XXX医院
麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 岁 科别
临床诊断：
《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：
一、 患者所拥有的权利：
（一） 有在医师、药师指导下获得药品的权利；
（二） 有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；
（三） 有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；
（四） 权利受侵害时向有关部门投诉的权利。
受理投诉卫生行政主管部门：
__________________， 电话：____________
二、 患者及其亲属或者监护人的义务：
（一） 遵守相关法律、法规及有关规定；
（二） 如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；
（三） 患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院；
（四） 不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。
三、 重要提示：
（一） 麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。
（二） 违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。
以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。
医师签名： 患者（家属）签名：
家属代签者注明与患者关系：
年 月 日 年 月 日
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