东莞市社会保障局一次性养老保险待遇申报表

单位名称： 姓 名申领死亡待遇填写离退休人员死亡填写单位保险编号：

性 别是否火葬是否孤寡老人身份证号码 死亡日期有无供养直系亲属是否领取失业金期间死亡在职人员死亡填写申报类别死亡原因1.因病( ) 2.非因工( ) 3.因工( )1.参保未满年限（ ）；2.出境定居（ ）；3.在职死亡（ ）；4.离退休人员死亡（ ）申 请 理 由 签名：年 月 日好单 位 意 见 （盖章）年 月 日好说明：

1．申领以上待遇的，需提供参保人的身份证原件和复印件一张，若申领1、2、3项待遇的，还需提供参保人的开户活期银行存折或银行储蓄卡原件及复印件（不受理信用卡）。

2．出境定居的，还需提供出境定居的有关证明材料原件和复印件、注销户口簿原件和复印件一份。3．在职死亡的，还需提供殡仪馆的专用发票原件、死亡证明原件和复印件一份；由法定继承人办理的，需提供本人身份证原件、复印件一张和所属地公证机关出具的法定授权书。

4．离退休人员死亡的，还需提供殡仪馆的专用发票原件；申领救济费的需出示供养直系亲属户口所在地居（村）委会或单位的证明及户口簿原件和复印件一份，亲属申领待遇 的，同时提供本人身份证原件和复印件一份。

5．死亡原因和申报类别分别在对应（ ）内打“√”；本表一式两份，社会保障部门、单位各存一份。

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