_______省（区、市）短缺药品信息上报表
省级联动机制牵头单位（盖章）：
填报人：________联系方式：__________填报时间：________
1.品种名2.剂型和规格
临床必需性
3.短缺属性
替代性
1.临床必需□2.非临床必需□1.可替代□2.不可完全替代□3.不可替代□
4.该药品供应本省份的生产企业（附名单）1.地域偏远，企业不愿配送□2.交易价格低，企业不愿生产□3.临床用量小，企业不愿供应□4.流标或废标，无企业供货□
报告短缺原因
5.短缺原因
5.企业生产线改造，企业产能不足□6.限价交易，企业不愿供应□7.原料短缺，产能不足□8.原料垄断，产能不足□
9.其他_________（请注明具体原因）
省级核查原因
涉及地市数（个）
涉及三级公立医院数（家）
6.短缺波及涉及二级公立医院数（家）范围涉及政府办基层医疗卫生机构数（家）
社会办医疗卫生机构数（家）1.直接挂网□2.自主备案□
7.已采取的应对措施
3.供需对接□4.药品储备□
5.其他_________（请注明具体措施）
8.应对结果
1.企业1______________________
1.1是□（请列举采购量排名前3的品种）9.该药品的供应企业在本省份是否供应其他品种1.2否□
2.企业2______________________
2.1是□（请列举采购量排名前3的品种）2.2否□
......
10.是否掌握该药品实际在产的其他企业
1.是□（附名单）2.否□
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