组合式输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗上尿路结石143例

中国微创外科杂志２０１６年１１月第１６卷第１１期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｍｉｎ　Ｉｎｖ　Ｓｕｒｇ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ　２０１６，Ｖｏ１．１６．Ｎｏ．１１　・９７７・　临床论著・　组合式输尿管软镜联合钬激光碎石术　治疗上尿路结石１４３例　徐勇杰　毛金尉　张瑞龙赵永红０３０００６）　连　炜　（武警山西总队医院泌尿移植科，太原【摘要】　目的　探讨组合式输尿管软镜下钬激光碎石术治疗上尿路结石的安全性和疗效。　方法２０１３年６月～２０１５　年ｌ０月我们对１４３例６～３５　ｍｍ肾结石及输尿管上段结石施行输尿管软镜钬激光碎石术，术前不留置或留置输尿管支架１　周，术中先输尿管硬镜探查输尿管，然后放置输尿管鞘并用组合式输尿管软镜钬激光碎石。如果输尿管鞘无法置人，可直接　在导丝引导下置人输尿管软镜至结石位置；如果软镜仍不能直接置人，留置Ｆ　输尿管支架１～２周后，二期输尿管软镜碎石。　术后４周复查腹部平片或泌尿系彩超评估效果。　结果４７例术前未留置输尿管支架管，进鞘成功率６８．１％（３２／４７）；９６　例术前留置输尿管支架管１—２周，进鞘成功率９７．９％（９４／９６），２组比较有明显统计学差异（　＝２６．８０６，Ｐ＝０．０００）。手术　时间４５～１８０　ｍｉｎ，平均１１０　ｍｉｎ。进镜后结石寻及率９３．０％（１３３／１４３）。钬激光碎石术后４周后排石成功率９０．２％　（１２０／１３３）。除ｌ８例术后发热外并无严重并发症。结论　组合式输尿管软镜联合钬激光治疗上尿路结石安全、疗效满意，可　作为输尿管上段结石及肾结石的理想治疗方案。术前留置输尿管支架能有效提高进鞘成功率。　【关键词】输尿管软镜；钬激光；上尿路结石　文献标识：Ａ　文章编号：１００９—６６０４（２０１６）１１—０９７７—０４　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９—６６０４．２０１６．１１．００５　Ｃｏｍｂｉｎｅｄ　Ｕｓｅ　ｏｆ　Ｆｌｅｘｉｂｌｅ　Ｕｒｅｔｅｒｏｓｃｏｐｙ　ｗｉｔｈ　Ｈｏｌｍｉｕｍ　Ｌａｓｅｒ　Ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ　ｆｏｒ　Ｒｅｎａｌ　ａｎｄ　Ｕｐｐｅｒ　Ｕｒｅｔｅｒ　Ｃａｌｃｕｌｉ：Ｒｅｐｏｒｔ　ｏｆ　１４３　Ｃａｓｅｓ　Ｘｕ　Ｙｏｎｇｊｉｅ，Ｍａｏ　Ｊｉｎｗｅｉ，Ｚｈａｎｇ　Ｒｕｉｌｏｎｇ，ｅｔ　ａ１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｕｒｏｌｏｇｙ，Ｓｈａｎｘｉ　Ｐｒｏｖｉｎｉｃａｌ　Ｃｏｒｐｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｐｅｏｐｌｅ’ｓ　Ａｒｍｅｄ　Ｐｏｌｉｃｅ　Ｆｏｒｃｅｓ，Ｔａｉｙｕａｎ　０３０００６，Ｃｈｉｎａ　Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ　ａｕｔｈｏｒ：Ｍａｏ　Ｊｉｎｗｅｉ，Ｅ—ｍａｉｌ：ｓｐｉｒｉｔｍｊｗ＠１６３．ｃｏｎ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｓｔｕｄｙ　ｔｈｅ　ｓａｆｅｔｙ　ａｎｄ　ｅｆｆｉｃａｃｙ　ｏｆ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｕｓｅ　ｏｆ　ｆｌｅｘｉｂｌｅ　ｕｒｅｔｅｒｏｓｃｏｐｙ　ｗｉｔｈ　ｈｏｌｍｉｕｍ　ｌａｓｅｒ　ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ　ｆｏｒ　ｒｅｎａｌ　ａｎｄ　ｕｐｐｅｒ　ｕｒｅｔｅｒ　ｃａｌｃｕｌｉ．　Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｆｒｏｍ　Ｊｕｎｅ　２０１３　ｔｏ　Ｏｃｔｏｂｅｒ　２０１５，ａ　ｔｏｔａｌ　ｏｆ　１４３　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｒｅｎａｌ　ａｎｄ　ｕｐｐｅｒ　ｕｒｅｔｅｒ　ｃａｌｃｕｌｉ，ｓｉｚｅｄ　６—３５　ｍｍ　ｉｎ　ｄｉａｍｅｔｅｒ，ｗｅｒｅ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｂｙ　ｆｌｅｘｉｂｌｅ　ｕｒｅｔｅｒｏｓｃｏｐｙ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ｈｏｌｍｉｕｍ　ｌａｓｅｒ　ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ　ｉｎ　ｏｕｒ　ｈｏｓｐｉｔａ１．Ａ　ｄｏｕｂｌｅ—Ｊ　ｓｔｅｎｔ　ｗａｓ　ｎｏｔ　ｒｅｑｕｉｒｅｄ　ｏｒ　ｐｌａｃｅｄ　ｆｏｒ　ａ　ｗｅｅｋ　ｂｅｆｏｒｅ　ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ．Ａ　ｒｉｇｉｄ　ｕｒｅｔｅｒｏｓｃｏｐｙ　ｗａｓ　ｉｎｓｅｒｔｅｄ　ｔｏ　ｏｂｓｅｒｖｅ　ｔｈｅ　ｕｒｅｔｅｒａｌ　ｌｕｍｅｎ，　ｔｈｅｎ　ａ　ｕｒｅｔｅｒｉｃ　ａｃｃｅｓｓ　ｓｈｅａｔｈ　ｗａｓ　ｐｌａｃｅｄ　ａｎｄ　ａ　ｆｌｅｘｉｂｌｅ　ｕｒｅｔｅｒｏｓｃｏｐｙ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ｈｏｌｍｉｕｍ　ｌａｓｅｒ　ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ　ｗａｓ　ｕｓｅｄ　ｔｏ　ｐｅｒｆｏｒｍ　ｔｈｅ　ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ．Ｗｈｅｎ　ｔｈｅ　ｉｎｓｅｒｔｉｏｎ　ｏｆ　ｒｉｇｉｄ　ｕｒｅｔｅｒｏｓｅｏｐｙ　ａｎｄ　ｕｒｅｔｅｒｉｃ　ａｃｃｅｓｓ　ｓｈｅａｔｈ　ｗａｓ　ｄｉｆｉｃｕｌｔ，ｔｈｅ　ｆｆｌｅｘｉｂｌｅ　ｕｒｅｔｅｒｏｓｃｐｙ　ｗｏｕｌｄ　ｂｅ　ｉｎｓｅｒｔｅｄ　ｄｉｒｅｃｔｌｙ　ｖｉａ　ａ　ｇｕｉｄｅ—ｗｉｒｅ．Ｉｆ　ｔｈｅ　ｆｌｅｘｉｂｌｅ　ｕｒｅｔｅｒｏｓｅｏｐｙ　ｃｏｕｌｄ　ｎｏｔ　ｂｅ　ａｐｐｌｉｅｄ，ａ　Ｆ６　ｄｏｕｂｌｅ・Ｊ　ｓｔｅｎｔ　ｗｏｕｌｄ　ｂｅ　ｓｅｔ　ｕｐ，ａｎｄ　ｔｈｅ　ｓｅｃｏｎｄ　ｕｒｅｔｅｒｏｓｃｏｐｙ　ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ　ｗｏｕｌｄ　ｂｅ　ｔｒｉｅｄ　ａｆｔｅｒ　１—２　ｗｅｅｋｓ．Ａ　ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ　ｂｙ　ＫＵＢ　ｏｒ　ｒｅｎａｌ　ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ　ｗａｓ　ｄｏｎｅ　４　ｗｅｅｋｓ　ａｆｔｅｒ　ｔｈｅ　ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ　ｔｏ　ｅｖａｌｕａｔｅ　ｔｈｅ　ｒｅｓｕｌｔｓ．　Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅ　ｓｔｅｎｔ　ｈａｄ　ｎｏｔ　ｂｅｅｎ　ｐｌａｃｅｄ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｕｒｅｔｅｒ　ｂｅｆｏｒｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｉｎ　４７　ｃａｓｅｓ，ａｎｄ　ｔｈｅ　ｉｎｓｅｒｔｉｏｎ　ｏｆ　ｓｈｅａｔｈ　ｗａｓ　ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ　ｉｎ　６８．１％（３２／４７）ｃａｓｅｓ．Ｔｈｅ　ｓｔｅｕｔ　ｈａｄ　ｂｅｅｎ　ｐｌａｃｅｄ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｕｒｅｔｅｒ　ｆｏｒ　１—２　ｗｅｅｋｓ　ｉｎ　９６　ｃａｓｅｓ，ａｎｄ　ｔｈｅ　ｉｎｓｅｒｔｉｏｎ　ｏｆ　ｓｈｅａｔｈ　ｗａｓ　ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ　ｉｎ　９７．９％（９４／９６）ｅａｓｅｓ．Ｔｈｅｒｅ　ｗａｓ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ（　＝２６．８０６，Ｐ＝０．０００）．　Ｔｈｅ　ａｖｅｒａｇｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｔｉｍｅ　ｗａｓ　１　１０　ｍｉｎ（ｒａｎｇｅ，４５—１８０　ｍｉｎ）．Ｔｈｅ　ｃａｌｃｕｌｉ　ｗｅｒｅ　ｄｅｔｅｃｔｅｄ　ｕｎｄｅｒ　ｕｒｅｔｅｒｏｓｅｏｐｙ　ｉｎ　１３３　ｏｕｔ　ｏｆ　１４３　ｅａｓｅｓ　（９３．０％）．Ｔｈｅ　ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ｓｔｏｎｅ　ｒｅｍｏｖａｌ　ａｔ　４　ｗｅｅｋｓ　ａｆｔｅｒ　ｈｏｌｍｉｕｍ　ｌａｓｅｒ　ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ　ｗａｓ　９０．２％（１２０／１３３）．Ｎｏ　ｓｅｒｉｏｕｓ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｏｃｃｕｒｒｅｄ　ｅｘｃｅｐｔ　１８　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｆｅｂｒｉｌｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．　Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ　Ｆｌｅｘｉｂｌｅ　ｕｒｅｔｅｒｏｓｃｏｐｙ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ｈｏｌｍｉｕｍ　ｌａｓｅｒ　ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ　ｉｓ　ａ　ｓａｆｅ　ａｎｄ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ　ｆｏｒ　ｕｐｐｅｒ　ｔｒａｃｔ　ｃａｌｃｕｌｉ，ｂｅｉｎｇ　ａ　ｇｏｏｄ　ｏｐｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｍａｎａｇｉｎｇ　ｒｅｎａｌ　ａｎｄ　ｕｐｐｅｒ　ｕｒｅｔｅｒ　ｃａｌｃｕｌｉ．　Ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｓｔｅｎｔ　ｉｎｄｗｅｌｌｉｎｇ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｕｒｅｔｅｒ　ｃａｎ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｔｈｅ　Ｓｕｃｃｅｓｓ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ｓｈｅａｔｈ　ｉｎｓｅｒｔｉｏｎ．　【Ｋｅｙ　Ｗｏｒｄｓ】　Ｆｌｅｘｉｂｌｅ　ｕｒｅｔｅｒｏｓｃｏｐｅ；Ｈｏｌｍｉｕｍ　ｌａｓｅｒ；　Ｕｐｐｅｒ　ｕｒｅｔｅｒ　ｃａｌｃｕｌｉ　＋通讯作者，Ｅ—ｍａｉｌ：ｓｐｉｉｆｔｍｊｗ＠１６３．ｅｏｍ　・９７８・　中国微创外科杂志２０１６年１１月第ｌ６卷第１１期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｍｉｎ　ｌｎｖ　Ｓｕｒｇ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ　２０１６，Ｖｏ１．１６．Ｎｏ．１１　目前，上尿路结石的主要治疗方法包括体外震　波碎石术（ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌ　ｓｈｏｃｋ　ｗａｖｅ　ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ，　ＥＳＷＬ）、经皮肾镜碎石术（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｎｅｐｈｒ０ｓｔｏｌｉｔｈｏｔ０ｍｙ，ＰＣＮＬ）和输尿管镜碎石术　（ｕｒｅｔｅｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ，ＵＲＬ）。以往受硬件条件的　限制，上尿路结石特别是肾结石及输尿管上段结石　的处理多采用ＥＳＷＬ或ＰＣＮＬ治疗，但安全性和有　效性均存在一定的局限性。相对而言，输尿管镜治　疗上尿路结石因通过自然腔道进入，并在直视下进　行碎石，具有微创、安全、恢复快、碎石效率高等优　点，但传统输尿管硬镜在处理输尿管上段结石及肾　脏结石也存在局限性。近年来，随着输尿管软镜和　钬激光技术的发展，由于可以调节角度容易到达肾　盂及各肾盏，该技术已成为处理复杂性上尿路结石　的理想选择，尤其适用于无积水的肾结石、年老体　弱、极度肥胖、出血性疾病和不适合采取ＥＳＷＬ和　ＰＣＮＬ治疗者。２０１３年６月～２０１５年１０月我们对　１４３例６～３５　ｍｍ肾结石及输尿管上段结石施行输　尿管软镜钬激光碎石术，取得良好疗效，现报道如　下　１　临床资料与方法　１．１一般资料　本组１４３例，男１０２例，女４１例。年龄２２—６５　岁，平均４１岁。１２５例因腰腹部疼痛就诊，１８例体　检发现结石和（或）肾积水就诊。病程３　ｄ～１０年，　中位数５年。单发结石８２例，多发结石６１例；单侧　结石１１９例，双侧结石２４例；结石位于肾中、上盏　１９例，肾下盏２１例，肾盂４５例，肾盂输尿管连接部　结石２９例，输尿管中上段结石２９例。结石直径６～　３５　ｍｍ，平均１５　ｍｍ，其中结石直径＜２０　ｍｍ　１００例，　２０—３０　ｍｍ　３８例，＞３０　ｍｍ　５例。３３例合并糖尿　病，３例截瘫，５例孤立肾，３例马蹄肾。　病例选择标准：肾及输尿管近端（高于同侧肾　下极水平）单发或多发结石，术前泌尿系ＣＴ平扫检　查提示结石最大径≤３５　ｍｍ。排除标准：严重的全　身出血性疾病；严重的心肺功能不全无法耐受手术；　腔内手术无法解决的严重尿道和（或）输尿管狭窄。　１．２方法　静吸复合麻醉，截石位。使用Ｗｏｌｆ　Ｆ　输尿管　硬镜，直视下插入斑马导丝，探查患侧输尿管并上行　至肾盂，确认输尿管管腔通道有无异常并明确目标　结石的可能情况，确认不伴有输尿管狭窄等病变，如　有狭窄则在安置导丝后留置Ｆ　双Ｊ管，１２周后行　二期输尿管软镜碎石术。通道理想则退出输尿管硬　镜，置入Ｆ。　输尿管导引鞘，必要时Ｃ形臂ｘ线　机下配合尽可能达到肾盂出口，留置外鞘。换用德　国铂立（Ｐｏｌｙ）可拆卸组合式输尿管软镜（外径２．６５　ｍｍ／Ｆ　），置人光纤后头端仍可以弯曲１８０。（单向），　具有１．２　ｍｍ／３．６Ｆ工作通道。软镜进入肾盂或肾　盏并寻找到结石后，控制操作手柄使镜体末端保持　在０。位置。根据结石部位选择２００　ｖｍ或４００　ｍ　光纤，通过工作通道插入，连接钬激光碎石机（美国　Ｌｕｍｅｎｉｓ科医人医疗激光公司），能量通常选择　０．８～１．０　Ｊ／１５—４０　Ｈｚ（１２～４０　Ｗ），调整操作手柄，　再次寻找到结石，用瞄准光对准结石后开始碎石，将　结石碎成１～３　ｍｍ大小的碎块便于自行排出，较大　结石碎片可用套石蓝取出。术后常规留置Ｆ　双Ｊ　管。术后１　ｄ拔出导尿管，２～４周后拔除双Ｊ管，术　前、术后２　ｄ常规静脉给予广谱抗生素预防感染。　术后４周复查ＫＵＢ或双肾ＣＴ平扫，评估结石治疗　效果，结石完全排净或未排净结石碎片＜４　ｍｍ且无　临床症状者视为碎石成功，直径Ｉ＞４　ｍｍ为有临床意　义的残留结石。　２　结果　结石直径＜２　ｃｍ，无肾积水，尿常规及尿细菌培　养结果阴性，无糖尿病、截瘫病史的４７例术前未留　置支架管直接一期手术，其中３２例顺利进鞘，１５例　因输尿管迂曲、狭窄、息肉，置鞘失败，其中５例放弃　置鞘，直接进镜成功；１０例留置Ｆ　输尿管支架２周　后行组合式输尿管软镜联合钬激光碎石术；置鞘成　功率６８．１％（３２／４７）。９６例术前留置支架管１周二　期手术，其中９４例顺利置鞘，２例置鞘阻力大，放弃　置鞘，直接进镜成功，置鞘成功率９７．９％（９４／９６）。　１４３例（１３３例一期手术，１０例二期手术）成功　进镜后，１２３例成功寻及结石并粉碎，２０例因肾盂与　下盏夹角＜３０。，未寻及结石，嘱患者术后健侧卧位，　头低脚高叩击肾区促进结石位移，门诊复查随诊，结　石移至上盏后二期手术１０例，其中９例直视下碎　石，１例仅能看见结石边缘，利用钬激光爆破、震荡　作用将结石击碎；ＥＳＷＬ治疗１０例。手术时间４５～　１８０　ｍｉｎ，平均１１０　ｍｉｎ。术后住院２～５　ｄ，平均３　ｄ。　术后无大出血、输尿管穿孔等并发症，１８例发热，　发生率１２．６％（１８／１４３）。除ＥＳＷＬ　１０例，１３３例　软镜碎石术后：结石直径＜２０　ｍｍ者一次碎石成　功率１００．０％（９０／９０），２０～３０　ｍｍ者９２．１％　（３５／３８），＞３０　ｍｍ者６０．０％（３／５）；术后随访４周，　４周后排石成功率９０．２％（１２０／１３３），其中肾上盏　排石成功率１００．０％（９／９），中盏结石排石成功率　１００．０％（１０／１０），肾盂结石排石成功率１００．０％　（４５／４５），下盏结石排石成功率８１．０％（１７／２１），多　盏结石排石成功率８１．２％（３９／４８）。　中国微创外科杂志２０１６年１１月第１６卷第１１期　Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｍｉｎ　Ｉｎｖ　Ｓｕｒｇ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ　２０１６，Ｖｏ１．１６．Ｎｏ．１１　・９７９・　３　讨论　随着输尿管软镜制造水平的提高和越来越多专　用器械的推出及激光的临床应用，输尿管软镜技术　已成为处理上尿路结石的重要手段之一。电子输尿　管软镜价格昂贵、易损坏且维修困难，德国铂立　（Ｐｏｌｙ）可拆卸组合式输尿管软镜，是将摄像光纤和　成像系统等核心部件设计成独立分体部分，镜身内　镜等易损坏的部件可以随时拆卸、更换，降低使用成　本，且能避免手术中断。但输尿管软镜碎石术的适　应证及进镜和碎石困难时应采取的策略和技巧仍是　需要面对的问题。　３．１病情评估及结石的选择　在选择碎石方法时，术前除评估心肺功能，除关　注各项生化检查结果和合并症外，结石评估也非常　重要，不仅要明确结石的部位、大小，还要了解结石　的精确位置、结石的硬度，分析结石的负荷容积，形　成结石或因之而继发的解剖异常，明确结石病是否　引发肾积水、肾盂肾炎、肾功能的改变。因此，术前　Ｂ超、ＫＵＢ和ＩＶＰ、螺旋ＣＴ是结石分析的常用手段。　结石的选择：①选择肾结石、肾盂输尿管连接部　结石；输尿管第二狭窄以上的结石，如果结石＞１　ｃｍ，结石负荷大，残石有可能冲入肾盂或结石为圆　形光滑容易漂移的，也是软性输尿管镜的后备选择。　输尿管软镜为肾结石的治疗带来革命性的变化，技　术的进步使软镜一次操作可以进入到整个肾盏系　统，结石清除率达８８％¨　。②结石大小：单个肾结　石直径原则上＜２　ｅｍ，如果为单纯肾盂结石，ＣＴ　值＜１０００　Ｈｕ，＞２　ｃｍ结石也可选择。Ｒｉｃｃｈｉｕｔｉ　等　报道负荷２～３　ＣＩＴＩ的肾结石，结石清除率达　８７．５％；负荷３～４　ｃｍ的肾结石，结石清除率达　６０％；负荷＞４　ｃｍ的肾结石，结石清除率为４０％，　其中４３％的患者需要２次操作。多发散在的肾盏　结石，每枚结石负荷较小的单纯软镜处理，其中＞２　ｅｍ结石，可能要结合结石的软硬，考虑联合经皮肾　镜处理。③结石伴解剖异常：马蹄肾、重复肾、重复　输尿管、腰椎畸形、异位肾、孤立肾伴结石的患者，软　镜在沿异常解剖途径寻找结石，以及防止肾脏医疗　损伤方面具有独特的优势。④结石伴感染：结石伴　感染要确切控制后手术，结石梗阻伴积水并感染应　提前留置输尿管支架引流感染尿，如内引流失败建　议肾造瘘引流后择期碎石。⑤其他方法治疗失败后　残留结石，如ＥＳＷＬ治疗失败的肾结石、经皮肾镜残　留结石。⑥病理性肥胖症、严重的心肺疾病、凝血　功能不正常、妊娠等也可以选择输尿管软镜处理。　对有些双侧输尿管结石，输尿管软镜还可以同时处　理。　３．２输尿管支架及重要性　３．２．１　术前留置输尿管支架管　一般术前留置输　尿管支架１～２周。一方面，插管后尿液不断引流，　肾盂输尿管圆锥失去充盈刺激，使输尿管蠕动明显　减弱或消失；另一方面，输尿管开口的抗返流机制也　随之消失，置管后的尿流方向取决于肾盂、膀胱之　间的压力差，当膀胱过度充盈，膀胱压力将超过肾　盂压力，造成输尿管返流　，这种变化可能是输尿　管被动扩张的原因，从而提高输尿管鞘及软镜置入　的成功率，同时，防止退输尿管鞘时引起输尿管撕脱　损伤。对于输尿管梗阻的结石也要常规放置支架，　如未跨过结石进入肾盂一样可起到扩张输尿管的作　用，可能原因是输尿管蠕动减弱或消失，膀胱压力造　成输尿管返流进而使输尿管被动扩张；如进入肾盂　又可起到引流减压改善肾功能，如伴有感染可引流　感染尿，利于控制感染，降低术后重症感染的发生　率。　３．２．２术后留置输尿管支架　术后留置输尿管支　架管一般２～４周，目的是保持上尿路引流通畅，解　除梗阻，减少腰背部疼痛，减少感染，预防输尿管狭　窄，有利于碎石的排出　。但长期留置输尿管支　架管后出现支架管移位、支架管断裂、支架管结垢、　结石形成、肾积水、肾功能损害等。所以无并发症的　输尿管镜手术后不需要常规留置支架管，结石粉碎　的程度是决定是否需要留置支架管的一个重要因　素，结石较大（３～４　ｍｍ），自然排出时易出现梗阻、　疼痛症状。钬激光碎石效率高，能将结石粉碎至＜３　ｍｍ，在输尿管镜操作中不需要使用取石钳，碎石易　自然排出。钬激光对输尿管黏膜损伤小，不易引起　输尿管黏膜水肿，有利于结石的排出。因此，钬激光　碎石术后不放置支架管是安全的Ｅ６］。Ｂａｄｅｒ等　认　为术中是否放置内支架取决于是否操作时间超过　６０　ｍｉｎ、碎石较大或输尿管有明显的损伤及水肿。　３．３输尿管鞘的置人　置人输尿管软镜前需要常规留置输尿管鞘。输　尿管鞘能够帮助进镜、缩短操作时间、减少损伤，而　且能有效引流灌注液体，降低肾盂内压　，还能使　灌注液回流，将结石粉末冲出体外，稀释肾盂液体中　细菌和毒素浓度，从而降低细菌、毒素逆行进入淋　巴、血液循环，导致尿源性败血症的可能性。因此，　为保证引流的效果，输尿管鞘应尽可能置人到肾盂　出ＶＩ附近。刘可等　认为术中尽量将鞘的前端推　送至肾盂输尿管交界部，从而获得良好的灌注液循　环，可减少“暴风雪”现象并有利于术中结石碎屑的　排出，且尽可能降低肾盂内灌注压力，减小灌注伤及　菌血症等风险。同时，我们又要注意避免置鞘过深　损伤肾实质，诱发不必要的出血。（下转第９８９页）　中国微创外科杂志２０１６年１１月第１６卷第１１期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｍｉｎ　Ｉｎｖ　Ｓｕｒｇ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ　２０１６，Ｖｏ１．１６．Ｎｏ．１１　・９８９・　断瘢痕妊娠部位的血流之后行人工负压吸引术去除　妊娠物及宫腔镜检查术，必要时再行宫腔镜电切。　２００６，１０７（６）：１３７３—１３８１．　２　Ｖｉａｌ　Ｙ，Ｐｅｔｉｇｎａｔ　Ｐ，Ｈｏｈｌｆｅｌｄ　Ｐ．ｐｒｅｇｎａｎｃｙ　ｉｎ　ａ　ｃｅｓａｒａｎ　ｓｃａｒ．　手术简单、安全、出血少，在打开膀胱腹膜反折暴露　ＣＳＰ包块后，子宫下段瘢痕处薄弱区清晰可辨，褥式　内翻缝后理论上对瘢痕薄弱区及非孕期可能存在的　瘢痕憩室进行针对性修补。　腹腔镜间断褥式内翻缝合法的要点如下。①分　离膀胱腹膜反折，找对膀胱宫颈间隙很关键，正确的　间隙分离，可避免损伤膀胱及子宫下段肌层，避免出　血造成的视野不清影响手术操作。②充分暴露宫旁　子宫动脉分支、子宫下段及宫颈上段，避免缝扎时损　Ｕｈｒａｓｏｕｎｄ　Ｏｂｓｔｅｔ　Ｇｙｎｅｃｏｌ，２０００，１６（４）：５９２—５９３．　３　Ｃｏｋ　Ｔ，Ｋａｌａｙｃｉ　Ｈ，Ｏｚｄｅｍｉｒ　Ｈ，ｅｔ　ａ１．Ｔｒａｎｓｖａｇｉｎａｌ　ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ—ｇｕｉｄｅｄ　ｌｏｃａｌ　ｍｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｅ　ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ　ａｓ　ｔｈｅ　ｆｉｒｓｔ．１ｉｎｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｆｏｒ　ｃｅｓａｒａｎ　ｓｃａｒ　ｐｒｅｇｎａｎｃｙ：ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ　ｏｆ　１８　ｃａｓｅｓ．Ｊ　Ｏｂｓｔｅｒｔ　Ｇｙｎａｅｃｏｌ　Ｒｅｓ，２０１５，　４１（５）：８０３—８０８．　４　张焕晓，姚书忠．经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术的应用．实用　妇产科杂志，２０１４，３０（４）：２４７—２４９．　５　Ｌｉ　ＪＢ，Ｋｏｎｇ　ＬＺ，Ｆａｎ　Ｌ，ｅｔ　ａ１．Ｔｒａｎｓｖａｇｉｎａｌ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｃｅｓａｒａｎ　ｓｅａｒ　ｐｒｅｇｎａｎｃｙ：ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　４９　ｃａｓｅｓ　ｆｒｏｍ　ｏｎｅ　ｔｅｒｔｉａｒｙ　ｃａｒｅ　ｃｅｎｔｅｒ．Ｅｕｒ　Ｊ　Ｏｂｓｔｅｔ　Ｇｙｎｅｃｏｌ　Ｒｅｐｒｏｄ　Ｂｉｏｌ，２０１４，１８２（４）：１０２—　１Ｏ６．　伤膀胱及输尿管。③缝扎部位的选择：要明确瘢痕　妊娠的边界，瘢痕妊娠包块两侧与子宫动脉支之间　子宫肌层间断缝扎及妊娠包块上下缘子宫薄弱处间　断褥式内翻缝合，阻断瘢痕妊娠部位的血流。　综上所述，腹腔镜间断褥式内翻缝合法手术创　面小，操作相对简单，出血少，为治疗Ⅱ型ＣＳＰ的治　６　Ｗａｎｇ　ＨＹ，Ｚｈａｎｇ　Ｊ，Ｌｉ　ＹＮ，ｅｔ　ａ１．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｏｒ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ｔｒａｎｓｖａｇｉｎａｌ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｉｎ　ｔｙｐｅ　ＩＩ　ｃａｅｓａｒｅａｎ　ｓｃａｒ　ｐｒｅｇｎａｎｃｙ．ＪＳＬＳ，２０１３，１７（２）：２６３—２７２．　７李燕娜，魏炜，张军．腹腔镜在治疗剖宫产后子宫瘢痕妊娠中　丽，等．腹腔镜手术治疗大病灶剖宫产后子　的应用．实用妇产科杂志，２０１２，２８（４）：２８５—２８７．　８陈秀慧，王德莹，张宫瘢痕妊娠２例报告．中国微创外科杂志，２０１１，１１（１２）：１１３９一　ｌ１４４．　疗提供了一条新的思路和方法。　参考文献　１　Ｒｏｔａｓ　ＭＡ，Ｈａｂｅｒｍａｎ　Ｓ，Ｌｅｖｇｕｒ　Ｍ．　Ｃｅｓａｒａｎ　ｓｃａｒ　ｅｃｔｏｐｉｃ　ｐｒｅｇｎａｎｃｉｅｓ：ｅｔｉｏｌｏｇｙ，ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ａｎｄ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．Ｏｂｓｔｅｔ　Ｇｙｎｅｃｏｌ，　９戚燕妮，吴丹梅，杨帆，等．Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠的腹腔镜处理．　（收稿日期：２０１６—０３—１４）　中国微创外科杂志，２０１５，１５（１）：３０—３２．　（修回日期：２０１６—０７—１６）　（责任编辑：李贺琼）　ｆ　、　舟、　。　一　一　舟　’　、ｐ　、　～　。　’　‘ｐ　、　３　ｅ　ｅ　２　２　（上接第９７９页）　置入输尿管鞘失败原因与输尿管存在狭窄、扩　张不充分、引导导丝未放置到位有关。如果结石负　荷小（结石最大径＜２　ａｍ），可在导丝引导下直接进　镜手术，但应尽量控制冲洗压力并缩短手术时间；结　石负荷大（最大径＞２　ａｍ），肾积水重或合并感染的　患者，留置输尿管支架１～２周后二期手术或改为经　皮肾镜碎石术。　参考文献　１　Ｐｒｅｍｉｎｇｅｒ　ＧＭ，Ｔｉｓｅｌｉｕｓ　ＨＧ，Ａｓｓｉｍｏｓ　ＤＧ，ｅｔ　ａ１．２００７　ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｕｒｅｔｅｒａｌ　ｃａｌｃｕｌｉ．Ｅｕｒ　Ｕｒｏｌ，２００７，５２（６）：１６１０—　１６３１．　２　Ｒｉｃｃｈｉｕｔｉ　ＤＪ，Ｓｍａｌｄｏｎｅ　ＭＣ，Ｊａｃｏｂｓ　ＢＬ，ｅｔ　ａ１．Ｓｔａｇｅｄ　ｒｅｔｒｏｇｒａｄｅ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ　ａｓ　ａｌｔｅｒｎａｔｉｖｅ　ｔｏ　ＰＣＮＬ　ｉｎ　ｓｅｌｅｃｔ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｌａｒｇｅ　ｒｅｎａｌ　ｃａｌｃｕｌｉ．Ｊ　Ｅｎｄｏｕｒｏｌ，２００７，２１（１２）：１４２１—１４２４．　３　唐维寅，夏术阶．输尿管支架管对上尿路影响的研究进展．临床泌　尿外科杂志，２０１２，２７（９）：７１１—７１５．　４　Ｈａｒｍｏｎ　ＷＪ，Ｓｅｒｓｈｏｎ　ＰＤ，Ｂｌｕｔｅ　ＭＬ，ｅｔ　ａ１．Ｕｒｅｔｅｒｏｓｅｏｐｙ：ｃｕｒｒｅｎｔ　输尿管软镜结合钬激光碎石术是治疗１０～２５　ｍｍ肾和输尿管上段结石的安全有效的方法，结石　排净率高、并发症少、住院时间短，也可以作为　ＥＳＷＬ失败和ＰＣＮＬ术后残留结石的治疗选择，可　ｐｒａｃｔｉｃｅ　ａｎｄ　ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ｊ　Ｕｒｏｌ，１９９７，１５７（１）：２８—３２．　５　Ｎｅｔｔｏ　ＮＲ，Ｃｌａｒｏ　ＪＡ，Ｅｓｔｅｖｅｓ　ＳＣ，ｅｔ　ａ１．Ｕｒｅｔｅｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｓｔｏｎｅ　ｒｅｍｏｖａｌ　ｏｆ　ｄｉｓｔａｌ　ｕｒｅｔｅｒ．Ｗｈｙ　ｃｈａｎｇｅ？Ｊ　Ｕｒｏｌ，１９９７，１５７（６）：２０８１—２０８３．　６　Ｃｈｅｕｎｇ　ＭＣ，Ｌｅｅ　Ｆ，Ｌｅｕｎｇ　ＹＬ，ｅｔ　ａ１．Ａ　ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　部分替代ＰＣＮＬ作为复杂肾结石的治疗方案之一。　术前留置输尿管支架对控制伴发的感染有积极作　用，可提高进鞘及进镜成功率。术后发热、感染仍是　输尿管软镜术后最常见的并发症，本组１８例术后发　热中，８例合并糖尿病，随机血糖控制在１０　ｍｍｏｌ／Ｌ　以下，３例截瘫、术前尿路感染控制不彻底，１２例结　石手术时间超过２　ｈ，上述因素都会增加术后发热感　ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｔｒｉａｌ　ｏｎ　ｕｒｅｔｅｒａｌ　ｓｔｅｎｔｉｎｇ　ａｆｔｅｒ　ｕｒｅｔｅｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｈｏｌｍｉｕｍ　ｌａｓｅｒ　ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ．Ｊ　Ｕｒｏｌ，２００３，１６９（４）：１２５７—１２６０．　７　Ｂａｄｅｒ　ＭＪ，Ｇｒａｔｚｋｅ　Ｃ，Ｗａｈｈｅｒ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ｅｆｆｉｃａｃｙ　ｏｆ　ｒｅｔｒｏｇｒａｄｅ　ｕｒｅｔｅｒｏｐｙｅｌｏｓｃｏｐｉｃ　ｈｏｌｍｉｕｍ　ｌａｓｅｒ　ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ　ｆｏｒ　ｉｎｔｒａｒｅｎａｌ　ｃａｌｃｕｌｉ＞２　ｃｍ．Ｕｒｏｌ　Ｒｅｓ，２０１０，３８（５）：３９７—４０２．　８　Ｋｏｕｒａｍｂａｓ　Ｊ，Ｂｙｒｎｅ　ＲＲ，Ｐｒｅｍｉｎｇｅｒ　ＧＭ，ｅｔ　ａ１．Ｄｏｅｓ　ａ　ｕｒｅｔｅｒａｌ　ａｃｃｅｓｓ　ｓｈｅａｔｈ　ｆａｃｉｌｉｔａｔｅ　ｕｒｅｔｅｒｏｓｃｏｐｙ？Ｊ　Ｕｒｏｌ，２００１，１６５（３）：７８９—　７９３．　染的发生率。随着腔内操作器械的发展，输尿管软　镜联合钬激光碎石术可能成为上尿路结石的一线治　疗方案。　９刘　可，肖春雷．标准化技术输尿管软镜钬激光碎石术治疗输尿　管近端及肾结石：单中心１４０例报告．中国微创外科杂志，２０１５，　１５（９）：７７７—７８０．　（收稿日期：２０１６一叭一２０）　（修回日期：２０１６—０７—０８）　（责任编辑：李贺琼）