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郑州市工程建设项目
标准表格
河南省诚城岩土工程有限公司
2005年9月
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工作程序表格目录
A类：承包商向项目法人、项目监理部报送的表式 XYQJ-TJA01工程开工/复工报审表
XYQJ-TJA02施工组织设计（方案或措施）报审表 XYQJ-TJA03分包商资质报审表 XYQJ-TJA04 报验申请表 XYQJ-TJA05工程款支付申请表 XYQJ-TJA06 监理工程师通知回复单 XYQJ-TJA07工程临时延期申请表 XYQJ-TJA08费用索赔报审表
XYQJ-TJA09工程材料/构配件/设备报审表 XYQJ-TJA10工程竣工报验单
XYQJ-TJA11主要材料及构（配）件供货商资质报审表 XYQJ-TJA12施工进度计划报审表 XYQJ-TJA13施工进度调整计划报审表 XYQJ-TJA14变更工期申报表 XYQJ-TJA15 主要设备开箱申请表 XYQJ-TJA16设备开箱验收（移交）记录表 XYQJ-TJA17工程控制网测量报验单
XYQJ-TJA18主要管理人员和特殊工种资质报审表 XYQJ-TJA19主要施工计量器具、检测器具报审表 XYQJ-TJA20工程质量事故报告单 XYQJ-TJA21工程质量事故处理方案报审表 XYQJ-TJA22工程质量事故处理结果报验表 XYQJ-TJA23工程月付款报审表 XYQJ-TJA24工程变更费用报审表 XYQJ-TJA25施工质量检验项目划分报审表
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XYQJ-TJA26土建交付安装中间验收交接表 XYQJ-TJA27见证取样单
B类；项目监理部向项目法人（含所属相关单位）及承包商发送及监理部自控的表式 XYLX-JLB01监理工程师通知单 XYLX-JLB02工程暂停令 XYLX-JLB03工程款支付证书 XYLX-JLB04工程验评记录汇总表 XYLX-JLB05监理月报 XYLX-JLB06项目监理大事记 XYLX-JLB07工程临时延期审批表 XYLX-JLB08工程最终延期审批表 XYLX-JLB09费用索赔审批表 XYLX-JLB10监理巡检记录 XYLX-JLB11监理旁站记录 XYLX-JLB12监理规划交底记录 XYLX-JLB13监理实施细则交底记录 XYLX-JLB14安全检查记录
XYLX-JLB15工程项目验收记录月汇总表 XYLX-JLB16工程试验记录月汇总表 XYLX-JLB17发出文件月汇总表 XYLX-JLB18接收文件月汇总表 XYLX-JLB19工程付款签证月汇总表 XYLX-JLB20设计修改通知单月汇总表 C类：通用表
XYWW-**C01工程联系单 XYWW-**C02工程变更单 XYWW-**C03技术核定单 XYWW-**C04工程签证单 XYWW-**C05会议纪要
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工作程序表格填写说明
A类：由承包商（设计、施工、调试）向项目法人、项目监理部报送 B类；由项目监理部填写
C类：通用表由各单位根据实际情况填写报送 编号模式：HCDH-**#@@-001
HC代表鸿成服饰广场工程
DH代表单位名称字母，如立新公司：LX； 中建七局：QJ； 送变电公司：SD 司 ZH
**代表专业名称字母，如监理：JL 土建：TJ 电气：DQ 设计：SJ #代表表类，如：A、B、C @代表表号，如：01、02等
如果立新公司发土建联系单：XYLX-JLC01-001 中建七局发监理工程师通知恢复单：XYQJ-TJA06-001
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中海公 -
测量定位记录
工程编号： 有关图纸： 使用仪器 J-Ⅳ经纬仪 50m钢尺 控制方法 直线交汇法 内容 施工单位主测者： 年 月 日 郑州市工程质量监督站监制
测 量 复 核 签 证 5
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工 程 草 图 内容 施工单位主测者签章 施工单位公章 建设(监理)单位 建设(监理)单位公章 复核签证意见
复核者签章 年 月 日 复核者签章 年 月 日 郑州市工程质量监督站监制
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施工现场签证单
工程名称： 编号： 致： （监理单位） 由于 的原因，兹提出 工程签证。 请予以审批。 附件：工程量清单 附件: 建设单位 监理单位 代表： 年 月 日 施工单位 代表： 年 月 日 年 月 日 代表： 郑州市工程质量监督站监制
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工程开工/复工报审表
工程名称：丰乐广场D区5#楼桩基工程 编号： 致：郑州广源建设监理咨询有限公司 我方承担的 丰乐广场D区5#楼深层搅拌桩 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工。 附：1.开工报告 2.（证明文件） 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 郑州市工程质量监督站监制
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施工组织设计(方案)报审表
工程名称：丰乐广场D区5#楼桩基工程 编号： 致：郑州广源建设监理咨询有限公司 我方已根据施工合同的有关规定完成了 丰乐广场D区5#楼深层搅拌桩 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。 附： 施工组织设计（方案） 承包单位（章） 项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 郑州市工程质量监督站监制
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分包单位资格报审表
工程名称：丰乐广场D区5#楼桩基工程 编号：
致：河南省志诚工程建设监理有限公司 经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。 附：1.分包单位资质材料； 2.分包单位业绩材料。 分包工程名称（部分） 工程数量 拟分包工程合同额 分包工程占全部工程 合 计 承包单位（章） 项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 郑州市工程质量监督站监制
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报验申请表
工程名称：丰乐广场D区5#楼桩基工程 编号： 致：河南省志诚工程建设监理有限公司 我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 郑州市工程质量监督站监制
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工程款支付申请表
工程名称：丰乐广场D区5#楼桩基工程 编号：
致：河南省志诚工程建设监理有限公司 我方已完成了 工作， 按施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该工程款的共（大写） （小写 ），现报上 工程款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。 附件： 1. 工程量清单 2. 计算方法 承包单位（章） 项目经理 日 期 郑州市工程质量监督站监制
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监理工程师通知回复单
工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号： 致：河南省志诚工程建设监理有限公司 我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。 详细内容： 承包单位（章） 项目经理 日 期 复查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 郑州市工程质量监督站监制
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工程临时延期申请表
工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号： 致：河南省志诚工程建设监理有限公司 根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以批准。 附件： 1. 工程延期的依据及工期计算 合同竣工日期： 申请延长竣工日期： 2.证明材料 承包单位 项目经理 日 期 郑州市工程质量监督站监制
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费用索赔申请表
工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号： 致：河南省志诚工程建设监理有限公司 根据施工合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。 索赔的详细理由及经过： 索赔金额的计算： 附：证明材料 承包单位 项目经理 日 期 郑州市工程质量监督站监制
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工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号： 致：河南省志诚工程建设监理有限公司 我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 请予以审核。 附件：1.数量清单 2.质量证明文件 3.自检结果 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 郑州市工程质量监督站监制
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工程竣工报验单
工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号： 致： 我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 经初步验收，该工程 1. 符合/不符合我国现行法律、法规要求； 2. 符合/不符合我国现行工程建设标准； 3. 符合/不符合设计文件要求； 4. 符合/不符合施工合同要求。 综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。 项目监理机构 总监理工程师 日 期 郑州市工程质量监督站监制 17
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主要材料及构配件供货商资质报审表
工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号：
致： 经我公司审查， 生产的 ，符合国家标准和技术规范以及设计的要求，拟在本工程中采用；现报上该企业有关资料，请审批。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理师/监理工程师： 日 期： 郑州市工程质量监督站监制 18
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施工进度计划报审表
工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号：
致： 现报上 工程施工进度计划，请审查。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理师/监理工程师： 日 期： 郑州市工程质量监督站监制
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施工进度调整计划报审表
工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号：
致： 现报上 工程施工进度调整计划，请审查。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理师/监理工程师： 日 期： 郑州市工程质量监督站监制
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变更工期报审表
工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号：
致: 我公司承担 工程施工任务，根据合同规定应于 年 月 日竣工，由于 原因，现申请变更工期至 年 月 日竣工，请审批。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总（副总）监理师： 年 月 日 项目法人意见： 项目法人代表： 年 月 日 郑州市工程质量监督站监制
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主要设备开箱申请表
工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号：
致： 现计划于 年 月 日在 地点对 设备进行开箱检查，请予安排。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理师/监理工程师： 日 期： 郑州市工程质量监督站监制
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设备开箱验收（移交）记录表
工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号： 设别名称 设备型号 生产厂家 验收日期 验收移交地点 设备统计单位 设备出厂编号： 共： 台（组、支、套） 备品备件情况： 专用工具情况： 出厂资料情况（试验资料、质量证明文件、技术资料）： 设备外观检查情况： 设备供应部门（移交方）： 施工单位（接收方）： 备注： 设备生产厂家： 监理部门： 建设单位： 郑州市工程质量监督站监制
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工程控制网测量报验单
工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号：
致： 现报上 工程控制网测量记录，请查验。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理师/监理工程师： 日 期： 郑州市工程质量监督站监制
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主要管理人员和特殊工种资质报审表
工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号：
致： 现报上本工程主要管理人员和特殊工种人员名单及其资格证件，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。 附件：特殊工种和试验人员证件(复印件) 承包单位（章） 项目经理 日 期 姓名 工种 证件编号 发证单位 有效期 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理师/监理工程师： 日 期： 郑州市工程质量监督站监制
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主要施工计量器具、检测器具检验报审表
工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号：
致： 现报上拟用于本工程的主要计量器具、检测器具及其检验证明，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 器具名称 规格型号 检验证编号 检验单位 有效期 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理师/监理工程师： 日 期： 郑州市工程质量监督站监制 26
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工程质量事故报告单
工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号：
致： 年 月 日在 发生 事故，现报告如下： 1、事故概况 2、事故原因 3、造成损失：损失金额（估算） 万元 应急措施 4、初步处理意见 （详情待现场调查后另报） 承包单位（章） 项目经理 日 期 郑州市工程质量监督站监制
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工程质量事故处理方案报审表
工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号：
致： 年 月 日在 发生的 事故，我公司已于 月 日以 上报你处；经过详细的调查和研究，现将事故详细情况及处理方案报上，请审查。 附件：事故调查报告及处理方案 承包单位（章） 项目经理 日 期 项目监理部审核意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： 郑州市工程质量监督站监制
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工程质量事故处理结果报验表
工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号：
致： 年 月 日在 发生的 事故，我公司现已按批准后的处理方案处理完毕，请审查。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： 郑州市工程质量监督站监制
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工程月付款报审表
工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号：
致： 我公司于 年 月完成工程项目的进度款总计 元，请审核。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 项目监理部审核意见： 项目监理部（章）： 总（副总）监理师： 监理工程师： 日 期： 项目法人审批意见： 项目法人（章）： 代表： 年 月 日 郑州市工程质量监督站监制
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工程变更费用报审表
工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号：
致： 现报上 项目变更费用申请，请审批。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 设计审核意见： 设计代表： 年 月 日 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总（副总）监理师： 监理工程师： 日 期： 项目法人审批意见： 项目法人（章）： 代表： 年 月 日 郑州市工程质量监督站监制
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施工质量检验项目划分报审表
工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号： 致： 现报上 工程施工质量检验项目划分表，请审查。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理师/监理工程师： 日 期： 郑州市工程质量监督站监制
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土建交付安装中间验收交接表
工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号：
致： 我公司负责施工的 土建工程现已具备交付安装条件，请组织查验。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 安装工程承包商查验意见： 承包单位（章） 项目经理 日 期 项目监理部意见： 项目监理部（章）： 总监理师/监理工程师： 日 期： 郑州市工程质量监督站监制
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监理工程师通知单
工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号：
致 ： 事由： 内容： 项目监理部（章）： 总监理师/监理工程师： 日 期： 郑州市工程质量监督站监制
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工 程 暂 停 令
工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号： 致： 由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： 郑州市工程质量监督站监制
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工程款支付证书
工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号：
致： 根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写） （小写： ）。请按合同规定及时付款。 其中： 1. 承包单位申报款为： 2. 经审核承包单位应得款为： 3. 本期应扣款为： 4. 本期应付款为： 附件： 1. 承包单位的工程付款申请表及附件； 2. 项目监理机构审查记录。 项目监理机构 总监理工程师 日 期 郑州市工程质量监督站监制
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工程验评记录汇总表
工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号：
致 现报上 工程 质量验评汇总，请查收。 附件： 项目监理部（章）： 总监理师/监理工程师： 日 期： 单位工程 土建工程 验评总数 合格数 优良数 优良率（%） 评定结果 安装工程 验评总数 合格数 优良数 优良率（%） 评定结果 建设单位签收： 签收人： 年 月 日 郑州市工程质量监督站监制
分部工程 分项工程
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工 程 联 系 单
工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号：
致： 事由： 内容： 项目监理部（章）： 总监理师/监理工程师： 日 期： 郑州市工程质量监督站监制
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工 程 变 更 单
工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号： 致： 由于 原因，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。 附件： 提出单位： 代 表 人： 日 期： 一致意见： 建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构 签字： 签字： 签字： 日期 日期 日期 郑州市工程质量监督站监制 40
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会 议 纪 要
工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程 编号：
会议名称 会议地点 会议主要议题： 会议纪要（附后） 会议人员名单 姓 名 工 作 单 位 郑州市工程质量监督站监制
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主持人 会议日期 职 务 / 职 称 -
技 术 复 核
工程名称：鸿成服饰广场基坑支护工程
复核 内容 复核 结果 技术负责人 质量检查员 郑州市工程质量监督站监制 42
见 证 取 样 单
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工程名称： 丰乐广场D区4#楼深层搅拌桩工程 样品名称： 水泥 样品规格 合格证编号 代表批量 制（取）样日期 备 注 级普通硅酸盐水泥 P099 200t 样品数量 试验委托编号 代表工程部位 送样日期 20kg 9 桩基 施工单位（章） 取样人： 年 月 日 见证单位：（章） 见证人： 年 月 日 郑州市工程质量监督站监制 43
材 料 清 单
工程名称： 日期： 年 月 日
序号 1 2 3 4 5 6 7 材料名称 规格 合格证编号 数量 产地 备注 郑州市工程质量监督站监制
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隐 蔽 工 程 验 收 记 录
验收日期： 年 月 日 第 页
工 程 名 称 检验批名称 部位（轴线、标高、桩号）（mm） 隐蔽工程验收内容 验收意见 监理（建设） 单位验收人 自检意见 截面尺寸 规格 （mm） 主筋连接方式 依 据 图 纸 简图说明（如无变更可标竣工图号） 施工单位专职 （章） 质量检查员 单位工程项目技术负责人 （章） 郑州市工程质量监督站监制 45
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