新辅助放化疗后肿瘤部位及手术方式对进展期中低位直肠癌患者预后的影响

实用医药杂志２０１５年７月第３２卷第７期Ｐｒａｃ　Ｊ　Ｍｅｄ＆Ｐｈａｎｎ．Ｖｏｌ　３２，２０１５—０７　Ｎｏ．０７　・５９９・　临床医学　新辅助放化疗后肿瘤部位及手术方式对　进展期中低位直肠癌患者预后的影响　王凯辉，李文强，陈建华　［摘要］　目的探讨进展期中低位直肠癌新辅助放化疗后肿瘤部位及手术方式对患者预后的影响。方法　回顾性分析２００７年４月－－２０１３年４月在笔者所在医院行手术治疗的１２３例进展期中低位直肠癌患者的ｌ临床资　料，所有患者均接受术前的新辅助放化疗，术后继续按术前方案化疗。采用Ｋａｐｌａｎ－Ｍｅｉｅｒ法计算生存率，Ｌｏｇ－ｒａｎｋ　法进行３年无瘤生存（ＤＦＳ）率影响因素的单因素分析，Ｃｏｘ模型进行多因素分析。结果　１２３例患者３年ＤＦＳ率为　８４．５５％（１０４／１２３）：单因素分析结果显示：新辅助放化疗后Ｔ分期降期、术后淋巴结阴性、环周切缘阴性患者的３　年ＤＮＦ率明显高（尸＜Ｏ．０５），性别、年龄、肿瘤距肛缘距离、不同手术方式之间３年ＤＦｓ率差异无统计学意义（ＪＤ＞　０．０５）；肿瘤距肛缘距离２～３　ｃｍ组与４—５　ｃｍ组、６～７　ｃｍ组之间的３年ＤＦＳ率存在升高的趋势，但差异无统计学意　义（尸＞０．０５）。将肿瘤距肛缘距离各亚组按不同手术方式进行对比结果显示：６～７　ｅｍ组保留肛门括约肌手术患者的　３年ＤＦｓ率（９１．８９％）与２—３　ｃｍ组切除肛门括约肌手术患者的３年ＤＦＳ率（８０．９５％）比较差异无统计学意义（×ｚ＝　２．０４３，Ｐ＞Ｏ．０５）；但明显高于４—５　ｃｍ组保留括约肌手术患者的３年ＤＦＳ率（７２．９７％），差异具有统计学意义（Ｘ　：　４．４３７，Ｐ＜Ｏ．０５）；Ｃｏｘ模型多因素分析结果显示：术后淋巴结及病理环周切缘状况是预后的独立影响因素（Ｘ　：　１２．４５９、１５．２８３，Ｐ＜Ｏ．０５）。结论术后淋巴结及环周切缘状况是影响接受新辅助放化疗局部进展期中低位直肠癌患　者预后的主要影响因素，但仍存在肿瘤位置越低，预后情况越差的趋势；对于肿瘤距离肛缘４～５　ｃｍ的患者而言，虽　然能够实施保留肛门括约肌手术，但并不能从生存期中获益，值得进一步探讨。　［关键词］直肠癌；新辅助治疗；肿瘤位置；手术方式；预后　［中图分类号】Ｒ７３５．３　［文献标识码］Ａ　Ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｔｕｍｏｒ　ｓｉｔｅ　ａｎｄ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｍｅｔｈｏｄｓ　ｏｎ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ａｄｖａｎｃｅｄ　ｍｉｄｄｌｅ　ａｎｄ　ｌｏｗ　ｒｅｃｔａｌ　ｃａｎｃｅｒ　ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ　ｎｅｏａｄｊｎｖａｎｔ　ｃｈｅｍｏｒａｄｉａｔｉｏｎ　ＷＡＮＧ　Ｋａｉ－ｈｕｉ　，ＬＩ　Ｗｅｎ－ｑｉａｎｇ，ＣＨＥＮ　Ｊｉａｎ～　ｈｕａ．￣Ｄｅｐｔｏｆ　Ｏｎｃｏｌｏｇｙ　Ｚｈａｎｇｍｕｔｏｕ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｄｏｎｇｇｕａｎ　Ｃｉｔｙ，Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ　５２３６３３，Ｃｈｉｎａ　．［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｔｕｍｏｒ　ｓｉｔｅ　ａｎｄ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｍｅｔｈｏｄｓ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ａｄｖａｎｃｅｄ　ｍｉｄｄｌｅ　ａｎｄ　ｌｏｗ　ｒｅｃｔａｌ　ｃａｎｃｅｒ　ａｆｔｅｒ　ｒｅｃｅｉｖｅｄ　ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ　ｃｈｅｍｏｒａｄｉａｔｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｄａｔａ　ｏｆ　１２３　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ａｄｖａｎｃｅｄ　ｍｉｄｄｌｅ　ａｎｄ　ｌｏｗ　ｒｅｃｔａｌ　ｃａｎｃｅｒ　ａｆｔｅｒ　ｒｅｃｅｉｖｅｄ　ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ　ｃｈｅｍｏｒａｄｉａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｆｒｏｍ　Ａｐｒｉｌ　２００７　ｔｏ　Ａｐｒｉｌ　２０１　３　ｗａｓ　ｔａｋｅｎ．Ｔｈｅ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｒａｔｅ　ｗａｓ　ｃａｌｃｕｌａｔｅｄ　ｕｓｉｎｇ　Ｋａｐｌｎ—Ｍｅｉａｅｒ　ｍｅｔｈｏｄ．ｓｉｎｇｌｅ　ｆａｃｔｏｒ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｉｎｆｌｕｅｎｃｉｎｇ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　３　ｙｅａｒ　ｄｉｓｅａｓｅ－　ｆｒｅｅ　ｓｕｒｖｉｖａｌ（ＤＦＳ）ｒａｔｅ　ｗａｓ　ｄｏｎｅ　ｕｓｉｎｇ　Ｌｏｇ－ｒａｎｋ　ｍｅｔｈｏｄ，ａｓ　ｗｅｌｌ　ａｓ　ｍｕｌｔｉｐｌｅ—ｆａｃｔｏｒ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｕｓｉｎｇ　ｔｈｅ　Ｃｏｘ　ｍｏｄｅ１．　Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅ　３　ｙｅａｒｓ　ＤＦＳ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　１２３　ｃａｓｅｓ　ｗａｓ　８４．５５％（１０４／１２３）；Ｓｉｎｇｌｅ　ｆａｃｔｏｒ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ｓｈｏｗｅｄ：３　ｙｅａｒｓ　ＤＮＦ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　Ｔ　ｄｏｗｎ—ｓｔａｇｉｎｇ　ａｆｔｅｒ　ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ　ｃｈｅｍｏｒａｄｉａｔｉｏｎ，ｌｙｍｐｈ　ｎｏｄｅ　ｓｈｏｗｅｄ　ｎｅｇａｔｉｖｅ　ａｆｔｅｒ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ；ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｃｉｒｃｕｍｆｅｒｅｎｔｉａｌ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｍａｒｇｉｎ　ｎｅｇａｔｉｖｉｔｙ　ｓｈｏｗｅｄ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ　ｈｉｇｈｅｒ　ＤＮＦ（尸＜Ｏ．０５）；　ｔｈｅ　３　ｙｅａｒｓ　ＤＮＦ　ｒａｔｅ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｇｅｎｄｅｒ，ａｇｅ，ｔｕｍｏｒ　ｓｉｔｅ　ａｎｄ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｍｅｔｈｏｄｓ　ｈａｄ　ｎｏ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ（Ｐ＞　０．０５）；ｔｈｅ　３　ｙｅａｒｓ　ＤＮＦ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｔｕｍｏｒｓ　ｆａｒ　ｆｒｏｍ　ａｎａｌ　ｅｄｇｅ　２－３　ｃｍ　ｇｒｏｕｐ，４－５　ｃｍ，６—７　ｃｍ　ｇｒｏｕｐ　ｈａｄ　ａ　ｒｉｓｉｎｇ　ｔｒｅｎｄ，ｂｕｔ　ｔｈｅｒｅ　ｗａｓ　ｎｏ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｔｈｒｅｅ　ｇｒｏｕｐ（Ｐ＞Ｏ．０５）．Ｔｈｅ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ｏｆ　ｃｏｍｐａｒｉｎｇ　ｅａｃｈ　ｓｕｂｇｒｏｕｐ　ｏｆ　ｔｕｍｏｒ　ｓｉｔｅ　ａｃｃｏｒｄｉｎｇ　ｔｏ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｍｅｔｈｏｄｓ　ｓｈｏｗｅｄ　ｔｈａｔ　ｔｈｅ　３　ｙｅａｒｓ　ＤＦＳ　ｒａｔｅ（９１．８９％）ｏｆ　６－７　ｃｍ　ｇｒｏｕｐ＇ｓ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｈｏ　ｒｅｃｅｉｖｅｄ　ｓｐｈｉｎｃｔｅｒ—ｐｒｅｓｅｒｖｅｄ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｔｈｅ　３　ｙｅａｒｓ　ＤＦＳ　ｒａｔｅ（８Ｏ．９５％）ｏｆ　２－３　ｃｍ　ｇｒｏｕｐ　ｓ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｈｏ　ｒｅｃｅｉｖｅｄ　ｓｐｈｉｎｃｔｅｒ—ｅｘｃｉｓｉｏｎ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｈａｄ　ｎｏ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ　ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ（）（２＝２．４３，０Ｐ＞Ｏ．０５）ｗｈｉｃｈ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ　ｈｉｇｈｅｒ　ｔｈａｎ　ｔｈｅ　３　ｙｅａｒｓ　ＤＦＳ　ｒａｔｅ（７２．９７％）ｏｆ　４－５　ｃｍ　ｇｒｏｕｐ　ｓ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｈｏ　ｒｅｃｅｉｖｅｄ　ｓｐｈｉｎｃｔｅｒ—　ｐｒｅｓｅｒｖｅｄ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｈａｄ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ（Ｘ２＝４．４３７，Ｐ＜０．０５）；Ｃｏｘ　ｍｏｄｅｌ　ｍｕｌｔｉ－ｆａｃｔｏｒ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｓｈｏｗｅｄ：ｔｈｅ　ｓｔａｔｕｓ　ｏｆ　ｌｙｍｐｈ　ｎｏｄｅ　ａｎｄ　ｃｉｒｃｕｍｆｅｒｅｎｔｉａｌ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｍａｒｇｉｎ　ｗｅｒｅ　ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ　ｆａｃｔｏｒｓ　ａｆｆｅｃｔｉｎｇ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ（Ｘ　＝　１２．４５９，１５．２８３，Ｐ＜Ｏ．Ｏ５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｔｈｅ　ｓｔａｔｕｓ　ｏｆ　ｌｙｍｐｈ　ｎｏｄｅ　ａｎｄ　ｅｉｒｃｕｍｆｅｒｅｎｔｉａｌ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｍａｒｇｉｎ　ａｒｅ　ｔｈｅ　ｍａｉｎ　ｆａｃｔｏｒｓ　ａｆｆｅｃｔｉｎｇ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ａｄｖａｎｃｅｄ　ｍｉｄｄｌｅ　ａｎｄ　ｌｏｗ　ｒｅｃｔｌａ　ｃａｎｃｅｒ　ｗｈｏ　ｒｅｃｅｉｖｅｄ　ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ　ｃｈｅｍｏｒａｄｉａｔｉｏｎ；ｂｕｔ　ｓｔｉｌｌ　ｓｈｏｗ　ｔｈｅ　ｔｒｅｎｄ：ｔｈｅ　ｌｏｗｅｒ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｔｕｍｏｒ，ｔｈｅ　ｗｏｒｓｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ：ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｔｕｍｏｒ　４－５　ｃｍ　ｆａｒ　ｆｒｏｍ　ｔｈｅ　ａｎａｌ　ｅｄｇｅ，ａｌｔｈｏｕｇｈ　ｔｈｅｙ　ｒｅｃｅｉｖｅｄ　ｓｐｈｉｎｃｔｅｒ－ｐｒｅｓｅｒｖｅｄ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｂｕｔ　ｄｏｅｓ　ｎｏｔ　ｂｅｎｅｆｉｔ　ｒｏｍ　ｌｆｉｆｅｔｉｍｅ　ｙｅｔ，ｗｈｉｃｈ　ｉｓ　ｗｏｒｔｈｙ　ｔｏ　ｂｅ　ｆｕｒｔｈｅｒ　ｄｉｓｃｕｓｓｅｄ．　［Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ］Ｒｅｃｔａｌ　ｃａｎｃｅｒ；Ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ　ｃｈｅｍｏｒａｄｉａｔｉｏｎ；Ｔｕｍｏｒｓ　ｓｉｔｅ；Ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｍｅｔｈｏｄｓ；Ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　［作者单位］５２３６３３广东东莞，东莞市樟木头医院肿瘤科（王凯辉，李　文强）；５２３６０００广东东莞，东莞市人民医院（陈建华）　・６００・　实用医药杂志２０１５年７月第３２卷第７期Ｐｒａｃ　Ｊ　Ｍｅｄ＆Ｐｈａｒｍ．Ｖｏｌ　３２．２０１５—０７　Ｎ０．０７　直肠癌是临床常见消化道恶性肿瘤之一．发病　率呈上升趋势ｎ］。我国以中低位直肠癌为主，约占总　数７Ｏ％一８０％，是治疗效果较差的部位＿２ｊ。近年来，针　对中低位直肠癌推荐治疗前精准分期、个体化选择　手术方案和综合性治疗方式尤其是术前新辅助放　化疗已在临床上获得了广泛共识｜３］。追求Ｒ０切除，　科学客观地选择适宜术式正在成为关注的热点问　题。肿瘤位置是决定手术方式选择的关键因素之　一。但对肿瘤位置和手术方式对进展期中低位直肠　癌患者生存预后影响的相关研究尚比较少见　。该　研究回顾性分析术前接受新辅助放化疗的进展期　中低位直肠癌患者的临床资料，探讨肿瘤距肛缘距　离及手术方式对患者预后的影响，希望能为进展期　中低位直肠癌患者的治疗提供一定的参考。　１资料与方法　１．１　研究对象２００６年４月－－２０１３年４月１２３例　在笔者所在医院行术前新辅助放化疗的进展期中　低位直肠癌手术患者，男７３例，女５０例；年龄４９～　７２岁，平均（５６．３５＋１３．２９）岁。肿瘤下缘距肛缘距离　２．５～７．２　ｃｍ，平均（５．１３＋２．０４）ｃｍ。纳入标准：①病理　证实为直肠腺癌；②年龄ｌ８　７５岁，ＫＰＳ＞７０分；③　肿瘤下缘距肛缘＜１０　ｃｍ；④术前ＡＪＣＣ分期：Ｔ３～Ｔ４　或Ｎ　患者；⑤临床评价可采取根治性手术治疗；⑥　术前接受新辅助放化疗患者；⑦临床及随访资料完　整者。排除标准：①有其他原发恶性肿瘤病史者；②　有盆腔放疗史者；③有严重的并发症者；④术前无　法进行ＴＮ分期者；⑤术前有远处转移者。　１．２方法　１．２．１　肿瘤分期判定方法　新辅助放化疗前肿瘤　分期主要依据直肠腔内超声检查结果进行判定．标　记为ｕＴＮＭ。术后病理分期主要依据组织病理切片　检查结果进行判定，标记为ｙｐＴＮＭ：病理切片包括：　原发病灶、淋巴结、环周切缘（ＣＲＭ）。以ＣＲＭ距离　肿瘤≤１　ｍｍ判定为ＣＲＭ阳性；以手术切除组织标　本中无肿瘤残余判定为病理完全缓解（ｐＣＲ）。　１．２．２肿瘤下缘距肛缘距离判定方法　根据直肠　指检和（或）纤维结肠镜进行检查结果进行判定，分　为２～３　ｃｍ、４～５　ｃｍ、６～７　ｃｍ及≥８　ｃｍ四个组。　１．２．３治疗方案　术前新辅助放疗方案：采用三维　适形放疗技术，总剂量４６　Ｇｖ分为２３次完成者１０２　例，３０　Ｇｖ分为１０次完成者５例，５０　Ｇｖ分为２５次　完成者４例。新辅助化疗方案：采用同步放化疗，化　疗方案采用Ｆ０ＬＦＯＸ　２—３个周期（氟尿嘧啶十四氢　叶酸钙＋奥沙利铂）者６３例；ＸＥＬＯＸ　２个周期（希罗　达＋奥沙利铂）者６０例：术前新辅助放化疗后４～８　周实施手术治疗；术后继续采用术前化疗方案化疗　４～６个周期。　手术方式：所有手术均由同一组医师完成．按　照ＴＭＥ手术原则实施根治性手术。直肠及其系膜　要求游离至接近盆底直肠裂孔处．区域淋巴结要求　清扫至第３站。根据是否保留肛门括约肌将前切除　术（ＡＲ）、结肠肛管吻合术（Ｐａｒｋｓ术）、经腹直肠癌切　除、近端造口、远端封闭手术（Ｈａｒｔｍａｎｎ术）、经前会　阴超低位直肠前切除术（ＡＰＰＥＡＲ术）归为肛门括　约肌保留组，将经腹会阴联合切除术（ＡＰＲ）和内括　约肌切除术（ＩＳＲ）归为肛门括约肌切除组。　１．２．４术后随访　手术后２年内每３个月复查１　次，包括：胸片、腹部超声及癌胚抗原（ＣＥＡ）、糖蛋　白抗原１９—９（ＣＡ１９—９）等肿瘤标志物：每半年增强　ＣＴ扫描１次胸腔腹腔盆腔：每年结肠镜复查１次：　手术２年后，每半年复查１次ＣＴ。术后随访截止时　间为２０１４年４月，随访时间ｌ２～８３个月，平均随访　３９．３个月。观察３年无瘤生存（ＤＦＳ）情况，观察终点　为局部复发或远处转移。　１．２．５　统计学方法　采用ＳＰＳＳ１５．０版统计学软件　进行处理，计数资料以百分率表示，计量资料以均　数加减标准差表示；采用Ｋａｐｌａｎ—Ｍｅｉｅｒ法计算生存　率，Ｌｏｇ－ｒａｎｋ法进行３年ＤＦＳ率影响因素的单因素　分析，Ｃｏｘ回归模型进行多因素分析．以Ｐ＜０．０５表　示差异具有统计学意义。　２　结　果　２．１　预后影响因素的单因素分析　１２３例患者３　年ＤＦＳ率为８４．５５％（１０４／１２３）；单因素分析结果　显示：新辅助放化疗后Ｔ分期降期、术后淋巴结阴　性、环周切缘阴性患者的３年ＤＮＦ率明显升高（Ｐ＜　Ｏ．０５），性别、年龄、肿瘤距肛缘距离、不同手术方式　之间３年ＤＦＳ率比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；　肿瘤距肛缘距离２～３　ｅｍ组与４—５　ｃｍ组、６～７　ｃｍ组　之间的３年ＤＦＳ率存在升高的趋势，但差异无统计　学意义（Ｐ＞０．０５），见表１。将肿瘤距肛缘距离各亚组　按不同手术方式进行对比结果显示：６～７　ｃｍ组保留　括约肌手术患者的３年ＤＦＳ率（９１．８９％）与２—３　ｃｍ　组切除括约肌手术患者的３年ＤＦＳ率（８Ｏ．９５％）比　较差异无统计学意义（ｘ　＝２．０４３，Ｐ＞０．０５），但明显高　于４～５　ｃｍ组保留括约肌手术患者的３年ＤＦＳ率　（７２．９７％），差异具有统计学意义（ｘ　＝４．４３７，Ｐ＜　０．０５），见表２。　２．２预后影响因素的多因素分析Ｃｏｘ回归模型　多因素分析结果显示：术后淋巴结及病理环周切缘　状况是预后的独立影响因素（Ｘ　＝１２．４５９、１５．２８３，Ｐ＜　医药杂志２０１５年７月第３２卷第７期Ｐｒａｃ　ＪＭｅｄ＆Ｐｈａｒｍ．Ｖｏｌ　３２，２０１５－０７　Ｎｏ．０７　・６０１・　０．０５），见表３。　表１进展期中低位直肠癌预后影响因素的单因素分析　表２肿瘤距肛缘距离各亚组　不同手术方式治疗３年ＤＦＳ率比较　注：例数不足２０的未进行统计分析　表３进展期中低位直肠癌预后　影响因素的Ｃｏｘ回归模型多因素分析　３　结　论　１００余年来，直肠癌的外科治疗经历了从姑息　治疗到Ｒ０切除．直至ＲＯ切除与提高生活质量并重　的个体化阶段［ｓ－。现阶段遵循ＴＭＥ原则是保证中低　位直肠癌原发肿瘤器官Ｒ０切除的基础，而术前严　谨的影像学检查获得精准的分期诊断尤为重要［６］。　针对进展期低位直肠癌局部复发率相对较高的特　点，研究探讨合理的治疗方案，以降低局部复发率　不容忽视，不可回避，更充满挑战。自２００７年起，　ＮＣＣＮ直肠癌临床实践指南明确推荐，Ｔ３～Ｔ４期中　低位直肠癌患者术前联合实施新辅助放化疗，以降　低肿瘤分期，提高ＣＲＭ阴性率和Ｒ０切除率，最终　降低局部复发率　］。新辅助放化疗的实施为保肛手　术的实施提供了机会，使保肛手术成为了中低位直　肠癌的主流术式Ｅ８　３。Ｐｅｒｅｚ等　学者调查发现仅有　２０％左右的直肠癌患者接受了ＡＰＲ手术，主要是低　位直肠癌患者。甚至有部分回顾性研究报道中低位　直肠癌患者ＡＰＲ手术的５年生存率低于前切除手　术（ＡＲ），分析原因与ＡＰＲ手术标本在直肠系膜末　端与肛管交界处存在缺乏直肠旁组织被覆的薄弱　区和狭窄区有关，这一解剖特点是导致ＡＰＲ手术　ＣＲＭ阳性率和术中肿瘤或肠管破裂发生率更高的　根本原因＿ｌ０］。因此，柱状ＡＲＰ及肛提肌外腹会阴联　合切除术（ＥＬＡＰＥ）等“扩大ＡＰＲ”术式研究获得越　来越多的关注，同时也掀起了对中低位直肠癌切除　范围的争议＿】”。面对这些争议，应认识到这些回顾　性研究的缺陷，即接受ＡＰＲ手术的患者以低位（肿　瘤距肛缘＜６　ｃｍ）直肠癌为主，而接受ＡＲ手术的患　者的病灶往往位于中低位（肿瘤距肛缘＜１０　ｃｍ）；其　中位于中位（６～１０　ｃｍ）的直肠肿瘤由于有直肠系膜　包绕．因此，ＣＲＭ阳性率要明显低于低位直肠。将　ＡＲＰ与ＡＲ手术笼统的进行比较有失公允。　肿瘤位置是决定手术方式的关键因素。笔者回　顾以往文献，很少有研究对肿瘤的位置进行过仔细　分层分析。新辅助放化疗能够降低肿瘤分期，提高　ＣＲＭ阴性率和Ｒ０切除率．但以往ＡＰＲ手术与ＡＲ　手术疗效比较的研究未将新辅助放化疗患者纳入　其中。经过新辅助放化疗的进展期中低位直肠癌患　者ＡＰＲ手术与ＡＲ手术疗效是否还存在差距．尚未　见相关报道＿ｌ引。因此，该研究对术前接受新辅助放　化疗的进展期中低位直肠癌患者的肿瘤位置和手　术方式进行分层研究。从理论上讲对有直肠系膜包　绕的中位直肠癌实施ＡＲ手术，其疗效应优于低位　直肠癌的ＡＰＲ手术。该研究结果也显示肿瘤距肛　缘距离６～７　ｃｍ组患者保留肛门括约肌手术的３年　ＤＦＳ率（９１．８９％）虽然高于２～３　ｃｍ组患者切除肛门　括约肌手术的３年ＤＳＦ率（８０．９５％），但差异并无统　计学意义（Ｐ＞０．０５），分析原因可能与新辅助放化疗　・６０２・　实用医药杂志２０１５年７月第３２卷第７期Ｐｒａｃ　Ｊ　Ｍｅｄ＆Ｐｈａｒｍ．Ｖ０１　３２．２０１５—０７　Ｎｏ．０７　降低了肿瘤Ｔ分期有关。生存分析结果显示：是否　保留肛门括约肌对患者的预后无显著影响，对于肿　瘤距肛缘４—５　ｃｍ的患者而言，保留肛门括约肌手　低位进展期直肠癌的前瞻性多中心研究［Ｊ］．华外科杂志，２０１４，　１（３）：ｌ１—１５．　［４］叶卫华，王贵英，韩若凌，等．经直肠超声在评价直肠癌术前新　术虽然保留肛门，但却并不能使患者从生存期中获　益。ＣＯＸ回归模型多因素分析结果显示：术后淋巴　结状况与ＣＲＭ状况仍然是进展期中低位直肠癌患　者生存预后的主要影响因素．提醒临床医师术前新　辅助放化疗疗效中的价值［Ｊ］．中国超声医学杂志，２０１３，２９（４）：　３５１－３５４．　［５］帖晓静，田永巍，高岭，等．卡培他滨联合放疗治疗局部进展　期直肠癌的疗效观察［Ｊ］．中国全科医学，２０１３，１６（１１）：１３０１一　ｌ３０３．　辅助放化疗降低了肿瘤分期．提高了Ｔ０和Ｔｌ患者　的比例，可能弱化了ＥＬＡＰＥ手术对低位直肠癌的　治疗对用，但对于Ｔ３～Ｔ４期的低位直肠癌患者还是　应该遵循肛提肌外切除的原则．以保证Ｒ０切除率　和ＣＲＭ阴性率。　［６］郜永顺，钱国武，张云飞，等．局部进展期直肠癌术前全身静脉　联合区域动脉灌注化疗栓塞的疗效评价［Ｊ］．世界华人消化杂　志，２０１３，４（５）：３６７—３７２．　［７］王仲照，周志祥，毕建军，等．新辅助同步放化疗联合全系膜切　除对局部进展期中低位直肠癌的治疗价值［Ｊ］．肿瘤防治研究，　２０１２，３９（８）：９１０—９１３．　综上所述，术前新辅助放化疗是进展期肿瘤获　得Ｒ０切除及ＣＲＭ阴性的有力保障。尽管技术发展　和理念更新明显提高了中低位直肠癌保肛手术的　比例，但是，对于低位（肿瘤距肛缘＜６　ｃｍ）直肠癌，　尤其是侵犯肛门括约肌的超低位直肠癌。ＡＰＲ手术　仍然毋庸置疑成为首选术式。而对于中位（肿瘤距　肛缘＞６　ｃｍ）直肠癌以及部分低位直肠癌（未侵及肛　门括约肌者），前切除术（ＡＲ）理应优先考虑。　［８］Ｌｉｍ　ＳＨ，Ｃｈｕａ　Ｗ，Ｃｈｅｎｇ　Ｃ，ｅｔ　ａ１．Ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ　ｃｈｅｍｏ—　ｒａｄｉａｔｉｏｎ　ｏｎ　ｔｕｍｏｒ－ｉｎｆｉｌｔｒａｔｉｎ【ｇ／ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｌｙｍｐｈｏｃｙｔｅｓ　ｉｎ　ｌｏｃａｌｌｙ　ａｄｖａｎｃｅｄ　ｒｅｃｔａｌ　ｃａｎｃｅｒｓ［Ｊ］．Ｊ　Ａｎｔｉｃａｎｃｅｒ　Ｒｅｓ，２０１４，３４（１１）：　６５０５－１３．　［９］Ｐｅｒｅｚ　Ｋ，Ｓａｆｒｎ　Ｈ，Ｓｉａｋｏｖ　Ｗ，ｅｔ　ａ１．Ｃｏｍｐｌｅｔｅ　ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ　ｔｒｅａ—　ｔｍｅｎｔ　ｆｏｒ　ｒｅｃｔａｌ　ｃａｎｃｅｒ：　Ｉ１ｈｅ　Ｂｒｏｗｎ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　Ｏｎｃｏｌｏｇｙ　Ｇｒｏｕｐ　ＣＯＮＴＲＥ　Ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｏｎｃｏｌ，２０１４，ｌ１（４）：７６３—７６５．　［１０］Ｇａｒｃｆａ—Ａｌｂ６ｎｉｚ　Ｘ，Ｇａｌｌｅｇｏ　Ｒ，Ｈｏｆｈｅｉｎｚ　ＲＤ，ｅｔ　ａ１．Ａｄｊｕｖａｎｔ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｓｐａｒｉｎｇ　ｉｎ　ｒｅｃｔａｌ　ｃａｎｃｅｒ　ａｃｈｉｅｖｉｎｇ　ｃｏｍｐｌｅｔｅ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ　ａｆｔｅｒ　ｃｈｅｍｏｒａｄｉａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｗｏｒｌｄ　Ｊ　Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２０１４，２０（４２）：　１５８２０—１５８２９．　【参考文献】　［１］李明，高鸿，李高峰，等．术前同期放化疗治疗局部进展期　中低位直肠癌疗效分析［Ｊ］．中华放射肿瘤学杂志，２０１４，２３　（４）：２８６—２９０．　［１１］肖　毅，吴斌，邱辉忠，等．肿瘤距肛缘距离和手术方式对进　展期低位直肠癌新辅助治疗生存预后的影响［Ｊ］．中华医学杂　志，２０１４，２２（４）：１７０５—１７０９．　［２］丛进春，陈春生，马明星，等．新辅助治疗对局部进展期直肠癌　［１２］边志民，王成锋，田艳涛，等．新辅助治疗对进展期直肠癌手术　及术后的影响［Ｊ］．中国肿瘤Ｉ临床，２０１２，２９（１０）：６９８—７０１．　［２０１５—０ｌ一１７收稿，２０１５—０２—１６修回］　［本文编辑：董冰媛］　患者的生活质量的影响［Ｊ］．中国普通外科杂志，２０１４，２３（４）：　４５ｌ一４５７．　『３］王振军，钱群，戴勇，等．肛提肌外腹会阴联合切除术治疗　（上接第５９８页）　［６］Ｆａｌｓａｐｅｒｌａ　Ｍ，Ｃｉｎｄｏｌｏ　Ｌ，Ｓａｉｔａ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｒｏｓｔａｔｅ：ｔｅｃｈｎｉｃａｌ　ｐｒｏｇｒｅｓｓ　ｂｙ　ｂｉｐｏｌａｒ　Ｇｙｍｓ　ｐｌａｓｍａｋｉｎｅｔｉｃ　【参考文献】　［１］Ｐａｎｔａｎｏｗｉｔｚ　Ｌ，Ｏｔｉｓ　ＣＮ．Ｃｙｓｔｉｔｉｓ　ｇｌａｎｄｕｌａｒｉｓ［Ｊ］．Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ　Ｃｙ－　ｔｏｐａｔｈｏｌｏｇｙ，２００８，３６（３）：１８１—１８２．　ｔｉｓｓｕｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｓｙｓｔｅｍ［Ｊ］．Ｍｉｎｅｒｖａ　Ｕｒｏｌ　Ｎｅｆｒｏｌ，２００７，５９（２）：　１２５－１２９．　［２］Ｇｏｍｅｚ　ｄｏｓ　Ｓａｎｔｏｓ　ＶＧ，Ｂｕｒｇｏｓ　Ｒｅｖｉｌｌａ　ＦＪ，Ｇａｒｃｉａ　Ｇｏｎｚａｌｅｚ　Ｒ．　［７］Ｌａｎｃｌｉｎ　Ｆ，Ａｎｉｂｊａｒ，Ｖｉｌｌｅｔｔｅ　Ｊ，ｅｔ　ａ１．Ｔｅｌｏｍｅｒａｓｅ　ａｃｔｉｖｉｔｙ　ａｓ　ａ　ｐｏｔｅｎｔｉｌａ　ｍａｒｋｅｒ　ｉｎ　ｐｒｅｎｅｏｐｌａｓｔｉｃ　ｂｌａｄｄｅｒ　ｌｅｓｉｏｎｓ［Ｊ］．ＢＪＵ　Ｉｎｔ，　２０００，８５（４）：５２６—５３１．　Ｇｌａｎｄｕｌａｒ　ｃｙｓｔｉｔｉｓ．Ｅｎｄｏｖｅｓｉｃａｌ　ｓｔｅｒｏｉｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ［Ｊ］．Ａｒｃｈ　Ｅｓｐ　Ｕｒｏｌ，２０００，５３（５）：４６１－４６４．　［３］石涛，杨为民，郭永连，等．腺性膀胱炎３９例诊疗体会［Ｊ］．　［８］Ｎａｇａｓｈｉｍａ　Ｍ，Ａｒａｋｉ　Ａ，Ｙａｎａｇｌｓａｗａ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｐｒｏｐｈｙ—　ｌａｃｔｉｃ　ｉｎｔｒａｖｅｓｉｃａｌ　ｉｎｓｔｉｌｌａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｉｒａｒｕｂｉｃｉｎ　ｔｏ　ｐｒｅｖｅｎｔ　ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ　临床外科杂志，２００５，１３（８）：５０８—５０９．　［４］Ｐａｎｔｕｃｋ　ＡＪ，Ｂａｎｃｉｌａ　Ｅ，Ｄａｓ　ＫＭ，ｅｔ　ａ１．Ａｄ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｂｌａｄｄｅｒ　ｔｕｍｏｒｓ　ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ　ｎｅｐｈｒｏｕｒｅｔｅｒｅｃｔｏｍｙ　ｆｏｒ　ｕｐｐｅｒ　ｕｒｉｎａｒｙ　ｕｒａｃｈｕｓ　ａｎｄ　ｂｌａｄｄｅｒ　ｅｘｐｒｅｓｓｅｓ　ａ　ｕｎｉｑｕｅ　ｃｏｌｏｎｉｃ　ｅｐｉｔｈｅｌｉａｌ　ｅｐｉ—　ｔｒａｃｔ　ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｈｉｎｙｏｋｉｋａ　Ｋｉｙｏ，２０１３，５９（４）：２１３－２１６．　［９］Ｍａｓｕｄａ　Ｈ，Ｈｉｒｏｓｅ　Ｊ，Ｏｈｔａｗａｒａ　Ｙ，ｅｔ　ａ１．Ｔｉｓｓｕｅ　ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　（２＂Ｒ）－４－Ｏ－Ｔｅｒａｈｙｄｒｏｐｔｒａｎｙｌ—ａｄｒｉａｍｙｃｉｎ　ｉｎ　ｒｅｎａｌ　ｃｅｌｌ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ　ｔｏｐｅ：ａｎ　ｉｍｍｕｎｏｈｉｓｔｏｃｈｅｍｉｃａｌ　ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｊ　Ｕｒｏｌ，１９９７，１５８（５）：　１７２２－７２７．　［５］Ｒｏｓｉｎ　ＭＰ，Ｓａａｄｅｌ　Ｄｉｎ　Ｚａｋｉ　Ｓ，Ｗａｒｄ　ＡＪ，ｅｔ　ａ１．Ｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ　ｒｅａｃｔｉｏｎｓ　ａｎｄ　ｅｌｅｖａｔｅｄ　ｃｅｌｌ　ｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ａｎｄ　ｕｒｉｎａｒｙ　ｂｌａｄｄｅｒ　ｔｕｍｏｒ［Ｊ］．Ｇａｎ　Ｔｏ　Ｋａｇａｋｕ　Ｒｙｏｈｏ，１９８４，１４　（１０）：２９１２－２９１６．　ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ　ｏｆ　ｂｌａｄｄｅｒ　ｃａｎｃｅｒ　ｉｎ　ｓｃｈｉｓｔｏｓｏｍｉａｓｉｓ　ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．　Ｍｕｔａｔ　Ｒｅｓ，１９９４，３０５（２）：２８３—８９２．　［２０１５—０１—１２收稿，２０１５—０２—１１修回］　［本文编辑：董冰媛］