社区护理干预对糖尿病患者遵医行为的影响研究

社区护理干预对糖尿病患者遵医行为的影响研究　张淑秀①　摘要　目的探讨综合社区护理干预对糖尿病患者遵医行为的影响。方法将１２０例糖尿病患者随机分为对照组和观察　组，每组各６０例。两组患者均已建立健康档案，定期随访，遵医嘱根据血糖调整用药，观察组在此基础上采取了加强对患者　糖尿病发病原因及危害因素的健康教育、心理指导、运动锻炼、饮食指导、药物治疗、自身管理能力等综合护理健康干预。　结果１年后观察组糖尿病患者在相关知识认知（７５％）、饮食控制（９６％）、规律服药（９３％）、运动锻炼（９１％）、自我管理能力　（９０％）、空腹血糖（５．８８＿＋０．７３）、餐后２小时血糖（７．４３＋１．６２）、糖化血红蛋白（ＧＨｂＡ１ｃ）（６．４±１．２）等方面，明显优于对照组　（３３％、６５％、５３％、６５％、４３％、７．５５￣２．７３、１０．０８￣３．２、７．５±１．６），差异有统计学意义ｆＰ＜０．０１）。结论生，提高了生活质量。　关键词糖尿病；社区护理干预；健康教育　ｄｏｉ：ｌＯ．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１ＯＯ１—５６８Ｘ２０１６．１１．Ｏ０３２　通过护理干预增强了　患者对糖尿病知识的掌握程度，提高了糖尿病患者遵医行为及自我保健意识，血糖控制率明显改善，降低或延缓并发症的发　［中图分类号］Ｒ５８７．１［文献标识码］Ｂ［文章编号］１００１—５６８Ｘ（２０１６）１１－００７５—０３　近年来，我国糖尿病患者迅猛增加，其中２型糖尿病的　的并发症较多，可累及全身大血管、微血管和神经病变，　造成全身各器官严重损害，如高血压、冠心病、脑血管病　变、肾病、视网膜病变和肢端坏疽等，严重者发生酮症酸　中毒而危害生命　１。增加了患者致残率及致死率，因此，对　患病率已达１１．６％ｔｌ１，成为严重危害健康的一类慢性重大疑　难疾病，社区２型糖尿病知晓率仅为３０．１％　，并且糖尿病　①广饶县广饶街道社区卫生服务中心山东东营２５７３００　本研究中，ＰＤ患者ＰＳＱＩ评分、ＥＳＳ评分、ＨＡＭＤ评分均明　显高于健康体检者，差异有统计学意义　＜０．０５）。ＰＳＱＩ量表　是评价睡眠质量较为常用的工具，临床证实ＰＳＱＩ量表是具　有较好的敏感性和特异性。ＥＳＳ评分量表是用于评估白天过　度嗜睡的问卷，具有简便、重复性好及可靠等优点。白天　过度嗜睡在ＰＤ患者中较为常见，Ｈｏｂｓｏｎ等　报道５１％　（３２７，６３８）的ＰＤ患者白天过度嗜睡。帕金森病患者常伴有　焦虑、抑郁等症状，有研究显示ＰＤ伴抑郁发生率达４０％～　５０％　。ＰＤ伴抑郁的患者主要表现为疲乏、能动性差、悲　观情绪、兴趣减退和睡眠障碍等症状。　参考文献　『１１　ＳＡＬＡＷＵ　Ｆ　Ｋ，ＤＡＮＢＵＲＡＭ　Ａ，ＯＬＯＫＯＢＡ　Ａ　Ｂ．Ｎｏｎ—ｍｏｔｏｒ　ｓｙｍｐ—　ｔｏｍｓ　ｏｆ　Ｐａｒｋｉｎｓｏｎ’Ｓ　ｄｉｓｅａｓｅ：ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｎｉｇｅｒ　ｊ　ｍｅｄ，２０１０，ｌ９（２）：１２６—１３１．　［２］张振馨．帕金森病的诊断［Ｊ］．中华神经科杂志，２００６，３９（６）：　４０８－４０９．　［３］侯志纵，张炜，高生伟，等．帕金森患者睡眠障碍的临床特征分析　阴．中西医结合心脑血管病杂志，２０１３，１１（５）：５５８—５５９．　［４】ＴＲＥＮＫｗＡＬＤＥＲ　Ｃ．Ｓｌｅｅｐ　ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｉｎ　Ｐａｒｋｉｎｓｏｎ’ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．　Ｃｌｉｎ　ｎｅｕｒｏｓｃｉ，２０１２，５（２）：１０７—１　１４．　［５】ＨＯＢＳＯＮ　Ｄ　Ｅ，ＬＡＮＧ　Ａ　Ｅ，ＭＡＲＴＩＮ　Ｗ　Ｒ，ｅｔ　ａ１．Ｅｘｃｅｓｓｉｖｅ　ｄａｙ－　ｔｉｍｅ　ｓｌｅｅｐｉｎｅｓｓ　ａｎｄ　ｓｕｄｄｅｎ－ｏｎｓｅｔ　ｓｌｅｅｐ　ｉｎ　Ｐａｒｋｉｎｓｏｎ　ｄｉｓｅａｓｅ：ａ　ＰＤ伴睡眠障碍的影响因素很多，国内外报道不一。本　研究采用ＰＳＱＩ量表评价早期帕金森病患者的夜间睡眠质量　发现，ＰＤ患者夜间睡眠状况与患者的病情严重程度、抑郁　状况和使用多巴胺能药物等因素密切相关。国外Ｐａｌ等　研　究显示，Ｈ—Ｙ分级、多巴胺受体激动剂剂量、多巴胺剂量　与ＥＳＳ总分相关。国内高娟等　多元ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析结果显　示，多巴胺能药物可加大ＰＤ患者睡眠障碍发生的风险，而　较低的ＨＡＭＤ评分则显著降低ＰＤ患者睡眠障碍发生的风　险，这与本研究结果较一致。ＰＤ的临床症状主要与黑质　ｓｕｒｖｅｙ　ｂｙ　ｔｈｅ　Ｃａｎａｄｉａｎ　Ｍｏｖｅｍｅｎｔ　Ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ　Ｇｒｏｕｐ［Ｊ］．ＪＡＭＡ，　２００２，２８７（４）：４５５－４６３．　［６】李琳，刘振国，干静，等．早期帕金森病患者睡眠障碍分析『Ｊ１．中　国现代神经疾病杂志，２００８，８（３）：２１７—２２１．　［７］ＰＡＬ　Ｓ　１，ＢＨＡ　ｒＴＡＣＨＡＲＹＡ　Ｋ　Ｆ，ＡＧＡＰＩＴＯ　Ｃ，ｅｔ　ａ１．Ｊ　Ｎｅｕｒａｌ　Ｔｒａｎｓｍ．Ａ　ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　ｅｘｃｅｓｓｉｖｅ　ｄａ￣ｉｍｅ　ｓｌｅｅｐｉｎｅｓｓ　ａｎｄ　ｉｔｓ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓｉｇｎｉｉｃａｎｃｅ　ｉｆｎ　ｔｈｒｅｅ　ｇｒｏｕｐｓ　ｏｆ　Ｐａｒｋｉｎｓｏｎ　Ｓ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｔａｋｉｎｇ　ｐｒａｍｉｐｅｘｏｌｅ，ｅａｂｅｒｇｏｌｉｎｅ　ａｎｄ　ｌｅｖｏｄｏｐａ　ｍｏｎｏ　ａｎｄ　ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ　ｔｈｅｒ—　ＤＡ能神经元的减少和纹状体ＤＡ的含量降低有关　，因此，　药物治疗以补充ＤＡ为主。　综上所述，早期帕金森病患者存在不同程度的夜间睡眠　障碍，其发生与病情严重程度、抑郁状况、多巴胺能药物使　用等有关。因此，除了治疗帕金森病运动症状外，更应根据　具体情况对早期帕金森病患者的睡眠问题进行针对性治疗，　ａｐｙ［Ｊ］．Ｊ　ｍｅｕｒａｌ　ｔｒａｎｓｍ（Ｖｉｅｎｎａ），２００１，１０８（１）：７１—７２．　［８］高娟，杨雪琴，刘顺达，等．多巴胺能药物对早期帕金森病患者睡　眠障碍发生的影响［Ｊ】．现代生物医学进展，２０１４，１４（２２）：　４３０８－４３１　１．　［９］ＪＥＮＮＥＲ　Ｐ．Ａ　ｎｏｖｅｌ　ｄｏｐａｍｉｎｅ　ａｇｏｎｉｓｔ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｔｒａｎｓｄｅｒｍａｌ　ｔｒｅａｔ—　从而更大程度改善患者的临床症状，提高生活质量。　ｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｐａｒｋｉｎｓｏｎ’Ｓ　ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ．２００５（６５）：Ｓ３—５．　［收稿日期：２０１６—０８—２５］（编辑：赵振军）　ＣＨＩＮＥＳＥ　ＰＲＩＭＡＲＹ　ＨＥＡＬＴＨ　ＣＡＲＥ　Ｖｏ１．３０，Ｎｏ．１　１　Ｎｏｖ，２０１６　７５　社区护理干预对糖尿病患者遵医行为的影响研究——张淑秀　糖尿病患者实施健康干预迫在眉睫。笔者对所管辖社区的　糖尿病患者实施１年系统的综合护理干预后，患者的遵医行　制体重（ＭＢＩ＜２４ｋｇ／ｍ　）。有研究表明，新发２型糖尿病患　者戒烟限酒，有助于改善代谢指标，降低血压和蛋白尿等　功能。　为、血糖控制达标率明显提高，减少或延缓并发症的发　生，提高了患者生活质量。　１资料与方法　１．１一般资料　１．２．４运动治疗干预：适当的运动有利于减轻体重，提高　胰岛素敏感性，改善糖脂代谢紊乱，减轻患者的压力和紧　张情绪，使人心情舒畅。运动治疗应在医师指导下进行，　运动前要进行必要的评估，特别是心肺功能和运动功能的　医学评估（如运动负荷试验等），根据患者的年龄、病情及　身体承受能力，决定运动方式、时间及所采取的运动量，　并定期评估，适时调整运动计划。有条件者运动前后要加　强血糖监测，运动量大或激烈运动时应建议患者临时调整　饮食及药物治疗方案，以免发生低血糖。以有氧运动为　统计笔者所管辖商业社区２０１４年１２月前确诊的糖尿病　患者共１２０例，随机分为对照组和观察组，每组各６０例，　对照组男性２７例，女性３３例，年龄（４７．３±４．１）岁，空腹血糖　范围（１１．６９＿＋３．１７）ｍｍｏｌ／Ｌ，患病（５．７±２．６）年。观察组男性２９　例，女性３１例，年龄（４６．８±５．１１岁，空腹血糖（１１．０８＿＋２．９３）　ｍｍｏｌ／Ｌ，患病ｆ５．６±２．１）年，两组病人在性别、年龄、血糖、　体重、合并症、认知能力和遵医行为等方面，两组资料比　较，差异无统汁学意义　＞Ｏ．０５１，具有可比性。　１．２方法　主，如散步、慢跑、骑自行车、打太极拳、乒乓球、羽毛　球和高尔夫球等，应循序渐进，适可而止。运动次数以每　周５次，每次３Ｏ分钟为宜，肥胖患者适当增加运动次数，　最好不要空腹运动，以免发生低血糖。　首先成立家庭式医生服务团队，为对照组和观察组的　患者建立健康档案，定期随访，遵医嘱常规应用降血糖　药，根据血糖调整用药，观察组在此基础上进行多种形式　１．２．５药物治疗干预：药物治疗遵循早期治疗、长期治　疗、综合治疗和治疗措施个性化原则：让糖尿病患者深知　科学用药和预防并发症的重要性，提高糖尿病患者的遵医　的护理干预，具体社区护理干预内容如下：　１．２．１　开展糖尿病知识健康教育：健康教育采取知一信一行　模式，兼顾“社区一家庭一个人”Ｌ二位一体健康教育，每月　进社区举办１次健康教育讲座，并将其内容制成图文并茂、　通俗易懂的幻灯片。有的放矢讲解糖尿病相关知识、并发　症的危害、危险因素、不良行为及严格控制血糖的意义。　发现不健康行为加以纠正，增强患者自觉的健康意识，培养　良好卫生习惯，针对不同人群的认知能力、个性、嗜好和　意识，不能随意增减、停药和改换药物，并要了解药物的　适应证、禁忌证、药物的不良反应及用药原则。口服多种　降糖药联合治疗后ＨｂＡｌｃ＞７．０％时，即可使用胰岛素治　疗，但必须严格掌握其适应症，指导患者注射胰岛素的方　法、部位，严格掌握注射时间，初始用１／３～１／２作试用剂　量，以后按病情调整，已达到最佳治疗效果。针对老年患　者经常忘记服药，给他们准备白、红、褐色３种颜色的药杯　心理，系统、循序渐进地实施不同的教育内容和方法。同　时进社区举办健康咨询义诊、播放音像资料、发放健康宣　传手册、健康教育处方及上门进行个性化服务等方式。设　立健康小屋，成立糖尿病俱乐部，组织糖尿病知识竞赛和　趣味游戏，并让血糖控制理想患者现身说法，传授经验，　互相督促学习。　１．２．２心理护理干预：糖尿病为终身性慢性内分泌疾病，　分出早、中、晚，每晚摆出第二天的药量，放到床头桌或　茶几等易看到的地方，随时查看，杜绝了漏服药现象。　１．２．６中医干预：每年提供３次中医干预，指导患者去社　区国医堂门诊采用针灸、按摩，针灸、按摩不仅能很好地　解除症状、减轻和消除痛苦，而且还能降低血糖，调整脂　肪和蛋白质代谢紊乱　。　１．２．７　自我管理能力的干预：教会患者及家属正确使用便　携式血糖仪，指导患者定期在家监测空腹血糖及餐后２小时　患者易产生焦虑、抑郁情绪，对疾病缺乏信心、绝望或者　因缺乏疾病知识不予重视，而消极的心理会对患者服药依　从性和血糖水平产生负面影响，糖尿病发病及血糖变化与　心理社会因素密切相关　。根据每一位患者的个性特征、家　庭、经济、工作等状况，有针对性地做好心理疏导　］，首先　血糖水平，并及时记录；鼓励患者走进健康小屋，对血　压、血糖、腰同、体重和体质指数等有关项目进行自测；　定期到医院进行复诊，按时监测患者血压、尿常规、糖脂　组合、眼底、肝功能等，每２～３个月测１次糖化血红蛋　白，以了解疾病控制状况及并发症的情况，及早发现病　变，并做好治疗　。　１．３并发症的预防和护理干预　取得患者及家属的信任、配合，真诚交流，通过耐心解释　病情，解除患者的顾虑，端正患者和家属对待糖尿病的态　度，树立战胜疾病的信心，加强与家庭成员的沟通，让家　属在生活上、情感上及经济上给予支持，以减少患者不良　情绪，鼓励患者听听音乐、多参加户外活动、与朋友交　谈，放松心情、缓解压力、稳定心态，提高治疗依从性。　１．２３饮食治疗的干预：饮食治疗是糖尿病患者需长期坚　持的一项重要的基础治疗措施，合理饮食可减少胰岛素Ｂ　细胞负担，有利于控制血糖，根据病人的性别、年龄和体重　１．３．１　预防低血糖的护理：指导患者按时用药、按时定量　进餐和定时监测血糖，不能随意更改和增加降糖药物及剂　量，注射胰岛素后３０分钟内进食，以防低血糖的发生，向　患者及家属讲解低血糖反应的主要表现及处理方法，并能及　时进行施救。患者在服药期问必须随身携带糖尿病识别卡　片、面包、饼干和糖块等，外出时，特别是老年人卡上要清　楚填写姓名、所患疾病、目前所用药物名称、剂量、家庭住　址、联系电话、出现低血糖反应的症状及帮助方法［９１，以便　低血糖发生时及时处理。　计算每日需要摄入的总热量，参照患者的工作性质、劳动　强度、血糖、血脂和血压，制定不同的饮食计划。每日三　餐按比例分配，即早餐１／５、午餐２／５、晚餐２／５或三餐各　ｌ／３，饮食以低糖、低盐、低脂、高纤维和高维生素食物为　主，做到定时定量、粗细搭配，营养均衡　，肥胖者严格控　７６　ＣＨＩＮＥＳＥ　ＰＲＩＭＡＲＹ　ＨＥＡＬＴＨ　ＣＡＲＥ　Ｖｏ１．３０．Ｎｏ．１１　Ｎｏｖ．２０１６　１．３．２预防糖尿病足的护理：严格控制血糖、血脂、血　压，空腹血糖＜７．０　ｍｍｏ１／Ｌ，甘油三脂＜２２　。１／Ｌ，血压　．社区护理干预对糖尿病患者遵医行为的影响研究——张淑秀　＜１３０／８０　ｍｍＨｇ（１　ｍｍＨｇ＝０．１３３　ｋＰａ）可降低糖尿病足的发生　率，指导糖尿病患者平时穿柔软、透气、散热性能好的棉　系着并发症的发生、发展ｎ”。并发症的发生和发展严重影　响患者的生活质量，同时增加了个人和社会的经济负担。　卫生部数据表明，我国糖尿病治疗的相关费用逐年增　毛质袜子，选择轻巧柔软、前端宽大的鞋子，不要光脚走　路，指甲不要修剪过短，不要用化学药自行消除鸡眼，保　持足部清洁，每晚用温水洗脚，用柔软的毛巾轻轻擦干，　一长，其中７０％以上用于治疗糖尿病并发症，平均每例治疗　费用是无并发症患者的５．１倍，而减少和减缓糖尿病并发　旦发现局部出现伤口、水疱、皮裂时，要及时到医院处　１．３＿３预防酮症酸中毒的护理：告知患者及家属积极消除　症的有效方法是将血糖水平长期维持在正常水平内　，糖　尿病的治疗效果除了依赖患者治疗措施外，很大程度上依　赖于患者的遵医行为。目前，多数糖尿病患者在社区以门　诊长期治疗为主，缺乏持续专业性的指导。由此，体现了　社区护理的重要性，同时社区护理是医院护理的延续，针　理㈣。　如感染、饮食不当、胰岛素治疗中断或不适当减量、创伤　严重精神刺激等诱发因素，如果患者出现多饮、多尿、乏　力加重、食欲减退、恶心、呕吐、伴头痛、烦躁、嗜睡、　呼吸深快、呼气中有烂苹果味，要及时送患者去医院治　对社区糖尿病患者知晓率、服药率、控制率、自我管理率　普遍较低的情况，开展“知一信一行”模式的健康教育，以　疗，以免病情加重延误治疗，以提高患者生存质量。　１．４评价内容及标准　社区、家庭、个人为载体，定期随访，发放健康宣传小册　子、健康教育处方，开展糖尿病的饮食指导、运动锻炼、　药物治疗、自我监测及长期综合个体化治疗等的长期、连　续、动态、循环社区护理干预，使患者熟悉糖尿病的诱　因及危害性，纠正了患者不良的生活方式，充分调动了　患者的主观能动性，使其积极配合治疗，根据不同的患　者制定出适合患者自身的预防和治疗方案，有效地控制　两组患者通过自制问卷调查方式进行，内容涉及糖尿　病相关知识掌握、规律服药、低盐低脂低糖饮食、控制体　重、适量运动、戒烟限酒、保持心态平衡，定期测血糖的　自我管理能力等，每组发放问卷各６０份，全部收回。根据　２０１３年《中国糖尿病防治指南》中的糖尿病控制目标：空　腹血糖控制在４．４—７．０　ｍｍｏｌ／Ｌ之间为良好，餐后２　ｈ血糖＜　１０．０　ｍｍｏ１］Ｌ为良好，糖化血红蛋白＜７．０％为良好，３项指　标在此范围内为达标。　１．５统计学方法　了患者血糖、血脂和血压等，减轻患者痛苦，大大降低了　糖尿病的并发症率和死亡率，减少了医疗费用，提高了患　者生活质量。　参考文献　［１】ＸＵ　Ｙ，ＷＡＮＧ　Ｌ，ＨＥ　Ｊ，ｅｔ　ａ１．Ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ　ａｎｄ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｏｆ　ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｉｎ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ａｄｕｌｔｓ［Ｊ］．ＪＡＭＡ，２０１３，３１０（９）：９４８—９５９．　采用ＳＰＳＳ　１３．０软件进行统计分析，计量资料用以均　数－４－标准差（　±ｓ）表示，组间比较采用ｔ检验，计数资料采用　检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。　２结果　［２】方朝晖，赵进东，牛云飞，等．合肥市市区糖尿病患者ＨｂＡｌｃ相　关知识知晓情况的调查　社区医学杂志，２０１５，１３（１６）：２０—２１．　【３］楚秀杰，朱风云，王晓娟．社区居民糖尿病的管理和护理干预［Ｊ］．　中国医药指南，２０１２，ｌＯ（３１）：６４９—６５０．　经过１年的社区护理干预后，观察组比对照组的遵医行　为、血糖控制率和自我保健意识等明显提高，差异有统计　学意义（Ｐ＜０．０１），见表１、表２。　［４】曾卫芳．老年糖尿病患者社区护理干　表１　两组患者社区护理干预前后遵医行为情况　例　预的效果分析［Ｊ】．中国伤残医学，　２０１３，２１（１０）：３５６—３５７．　项目　相关知识掌握　规律服药　２０　２４　３２　饮食控制　２２　３９　定期测血糖　适量运动　１８　２６　２１　３９　［５】胡珍珍．社区护理对糖尿病患者的影　响观察与分析［Ｊ】．当代医学，２０１１，１７　ｆ７１：１３４—１３５　干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后　对，￣ＪＫ（ｎ＝６０１　１６　观察￣－（ｎ＝６０１　１７　Ｘ　Ｐ　４５　２１　５６　２３　５８　２０　５４　２０　５５　［６】顾娟芳．糖尿病患者的社区护理干预　叨．求医问药，２０１２，１０（２）：４３６．　０．４２　２０．９８　０．３２　２４．５４　０．３５　１９．４１　０．１５　２９．４０　０．０４　１２．５７　＞０．０５＜Ｏ．０５＞Ｏ．Ｏ５＞０．０５＞０．０５＞０．０５＞０．０５＜０．０５　＞０．０５＜０．０５　［７】段春梅，王新荣．糖尿病前期人群的　社区管理及临床干预　社区医学杂　志，２０１２，１０（１３）：５９—６１．　表２两组患者社区护理干预前后３项指比较（　±ｓ）　［８］蔡爱平．糖尿病患者的社区护理干预　策略『Ｊ１．中国社区医师，２０１２，３１（１４）：　２９６—２９７．　［９】王景华．格列苯脲致低血糖反应３０例　原因分析与护理干预ＩＪＪ．社区医学杂　志２０１１．９（７）：３４—３５．　［１Ｏ］纪海燕．糖尿病社区护理的探讨［Ｊ１．　３讨论　中国医学创新，２０１０，７（３３）：１１０—１１１．　【ｌ１］楼青青，杨丽黎，王青青．１例２型糖尿病患者７年的随访管理　『Ｊ］．中华护理杂志，２００８，４３（７）：６１３－６１４．　【１２］郝吉洪．１２０例糖尿病患者社区护理干预效果观察『Ｊ１．中国伤残　糖尿病是一种慢性终身性疾病，并发症出现缓慢，短　时间内患者看不到疾病带来的严重后果，大多数患者遵医　行为较差，有的患者长期受到疾病的折磨，极易产生懈怠　情绪，导致患者不能严格遵循医嘱，血糖控制理想与否关　医学，２０１２，２０（１２）：１７０—１７１．　［收稿日期：２０１６—０８—１３１（编辑：赵振军）　ＣＨＩＮＥＳＥ　ＰＲＩＭＡＲＹ　ＨＥＡＬＴＨ　ＣＡＲＥ　Ｖｏ１．３０．Ｎｏ．１１　Ｎｏｖ，２０１６　７７