⊙时间 ⊙学生
各位家长和同学：
您好！欢迎加盟我们的班集体！这两年我们将一起走过，因此我们做任何事情的出发点和归宿是一致的：为了学生的健康发展、最优化发展。
我采集这些信息的目的
作为班主任，我是联系家长与学校、家长与任课教师乃至家长与学生的枢纽。因为我的岗位很特殊，因此我向其中任何一方反馈的意见、建议，都比较容易被对方接受。这就要求我必须把有关某一位同学的情况科学、全面、真实地反映给需要的一方。要做到这样，我必须先全面、科学地了解学生的情况。否则，我说出的话可能会误导家长和任课教师。
我采集这些信息的用途
我这里采集的是学生成长的家庭背景文化，我想了解学生在家庭中所受的影响，并结合学生的学习基础、个性品格的分析等几项信息的采集，全面的了解学生的基本情况，综合后有针对性地帮助该同学，也在家长或任课教师需要这些信息时反馈给他们。凡是涉及家庭隐私的内容，我会征求学生本人的意见后再决定是否告诉相关人员。
家长、学生本人填写的时候，有些项目，如果您感觉涉及家庭隐私或不宜让别人知道、不好意思让别人知道，如果对我还不是很了解或不信任，不便直接告诉我，您可以选择不填写，等您觉得合适的时候再告诉我您想告诉我的内容。
另外，这一调查表必须是学生和家长一起完成的，是在达成共识的基础上共同填写。
切记：此调查表必须亲自交到班主任那里，不得托人代交或交到班干部那里！
此致
你们的朋友、合作者：
（温馨提示：选择性的问题，请您在调查项目后面的小方框里画“√”，需要描述的问题请您用文字描述。描述问题的文字越详细越好，如留空格不够，可以另外附纸。）
1．您的家庭住址（具体到单元、门牌号）
_______________________________________________________________
2．如果有情况需要向家长反映，班主任首先告诉谁（这一项一定和孩子商量）：
爸爸 □ 妈妈 □ 其他 □ （请填具体姓名和与学生的关系）
3．您的家庭类型（家庭成员仅计算到爸爸、妈妈、子女）：
家庭成员健全 □ 家庭成员不健全 □
4．家庭成员健全型请填写
（1）家长与孩子的亲情关系：
爸爸妈妈与孩子有亲情关系 □
爸爸与孩子有亲情关系，妈妈没有 □
妈妈与孩子有亲情关系，爸爸没有 □
爸爸妈妈与孩子均没有亲情关系 □
（2）家中除了爸爸、妈妈，还有哪些亲人（爷爷、奶奶、姥姥、姥爷必须是和孩子住在一起的）：哥哥 □ 姐姐 □ 弟弟 □ 妹妹 □ 爷爷 □
奶奶 □ 姥爷 □ 姥姥 □
5．家庭成员不健全型请填写
（1）什么原因导致家庭成员不健全
天灾 □ 交通事故 □ 疾病 □ 离异 □ 失踪 □
（2）缺少哪一位家庭成员：爸爸 □ 妈妈 □
（3）家中除了爸爸或妈妈，还有哪些亲人（爷爷、奶奶、姥姥、姥爷必须是和孩子住在一起的）：哥哥 □ 姐姐 □ 弟弟 □ 妹妹 □ 爷爷 □
奶奶 □ 姥爷 □ 姥姥 □
6．妈妈的受教育程度
（1）学历：小学□ 初中□ 高中□中专□专科□ 本科□研究生□
（2）中专、大学受教育类型：
①理工类 □ 专业 ②文科类 □ 专业 （3）中专、大学受教育类型：
①教育类 □ 什么专业 ②非教育类 □ 什么专业
7．爸爸的受教育程度
（1）学历：小学□ 初中□ 高中□中专□专科□ 本科□研究生□
（2）中专、大学受教育类型：
①理工类 □ 什么专业 ②文科类 □ 什么专业 （3）中专、大学受教育类型：
①教育类 □ 什么专业 ②非教育类 □ 什么专业
8．妈妈的工作情况
（1）在职情况：在职 □ 全职妈妈 □
9．爸爸的工作情况
（1）在职情况：在职 □ 全职爸爸 □
10．请妈妈或爸爸填写：您感觉孩子具备了哪些优点和缺点？具体体现是什么？是否是受到了妈妈或爸爸的影响？
11．请爸爸或妈妈填写：孩子是由谁带大的？几岁的时候分床睡的？生活中比较依赖谁？
12．请爸爸或妈妈填写：孩子是否受爷爷、奶奶、外公、外婆的影响？具体体现是什么？您感觉孩子还曾明显的受到哪位家庭成员（叔、姑、舅等）的影响？具体体现是什么？
13．请爸爸或妈妈填写：你们希望孩子做个什么样的人？你们为此做了哪些努力？孩子是主动还是被动的？（比如上特长班、对孩子的哪些方面进行专门培养等等。）
14．请爸爸或妈妈与孩子一并填写：您感觉对孩子的培养最成功的地方是什么？描述一下成功的事例。孩子是否认同，为什么？（比如，性格的改变、学习的辅导等等，描述越详细越好，如果写不开，可以单独附纸。）
15．请爸爸或妈妈填写：您对孩子的成长不满意的地方？描述一下失败或不满意的事
例。孩子是否认同，为什么？（比如，性格的改变、学习的辅导等等，描述越详细越好，如果写不开，可以单独附纸。）
16．请爸爸或妈妈填写：您感觉现在的家庭氛围哪些对孩子的成长有利，哪些对孩子的成长不好？（描述越详细越好，如果写不开，可以单独附纸。）
17．家里的重要决策，孩子是否参与决策？最后是谁“说了算”？原因是什么？（原因包括综合素养高、脾气大、收入多等。）
18.自从进入中学以来，孩子是否告诉学校以及班上发生的一些事情？你们愿意是否分享故事中的快乐以及分析其故事中所蕴含中做人的道理？
19.学校三令五申严禁带手机，你给你的孩子买手机了吗？如果你孩子在学校带手机，你如何解决这个问题？
20．孩子填写：请认真阅读以上所有问题以及父母所填内容，你是否赞同，为什么？是否还有其他补充说明？（若空格不够，可单独附纸。）
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