣＧ的监测获　得了圆满的结局。　经过国内外大量临床观察验证，输卵管的腹腔镜手术　治疗优越性明显，其快捷、微创、并发症少、住院时间短、术　后恢复快。当然，在实施腹腔镜手术的时候，一定要注意病　人的生命体征、病灶情况，根据医师的技术水平和经验，随　时准备好随病情的发展和变化而改变手术方式。只有既反　对盲目大胆，又安全进取，才能保证手术的安全，也达到在　安全的前提下以最小创伤为患者治病的目的。　［参考文献］　［１］林秋华．腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的几个相关问题［Ｊ］．中国实用　妇科与产科杂志，２００３，１９（１１）：６６３—６６４．　［２］张天峰，杜敏，廖莳．输卵管间质部妊娠的腹腔镜处理［Ｊ］．中国微创　外科杂志，２００４，８（４）：３３４—３３６．　［３］关铮．微创妇科学［Ｍ］．北京：人民军医出版社，２００４，４１３—４１６．　［４］Ｊｏｈｎ　Ａ，ＲＯＣＫ．铁林迪妇科手术学［Ｍ］．济南：山东科学技术出版社，　２００３，４８５１．　（２００９—１１～１０收稿；２０１０一Ｏ１—１１修回）