区（县） 办事处（乡镇） 居委会（社区）申请人身份证号工资单位是否为最低生活保障家庭与申请人关系家庭成员性别年龄户口所在地派出所联系方式照片□孤寡 □年老□大病 □残疾年收入（元）户口所在地派出所年收入（元）□是□否姓名最低生活保障证号年龄身份证号是否孤老病残工作单位家庭总人口家庭住房情况居住方式住房类型房屋面积家庭年收入（元）□自有住房 □公有住房 □楼房 □平房 □其他建筑面积㎡家庭人均年收入（元）□租赁 □借住无住房□其他人均住宅面积产权人㎡房屋坐落或（无住房的暂住址）申请住房保障方式□实物配租 □租赁补贴 □购买经济适用住房 □其他申请人所在居委会（社区）或单位初审意见：负责人：（单位公章）年 月 日申请人签字：
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