出院小结

福 建 省 沙 县 医 院

出 院 记 录

姓名 姜祥杰 性别 男 年龄 41岁 病区病床 外一区339 住院号 出院 1202046 天 住院 2012 年 03 月 06 日 2012 年 03 月 09 日 住院 3 无 X线号 DR075244 手术 2012 年 03 月 07 日 病理号 入院诊断：1、左侧腹股沟斜疝2、阑尾切除术后 出院诊断：1、左侧腹股沟斜疝2、混合性高脂血症3、阑尾切除术后 住院经过（主要病史、体征、重要检查及检查号、病情、治疗、转归） 患者以“发现左侧腹股沟区可复性包块1年”为主诉入院。入院前1年来，反复出现左侧腹股沟区包块，站立后出现，平卧后消失，今就诊我院，要求手术。既往20余年前我科行“阑尾切除术”，术后恢复好。入院查体：T：36.5℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：100/75mmHg，神志清楚，双肺未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹平软，中腹正中见一纵行绕脐右长约8cm陈旧性手术疤痕，无压痛、反跳痛，未及包块。外科情况：站立时，左侧腹股沟区皮肤局限性隆起，局部皮肤无红肿、破溃，可触及一大小约4×3×3cm的椭圆形包块，包块未突入阴囊，质地柔软，表面光滑，界限清楚，无触痛。手法还纳后，触及外环口松弛，可容纳一食指，嘱患者咳嗽，指尖冲击感。手压内环处，嘱患者咳嗽，包块不再突出。阴囊无下垂，双侧睾丸、附睾发育好，大小正常，未及硬结，无触痛。辅助检查：DR胸部正侧位片：双肺未见明显实变；心电图：正常；血常规、凝血全套未见明显异常；生化全套：总胆固醇6.09mmol/L，甘油三酯3.09mmol/L，低密度脂蛋白4.53mmol/L。乙肝两对半：乙肝表面抗体+，余均—。HIV、RPR、HCV抗体均—。入院后，完善术前准备，于2012-3-7在腰硬麻下行左侧疝环充填式无张力疝修补术。手术顺利，术后恢复好，予补液、切口换药处理。现患者无不适症状，精神、食欲、睡眠正常，大小便正常。查体：生命征稳定，心肺未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛。切口敷料外观干燥，切口対合好，无红肿、渗出、硬结、波动感。阴囊无肿胀。患者及其家属要求出院，经上级医师同意，予办理出院手续。 出院医嘱：1、注意休息，避免咳嗽、憋尿，保持大便软化，3个月内避免剧烈活动； 2、门诊随诊、换药，5天后拆线，保持切口干燥、清洁1周； 3、低脂饮食，定期复查血脂，内科随诊（带药：辛伐他汀壹盒sig：20mg qd）。

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