医疗质量-安全-目标-责任书

＊*市第二人民医院

2013年度医疗质量、医疗安全目标责任书

进一步贯彻落实“加强医疗安全，提高医疗质量\"和“院科两级负责制”的医疗安全工作制度,明确医院科室主任及员工对医疗安全工作应负的职责和目标，有效强化质量意识,防范杜绝医疗纠纷、差错、事故的发生，保障医疗安全，根据医院的部署，结合我院实际情况,特签定医疗安全工作目标责任书：

一、医疗质量、安全目标

（1)“三基三严”考核合格率100％;

（2)入出院诊断符合率≥95％;

（3）门、急诊病历书写合格率≥98％;

(4）处方书写合格率≥98％；

(5）住院病历甲级率≥90％;

(6)医疗器械消毒灭菌合格率100%；

（7）医疗事故发生率0,重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%；

（8）医疗废物集中处置合格率100％；

（9)门诊登记及门诊病历书写率100％

（10）药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％。

(11）清洁手术切口甲级愈合率≥97％,清洁手术切口感染率≤1.5％，医院感染现患率≤8％。

二、医疗质量、安全责任

1、科主任、护士长为科室医疗质量管理第一责任人,科室医疗质量管理组织体系完善，各项规章制度齐全，有全面医疗质量、医疗安全管理及持续改进的实施方案和落实措施，建立医疗服务质量可追溯制度，实行质量责任追究制。

2、科室医务人员要注重医德修养,认真履行岗位职责,坚守工作岗位,在岗时间不干私活,不从事医疗活动以外的任何事情.凡因违反而致事故、差错、纠纷发生者,当事人承担全部责任.

3、医疗质量和医疗安全核心制度健全,落实到位,有核心制度落实保证措施，有质量持续改进措施及记录。医疗质量关键流程（主要指危重病人管理、有创诊疗操作等）管理制度落实好。严格执行诊疗规范和临床操作规范，无违规操作现象.

4、科室制定医务人员“三基三严\"培训计划、考核计划及实施方案，相关档案完备、真实，记录规范、详细.参加院三基理论和基本技能操作考核合格率100％。定期开展科室全员医疗服务质量和安全教育培训，原始资料齐全,培训率达到100％。

5、严格执行《医疗机构病历管理规定》、《浙江省医疗护理文书书写基本规范(试行）》等有关规定，医疗护理文书书写及时、准确、规范。科主任要严格把关，对病历质量实行全程监控、评价和反馈，有病历质量持续改进措施及记录。甲级病案率≥90％，有科室病历保管制度和责任追究制度，无丢失、损坏病历现象发生,不允许有重要缺陷的病历归档.

6、严格执行医患沟通制度,患者知情同意书签署率及合格率达到100％；落实医疗纠纷三级预警机制,积极防范并妥善处理医疗纠纷；医疗过失行为及医疗缺陷报告、分析、整改制度执行有力；有医疗纠纷投诉和处理登记本，内容真实、完整、规范。

7、施行医疗技术审批、准入制度,做好新技术、新业务准入与管理，档案完备率及制度执行率达到100％。严格执行《医疗技术操作规程》，科室或个人不得随意简化或更改。对危重病员或在重要器官更改治疗方案或进行复杂创伤性的诊疗技术操作前，应对患者或家属说明必要性、复杂性和危险性,同意诊疗签字为凭。对违反操作规程而又未向病员或家属讲时上述情况引发的事故、差错、纠纷,应追究当事人的全部责任。

8、临床用药合理、规范，科室有临床用药控制的管理制度和落实措施;抗菌药物应用符合指导原则，用药记录能在病程记录中体现。门诊工作安排合理，人员配备充足，准时出诊，服务规范，无投诉。严格执行传染病上报制度，传染病漏报率为零。

9、科室成立感染管理监控小组，成员职责明确,能切实有效开展工作;严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度和手卫生规范及其它医院感染相关法律法规技术规范；落实医院感染监测、诊断、报告制度;医疗废物管理处置规范；杜绝重大医院感染责任事故的发生.

10、护理人员严格执行护理规章制度和操作规程,为病人提供优质、规范、温馨、安全的护理服务；基础护理和专科护理落实到位，及时准确执行医嘱,认真落实护理安全目标。

11、对危重病人的抢救必须及时，救治措施得力，其交接班须床前口头交接.危、急、重病人的会诊、疑难与死亡病案讨论，必须在院方规定的时间内完成并出具书面记录。对危重病人的病情变化或可能出现的并发症要做到心中有数，要及时向病人家属说明和记录，病人家属在病程记录中签字。科主任应定期检查，组织实施。否则,因此而致事故、差错、纠纷的发生，除追究当事人的直接责任外，还要追究科室负责人的领导责任.

12、对一些特种检查（包括CT）、特殊治疗(包括应用贵重自费药品等）、一次性耗材等医疗费用花费较高时,应及时向病人家属解释清楚，取得家属配合，减少医疗纠纷的发生。

13、科室必须加强对进修实习人员的管理，进修实习生书写的各种医疗文件，带教老师必须认真审查修改签名认可或作补充记录,其参加手术或进行各项诊疗操作，必须经带教老师同意并进行现场指导;带教老师不得随意让进修实习人员代替值班，若有违反引发差错、事故、纠纷，带教老师或值班医生作为直接责任人首先予以追究。

14、科室工作人员要互相支持，团结协助，相互拆台引起医疗纠纷者视情节和后果，给予检查、停职、行政处分等处理。

15、认真落实值班制度.值班人员应坚守工作岗位，随叫随到,积极参加或协调对病员的抢救、治疗，对重大灾害、意外事件批量伤员和突发事件,必须及时逐级上报,否则引起事故、纠纷应追究当班人员的责任。

16、医、护、技人员要认真执行各种查对制度，医嘱、处方、药品、手术、输血、收集标本以及签发的各类报告等均按要求认真查对,以达到准确无误,确保病人安全。护理人员要作好三查七对，严格执行医嘱，经常巡视病房，认真观察病情，书写护理记录。及时、准确地向医师反映病员的病情变化,对病员认真负责，否则引起事故、差错、纠纷，当事人应负全部责任。

17、纠纷一经发生严格执行医疗纠纷预警方案，当事科室要妥善保留一份原始资料，如针管、残存液体、血液制品等,病历妥善保管任何人不得涂改、调换、销毁、丢失。当事医务人员、首席医生、科主任、护士长积极参与医疗纠纷化解，严禁推诿.

18、科室定期检查各种医疗抢救设备、仪器、器械，确保设施完好无损，以便应急抢救使用,同时做好维护登记记录；抢救物资、药品准备充分,能有效应对突发事件的发生.

三、考核与奖惩

1、考核将由医院统一组织相关科室和部门分头考核，采用平日抽查和年终全面考核结果得分为评价依据。

2、凡考核不足90分或科室出现医疗事故或出现医疗纠纷造成不良后果的实行一票否决，视为年度考核不合格，科室主任不能参加评优，并对主要负责人进行诫勉。

上述责任目标，各科室要认真讨论执行,科主任与院长签字以示负责.责任书一式两份,院科各执一份，自签字之日起生效.有效期为一年。

院方:(盖章） 科室：

签字（代表签字）： 负责人签字:

年 月 日 年 月 日