DOI: 10.3969/j.issn.1007-1989.2018.05.001文章编号： 1007-1989（2018）05-0001-06
论 著
窄带成像国际结直肠内镜分型在
结直肠病变诊治中的价值*
杨雪，刘培曦，肖迅，王璞，李娟
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（四川省医学科学院·四川省人民医院 1.消化内科；2.病理科，四川 成都 610072）
摘要：目的 评价非放大内镜下窄带成像（NBI）国际结直肠内镜分型（NICE）实时预判结直肠病变性质并指导治疗的价值。方法 对结直肠隆起或扁平隆起性的黏膜病变采用NICE分型进行实时预判分类和处置建议，依据活检、内镜或外科手术后的病理结果评价NICE分型的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值。进行观察一致性检验。结果 共计241例患者307处病变被纳入分析。其中非肿瘤性病变12.07%、腺瘤性病变82.07%、癌5.86%，病变直径0.1～6.0 cm。NICE分型预判肿瘤性及非肿瘤性病变的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值分别为97.04%、89.19%、96.09%、98.50%和80.49%。一致性检验，判断肿瘤性病变和非肿瘤性病变的Kappa值为0.795，判断黏膜下深层病变和黏膜下浅层以上病变的Kappa值为0.875，总的Kappa值为0.814。结论 NICE分型能较准确地实时预判结直肠病变的性质并指导治疗，有利于推广仅将肿瘤性病变纳入内镜下切除或外科手术的适度治疗模式。
关键词： NICE分型；窄带成像；结直肠病变
中图分类号： R574.6；R735.34 文献标识码： A
NICE classification in diagnosis and treatment of
colorectal lesions*
Xue Yang, Pei-xi Liu, Xun Xiao, Pu Wang, Juan Li
(1.Department of Gastroenterology; 2.Department of Pathology, Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital, Chengdu, Sichuan 610072, China)1
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Abstract: Objective To evaluate the efficacy of NICE classification in non-magnifying narrow band imaging for real-time histologic prediction and therapeutic guidance of colorectal lesions. Methods According to NICE classification, histologic prediction and therapeutic guidance were given for raised or flat raised colorectal mucosal lesions. According to pathology following biopsy, endoscopy or surgery, the sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive value and negative predictive value of NICE classification were valued. The observation consistency test was also carried out. Results 241 patients with 307 lesions were studied. The non-neoplastic lesions were 12.07%, adenomatous lesions were 82.07%, carcinomas were 5.86%. The lesions ranged from 0.1 cm to 6.0 cm in diameter. The sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive value and negative predictive value of NICE classification in differentiating non-neoplastic and neoplastic lesions were 97.04%, 89.19%, 96.09%, 98.50%, 80.49%. The Kappa of non-neoplastic and neoplastic lesions was 0.795. The Kappa of submucosal deep infiltrating lesions and lesions above superficial submucosa was 0.875. The total Kappa was 0.814. Conclusion NICE classification can accurately predict the histology of colorectal lesions and guide treatments. It is help to the moderate treatment mode in which merely neoplastic lesions are included in endoscopic resections or surgical procedures.
Keywords: NICE classification; narrow-band imaging; colorectal lesions
收稿日期：2017-11-28*基金项目：四川省卫生和计划生育委员会科研课题（No：16PJ420）
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中国内镜杂志 第24卷
随着生活方式的改变，近二十年来我国结直肠癌发病率呈持续上升的趋势，已经成为第二常见的消化道肿瘤，居恶性肿瘤死亡率的第五位。采用简易可靠的内镜筛查技术预判结直肠病变的性质及层次，将癌前病变和不同层次癌性病变纳入相应合适的治疗是降低结直肠癌发病率、死亡率的有效且适度的医疗模式。本研究旨在评价非放大内镜下采用窄带成像（narrow-band imaging，NBI）国际结直肠内镜分型（narrow-band imaging international colorectal endoscopi classification，NICE）诊治结直肠病变的价值。
[1]
备NBI判读经验的内镜医师在白光大肠镜下进镜至回盲部，然后退镜以普通白光为基础进行观察，发现结直肠隆起或扁平隆起性的黏膜病变后，留存白光图像，实时观察记录病变的部位、大小等情况，再切换至NBI模式，依据NICE分型对病变进行实时预判分类，留存近距离NBI图像，给出处置建议。NICE分型标准（最可能的病理类型）：1型（增生性/炎性息肉）：①颜色与背景黏膜相近或更亮；②病灶表面缺乏血管或可能仅有孤立的丝状血管；③均匀一致的深色或白点或没有明显结构；2型（腺瘤，包括黏膜癌及黏膜下浅层浸润癌）：①相对背景黏膜偏棕色；②增粗的棕色血管围绕白色结构；③棕色血管围绕下的卵圆形、管状或分枝状白色结构；3型（黏膜下深层浸润癌）：①相对背景黏膜棕色或深棕色有时伴有片状白色区域；②部分区域血管明显不规则或者缺失；③表面结构不规则或缺乏结构。1型和2型的3条标准中符合2条以上即可判定，3型的3条标准中符合任一1条即可判定。1型建议活检或内镜切除；2型建议内镜下切除；3型建议外科手术，患者有不能耐受手术的因素可考虑内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）。
1.3.3 获取病理结果 对结直肠病变进行活检或切除送病理检查。内镜治疗包括内镜高频电圈套法切除术、内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）和ESD[参见《中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南》（2015年）] 。外科手术参见《中国结直肠癌诊疗规范》（2015版）。肿瘤性病变误判为非肿瘤性病变者相应追加内镜或外科手术治疗。内镜治疗后发现以下其一者追加外科手术：①垂直切缘阳性；②黏膜下浸润深度≥1 000μm；③淋巴管、血管浸润阳性；④低分化腺癌，印戒细胞癌或黏液癌，浸润最深部位有高级别肿瘤芽；⑤带蒂息肉有蒂浸润。1.4 观察一致性检验
实时观察结直肠病变所留存的白光及近距离NBI图像，再由另一位经过培训的内镜医师独立按照NICE分型标准进行组织学判断，依据最终的病理结果将其和实时观察医师的预判情况进行观察一致性检验。1.5 统计学方法
采用用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料以例数及%表示。NICE分型实时预判的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值及阴性预测值均以%表示。
[3]
[2]
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年3月-2017年10月四川省人民医院内镜中心接受大肠镜检查的241例患者共计307处病变纳入分析。年龄23～86岁，平均（57.28±13.06）岁。其中，男153例（63.49%），女88例（36.51%），男女比1.74∶1。本研究符合赫尔辛基宣言要求，操作及治疗均得到患者知情同意，研究内容通过四川省卫生和计划生育委员会伦理审查。
纳入标准：①结直肠隆起或扁平隆起性的黏膜病变；②肠道准备良好、支持白光大肠镜及近距离NBI模式的观察；③大肠镜检查达到回盲部，所发现的病变可以依据大肠标志判断所在的部位；④经患者知情同意能够进行病变活检或者病变切除取得病理结果；⑤检查和治疗均取得患者知情同意。排除标准：①根据病变表面黏膜特征考虑为黏膜下病变；②肠道准备不良影响肠黏膜观察；③大肠镜检查未能到达回盲部；④NBI观察前接受了组织活检；⑤不能取得病变病理资料；⑥结直肠手术史；⑦炎症性肠病；⑧肠结核；⑨家族性结肠息肉病；⑩检查和治疗未获得患者知情同意。
1.2 器械和材料
带有NBI模式的奥林巴斯电子内镜系统（Olympus CV-290SL），结肠镜型号Olympus CF-H260AI，一次性活检钳LMFB-18-160-I，内镜工作站ERBE-VIO200D。1.3 方法
1.3.1 肠道准备 肠镜检查前1 d患者进流质饮食，检查前1 d晚上及当天早上两次口服聚乙二醇电解质溶液1 000 ml+西甲硅油6 ml进行肠道准备。1.3.2 大肠镜检查及观察 由同一位经过培训的具
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第 5 期杨雪，等：窄带成像国际结直肠内镜分型在结直肠病变诊治中的价值
Kappa检验评价观察者间一致性，Kappa值<0.40为一致性较差，0.41～0.75为一般，>0.75为良好。
层癌）和黏膜下深层（>1 000μm）浸润癌，各病理类型均在直肠、乙状结肠分布最多，见表1。病变直径在0.1～6.0 cm之间，平均（0.97±1.02）cm。非肿瘤性病变直径较小，平均（0.48±0.32）cm。肿瘤性病变直径较大，其中腺瘤（包括黏膜内癌及黏膜下浅层癌）平均（0.94±0.98）cm，黏膜下深层癌平均（2.85±0.91）cm。不同病理类型结直肠病变内镜下白光表现、NICE分型及对应的病理见 图1～6。
2 结果
2.1 结直肠病变部位、病理及大小情况
纳入分析的结直肠病变病理类型中非肿瘤性病变包括炎性息肉和增生性息肉，肿瘤性病变包括腺瘤性息肉和癌，其中癌又依据浸润层次分为黏膜下浅层以上癌（<1 000μm）（包括黏膜内癌及黏膜下浅
表1 结直肠病变病理类型与部位分布 例（%）
Table 1 Pathological types and location distribution of colorectal lesions n（%）
部位直肠乙状结肠降结肠横结肠升结肠回盲部合计炎性息肉4（1.30）2（0.65）1（0.33）2（0.65）1（0.33）1（0.33）11（3.59）增生性息肉8（2.61）11（3.59）4（1.30）2（0.65）1（0.33）0（0.00）26（8.48）腺瘤性息肉75（24.43）50（16.29）32（10.42）45（14.65）41（13.35）9（2.93）252（82.07）黏膜下浅层以上癌3（0.97）1（0.33）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）4（1.30）黏膜下深层癌6（1.95）2（0.65）2（0.65）1（0.33）2（0.65）1（0.33）14（4.56）合计96（31.26）66（21.50）39（12.70）50（16.29）45（14.66）11（3.59）307（100.00） A B C
A：白光内镜下丘状息肉样病变；B：NBI下病灶与背景黏膜相近，表面孤立的丝状血管，白色均匀一致的结构（NICE1型）；C：HE染色可见腺体正常，间质内炎性细胞浸润（HE×40）
图1 炎性息肉Fig.1 Inflammatory polyp
A B C
A：白光内镜下浅丘状息肉样病变；B：NBI下病灶与背景黏膜相近，表面缺乏血管，白色均匀一致的结构（NICE 1型）；C：HE染色可见增生腺体腺上皮凸向腔缘呈锯齿状，但核未见异型（HE×100）
图2 增生性息肉Fig.2 Hyperplastic polyp
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中国内镜杂志 第24卷
A B C
A：白光内镜下分叶状广基息肉样病变；B：NBI下病灶相对背景黏膜颜色偏深，增粗的棕色血管围绕白色管状及分枝状结构（NICE 2型）；C：HE染色可见管状绒毛状腺瘤黏膜肌完整，腺体轻度异型增生，局部中度异型增生（HE×40）
图3 腺瘤性息肉Fig.3 Adenomatous polyp
A B C
A：白光内镜下平坦隆起，表面均匀颗粒状，浅小溃疡形成；B：NBI下病灶相对背景黏膜颜色偏深，增粗的棕色血管围绕分枝状结构（NICE2型）；C：HE染色可见绒毛状腺瘤，病变局限于黏膜内，未突破黏膜肌，腺上皮重度异型增生，可见筛状结构，筛状结构腺体周围可见淋巴滤泡形成（HE×100）
图4 黏膜内癌
Fig.4 Intramucosal carcinoma
A B C
A：白光内镜下丘状息肉样病变；B：NBI下病灶相对背景黏膜颜色偏深，增粗的棕色血管围绕分枝状结构（NICE2型）；C： HE染色可见绒毛状管状腺瘤，腺体重度异型增生，最深处腺体浸入黏膜肌内，黏膜肌不完整，浸及黏膜下浅层（HE×100）
图5 黏膜下浅层癌
Fig.5 Superficial submucosal carcinoma
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第 5 期杨雪，等：窄带成像国际结直肠内镜分型在结直肠病变诊治中的价值
A B C
A：白光下隆起新生物，表面糜烂，覆苔；B：NBI下病灶相对背景黏膜加深呈深棕色，伴有片状白色区域，区域性血管缺失及表面结构缺失（NICE3型）；C：HE染色可见低分化癌在黏膜肌下浸润性生长，可见间质反应，未见腺管结构，角珠形成（HE×100）
图6 黏膜下深层癌
Fig.6 Deep submucosal carcinoma
2.2 NICE预判结直肠病变性质的准确性
将结直肠病变的病理类型与NICE实时预判的类型进行对照见表2。NICE分型预判结直肠肿瘤性病变和非肿瘤性病变的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值分别为97.04%（262/270）、89.19%（33/37）、96.09%（295/307）、98.50%
（262/266）和80.49%（33/41）。2.3 观察一致性检验
观察者间一致性评价较好。总的Kappa值为0.814，判断肿瘤性和非肿瘤性病变的Kappa值为0.795，判断黏膜下深层病变和黏膜下浅层以上病变的Kappa值为0.875。
表2 结直肠病变病理分类与NICE分型 例（%）
Table 2 The pathological and NICE classification of colorectal lesions n（%）
NICE分型1型2型3型合计非肿瘤性息肉33（10.75）4（1.30）0（0.00）37（12.05）腺瘤（包括黏膜内癌及黏膜下浅层癌）8（2.61）239（77.85）9（2.93）256（83.39）黏膜下深层癌0（0.00）1（0.33）13（4.23）14（4.56）合计41（13.36）244（79.48）22（7.16）307（100.00）3 讨论
内镜下结直肠黏膜病变大多以隆起或平坦隆起的息肉样形态存在。但不必要过度实施息肉样病变的切除，在准确预判的基础上减少较小的（特别是≤0.5 cm）非肿瘤性病变的切除和病检，将肿瘤性病变纳入治疗，特别是通过病变层次的预判将病变分别纳入内镜下切除和外科手术的方式才是适度的诊疗模式。
腺瘤是结直肠癌最主要的癌前病变，它与结直肠早期癌及深层浸润癌同属于肿瘤性病变。腺瘤和早期结直肠癌（包括原位癌、黏膜内癌及黏膜下浅层sm1期癌）通常能够通过内镜切除技术完全切除。浸润深度未超过黏膜下浅层的早期结直肠癌的淋巴结转移风险极低，大多经内镜微创治疗即可获得根治，5年生存率可超过90.00%。黏膜下深层浸润癌则需要外科手术治疗。因此，临床上需要依靠一种较为简便
[7]
[5]
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[2]
[4]
准确的内镜筛查方法来鉴别肿瘤性与非肿瘤性病变、内镜下可切除与不可切除的病变。
NBI是一种利用滤光器过滤内镜光源发出的宽带光谱仅留下窄带光谱的电子染色技术，可清晰突显出病变的边界和范围，提供比传统白光内镜更清晰的黏膜表面影像，为病变能否行内镜治疗提供依据，避免过多的活检损伤和对内镜治疗的影响。目前NBI模式下结直肠病变的诊断尚无统一的分型标准，最常用的SANO分型和KUDO分型均需放大内镜作为技术支持，而我国放大内镜并不普及，放大内镜的检查耗时较多，KUDO分型在实际操作中比较复杂，存在较多亚型及腺管开口变异等情况，掌握起来也比较困难。近年来国外HEWETT等
[10-11]
[9]
[8]
提出的NICE分型标准是
一种不依赖于放大技术的NBI分型，在近距离NBI模式下综合黏膜颜色、血管结构及表面结构进行判断。但目前国内外对NICE分型的临床研究较多停留在对较小的息肉（直径<1.0 cm，甚至≤5 mm）的定性验
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中国内镜杂志 第24卷
证
[10，12-13]
，或者研究使用的是静止图像的非前瞻性临，即使是应用NICE分型实时判断结直肠
[15]
Gastrointest Endosc, 2011, 73(3): 419-422.
[5] CHOI J Y, JUNG S A, SHIM K N, et al. Meta-analysis of predictive
clinicopathologic factors for lymph node metastasis in patients with early colorectalcarcinoma[J]. J Korean Med Sci, 2015, 30(4): 398-406.
[6] IKEMATSU H, YODA Y, MATSUDA T, et al. Long-term outcomes after resection for submucosal invasive colorectal cancers[J]. Gastroenterology, 2013, 144(3): 551-559.
[7] DESANTIS C E, LIN C C, MARIOTTO A B, et al. Cancer
treatment and survivorship statistics, 2014[J]. CA Cancer J Clin, 2014, 64(4): 252-271.
[8] VIŞOVAN I I, TANĂU M, PASCU O, et al. The role of narrow
band imaging in colorectal polyp detection[J]. Bosn J Basic Med Sci, 2017, 17(2): 152-158.
[9] WADA Y, KASHIDA H, KUDO S E, et al. Diagnostic accuracy of
pit pattern and vascular pattern analyses in colorectal lesions[J]. Dig Endosc, 2010, 22(3): 192-199.
[10] HEWETT D G, KALTENBACH T, SANO Y, et al. Validation of
a simple classification system for endoscopic diagnosis of small colorectal polyps using narrowband imaging[J]. Gastroenterology, 2012, 143(3): 599-607.
[11] HAYASHI N, TANAKA S, HEWETT D G, et al. Endoscopic
prediction of deep submucosal invasive carcinoma: validation of the narrow-band imaging international colorectal endoscopic (NICE) classification[J]. Gastrointest Endosc, 2013, 78(4): 625-632.
[12] 沙杰, 朱炳良, 徐丽芳, 等. 窄带成像放大肠镜下NICE分型
对结直肠小息肉的诊断价值[J]. 中国内镜杂志, 2015, 21(11): 1134-1137.
[12] SHA J, ZHU B L, XU L F, et al. Efficacy of NICE classification
under magnifying narrow-band imaging in the diagnosis of small colorectal polyps[J]. China Journal of Endoscopy, 2015, 21(11): 1134-1137. Chinese
[13] 陈兆生, 吴洪磊, 周成军, 等. 非放大窄带成像内镜对结直肠
微小息肉病理组织学类型的判定[J]. 山东大学学报(医学版), 2015, 53(11): 69-72.
[13] CHEN Z S, WU H L, ZHOU C J, et al. Non-magnifying narrow
band imaging for histologic prediction of diminutive colorectal polyps[J]. Journal of Shangdong University (Health Sciences), 2015, 53(11): 69-72. Chinese
[14] 司空银河, 林香春, 吴静, 等. NICE分类对结直肠肿瘤性及
非肿瘤性息肉鉴别诊断的价值[J]. 世界华人消化杂志, 2014, 22(6): 880-884.
[14] SIKONG Y H, LIN X C, WU J, et al. Value of NICE classification
in differentiating colorectal neoplastic and non-neoplastic polyps[J]. World Chinese Journal of Digestology, 2014, 22(6): 880-884. Chinese
[15] AIHARA H, KUMAR N, RYOU M, et al. Prospective evaluation
of a simplified narrowband imaging scoring system for a differential diagnosis of colorectal lesions[J]. Surg Endosc, 2016, 30(8): 3598-3603.
（吴静 编辑）
床评估
[11，14]
病变的研究病例数也较少。本研究对结直肠病变
进行检查实时定性判断，不限于较小病变[本研究纳入病变直径0.1～6.0 cm，平均（0.97±1.02）cm]，而且是纳入肠镜实际检出的结直肠病变，更能反映NICE分型应用于临床的实际效果，结果更有利于指导临床诊疗。
本研究结果显示NICE分型实时预判结直肠病变性质的准确性较高，观察者间一致性也较好。影响判断的因素包括：①合并黑变病或炎症充血，非肿瘤性病变易误判为腺瘤病变；②病变直径较大，难以完整观察，深层病变易误判为浅层病变；③病变表面不平，覆黏液、血痂和部位特殊等均影响非放大下的观察分型；④个别图片质量不高或距离病变较远影响一致性观察。
综上所述，NICE分型可作为预判结直肠病变性质的较为简便可靠的方法，有利于促进早期结直肠癌及癌前病变的检出和内镜治疗，降低医疗支出，值得在临床应用推广。
参 考 文 献：
[1] 赫捷, 陈万青. 2012中国肿瘤登记年报[R]. 北京: 军事医学科
学出版社, 2012: 56-59.
[1] HE J, CHEN W Q. 2012 Chinese cancer registry annual report[R].
Beijing: Military Medical Science Press, 2012: 56-59. Chinese[2] 中华医学会消化内镜学分会, 中国抗癌协会肿瘤内镜学专业委
员会. 中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南[J]. 胃肠病学, 2015, 20(6): 345-365.
[2] Digestive Endoscopy Society of Chinese Medical Association,
Chinese anticancer association cancer endoscopy Specialized Committee. Guidelines for screening and endoscopic diagnosis and treatment of early colorectal cancer in China[J]. Gastroenterology, 2015, 20(6): 345-365. Chinese
[3] 中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局,中华医学
会肿瘤学会分会. 中国结直肠癌诊疗规范(2015版)[J]. 中华普通外科学文献: 电子版, 2015, 9(6): 506-523.
[3] Medical Administration of Health and Family Planning Commission
of People’s Republic of China, Association of Cancer Society of Chinese Medical Association. Diagnosis and treatment of colorectal cancer in China (2015)[J]. Chin Arch Gen Surg: Electronic Edition, 2015, 9(6): 506-523. Chinese
[4] REX D K, KAHI C, O’BRIEN M, et al. The American Society for
Gastrointestinal Endoscopy PIV I (Preservation and Incorporation of Valuable EndoscopicInnovations) on real-time endoscopic assessment of the histology of diminutive colorectal polyps[J].
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