填报时间：
姓名 入伍时间 原所在部队 在部队何时何病住何医院 档案记载患病时间及病名 身份证号 本人申请时间 章 年 月 日 性别 退伍时间 出生年月 现家庭住址 家庭人口 籍贯 退伍证号 乡（镇）意见 县（市、区）民 政局意见 章 年 月 日 市民政局审批意见
章 年 月 日 注：此表一式三份，审批后省、市、县（市、区）各1份存档
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