医院病历中委托书

委托人（患者）姓名 性别 年龄 身份证号码： 受委托人姓名 性别 年龄 与委托人关系： 身份证号码： 委托人声明与授权： 1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检 查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等），应当由患者本人签署同意书。 2、委托人现根据自身情况，自愿决定在 医院住院期间授权委托

作为委托代理人，委托权限如下： （1）听取经治医师有关委托人的病情、医疗措施和医疗风险等情况的告知与说明： （2）选择和决定签署有关医疗活动的同意书。 委托人（患者）签名： 年 月 日 受委托人签名： 年 月 日 注：本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历。