眼科常用医疗知情同意书

眼科常用医疗知情同意书

1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书

XX医院（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书 患儿姓名 性别 年龄 病历号 胎龄 出生体重 矫正胎龄 吸氧时间 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的患儿 眼患有视网膜脱离，需要在 麻醉下进行 手术。 早产儿视网膜病变视网膜脱离是由于视网膜纤维增殖膜牵引视网膜而致使视网膜脱离即视网膜的神经上皮与色素上皮的分离，局限性视网膜脱离视功能的恢复预后要优于视网膜全脱离。 如果不治疗，将引起瞳孔闭锁、继发性青光眼、眼球萎缩、失明或巩膜葡萄肿。 视网膜脱离复位术的目的就是除去视网膜纤维增殖膜或减缓纤维膜对视网膜的牵引，阻止视网膜继续脱离。术后视力恢复的情况取决于脱离的部位、范围、时间的长短等因素，周边部脱离经治疗后预后较好，黄斑区受累者，即使手术治疗复位，视功能也难恢复至理想程度。视网膜全脱离的患儿术后即使有部分复位，仍有无视力的可能。 具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。 手术潜在风险和对策 以下是视网膜复位手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。 1. 我作为患儿监护人或家长理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书） 2. 我作为患儿监护人或家长理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3. 我作为患儿监护人或家长理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 4. 尽管大部分早产儿视网膜病变的视网膜脱离是可以通过手术改善的，但仍有一定比例患儿的视网膜脱离无法修复（约50％），眼球最终走向萎缩。 5. 有些患儿可能需要多次手术治疗。 6. 手术最终达到的效果最长可能需要十几年的时间才能得出结论。术后可能需要戴镜矫正屈光不正及弱视才可能达到最佳视力。术后视力恢复的情况取决于脱离的部位、范围、时间的长短、是否存在萎缩变性等因素。手术前无法肯定地预测哪些患儿视力恢复得好，哪些恢复得不好。有些患者存在潜在的此次手术不可治疗的疾病（例如青光眼，脑部发育不良等），此次手术并不能阻止这部分患儿致盲。 7. 患儿可能有较小的几率发生晶体混浊（白内障）、眼内压增高（青光眼）、感染或者学海无涯苦作舟！

眼内出血。这些情况都需要后续治疗，任何以上情况都有可能最终致盲。 8. 患儿可能有较小的几率发生眼肌损伤，导致术后眼球运动障碍。 9. 手术中采用的巩膜外加压物在术后可能出现位置不当、外露、排斥、感染等问题，严重时可能出现巩膜溶解甚至穿孔，必要时需要调整加压物位置或者取出加压物。 10. 手术后可能造成屈光状态的变化，包括近视度数加深或散光等变化。 11. 极少数情况下会出现眼前节缺血综合征。 特殊风险或主要高危因素 我作为患儿监护人或家长理解根据患儿的病情，患儿可能出现以下并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患儿监护人或家长知情选择  我作为患儿监护人或家长医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。  我作为患儿监护人或家长同意在术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。  我作为患儿监护人或家长理解我的手术需要多位医生共同进行。  我作为患儿监护人或家长并未得到手术百分之百成功的许诺。  我作为患儿监护人或家长授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患儿监护人或家长签名 与患儿关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患儿监护人或家长将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了关于患儿此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 学海无涯苦作舟！

2、白内障人工晶体手术知情同意书

XX医院白内障人工晶状体手术知情同意书 患儿姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 眼患有 白内障/晶状体脱位/晶状体缺如，需要在 麻醉下进行

手术。 眼球是一个直径约23.5mm的球体，主要包括光学系统和视觉神经系统。光学系统由角膜、晶状体和玻璃体组成，这些结构发生病变时会导致屈光介质混浊从而影响视力；视觉神经系统是指视网膜中光感受器接受光学刺激后经过复杂的传导过程到视神经出眼球，再经视交叉、视束、视放射到位于大脑枕叶的视中枢，由视中枢对光学信号进行处理从而形成视觉。 白内障即为晶状体混浊。晶状体位于人眼的眼球内，其作用如同照相机的镜头，能将外界光线聚焦在视网膜上。临床上，白内障分为很多类型，包括老年性、外伤性、先天性、代谢性白内障等。最常见的类型是老年性白内障，也称年龄相关性白内障，是世界范围内最主要的致盲性眼病。其原因相当复杂，发病机制还不明确，根据目前的研究结果，证实与年龄、性别、种族、环境、糖尿病、遗传、药物、营养、吸烟、高血压、肾病等有关。 白内障发展到一定程度，不仅会明显影响视力，部分人还会发生青光眼等并发症进一步造成视觉损害。白内障手术是将混浊的晶状体摘除，同时植入人工晶状体作为晶状体的替代品使光线能准确地聚焦在视网膜上。 人工晶状体根据制作材料的不同分为两种：1、 硬性人工晶状体的制作材料是聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA），价格便宜，但植入时的手术切口较大，一般在6毫米左右；2、软性人工晶状体也称为可折叠人工晶状体，其制作材料有丙烯酸酯和硅胶，植入时的切口小，一般在2~3毫米，不需缝合，术后视力恢复快。传统的人工晶状体为单焦点，不能兼顾看远看近的需求，往往需配戴眼镜。近几年来发展的多焦点、可调节人工晶状体极大地减少了戴镜率。 手术潜在风险和对策 以下是白内障/人工晶体手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。 1) 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书） 2) 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3) 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1) 术中因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病； 2) 可能存在麻醉药过敏或中毒，出现麻醉意外及导致球后出血，手术可能因此终止或改期； 3) 少数患者术中术后可能出血，经治疗大多能恢复，但极少数严重出血可致视力永久丧失； 4) 各种手术都有感染的可能性，大部分经治疗后好转，少数由于感染严重，可能永久性丧失视力，或需行眼球摘除术； 5) 拟定的手术方式根据术中情况可能需要调整。1%左右的患者一期不能植入人工学海无涯苦作舟！

晶状体； 6) 眼底情况对术后视力的恢复起决定作用。如果术前已经存在眼底病变或术后检查发现有眼底病变，必将影响术后视力恢复的程度，增加视网膜脱离等的风险； 7) 部分病人术中晶状体后囊混浊不能完全去除或术后发生（后发障），在影响视力的情况下需行 8) 手术或激光治疗恢复视力； 9) 术后可出现散光等屈光不正，术后根据需要可配戴眼镜；个别患者术后可能出现复视、眩光等视觉异常，大多数能自行恢复，但偶有不能恢复者； 10) 人工晶状体多为终身使用，但在特殊情况（如人工晶状体严重偏位、混浊等）下，可能被取出或需置换； 11) 儿童白内障存在弱视的可能，且术后后发障、青光眼、严重屈光不正等并发症的发生率明显高于成人，术后需密切随诊，接受弱视训练。人工晶状体可能需要再次手术植入。 12) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如： 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。  我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。  我理解我的操作需要多位医生共同进行。  我并未得到操作百分之百成功的许诺。  我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 学海无涯苦作舟！

3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书

XX医院玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书 患儿姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 眼患有 黄斑牵引综合征，需要在 麻醉下进行 手术。 玻璃体黄斑牵引综合征是由于解剖组织上的特点，玻璃体在基底部、视盘、黄斑及视网膜大血管处粘连较为紧密，当玻璃体液化而发生后脱离时，后部玻璃体未能与黄斑区和视盘的内界膜分离，呈现不完全后脱离，黄斑区和视盘受到玻璃体的持续牵引，出现一系列临床症状。早期可有黄斑皱褶、前膜，假孔形成、黄斑水肿、严重者可导致黄斑脱离、黄斑囊肿、黄斑裂孔形成。 产生了视力下降和视物变形，行玻璃体切割术可消除玻璃体对视网膜的牵引，恢复黄斑区组织结构和视功能。 根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。 手术潜在风险和对策 以下是玻璃体切割手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。 1. 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书） 2. 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3. 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1) 球后麻醉后可能发生球后出血、视力下降甚至丧失，手术可能因此改期。 2) 术中术后因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、脑卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能诱发眼部血管意外导致失明； 3)一次手术黄斑孔不能闭合，可能需做二次手术或多次手术； 4) 黄斑前膜剥除后可能发生黄斑水肿，黄斑孔及视网膜脱离； 5) 术后视力恢复不定，它与术前本身条件相关（原有的眼底疾病、视网膜脱离时间、术后并发症等）； 6) 术中、术后可能出血（前房、玻璃体、视网膜）控制不满意会严重影响手术效果，偶尔会发生驱逐性出血，后果将更严重，失明，最后至眼球萎缩的可能； 7) 术后出现感染、眼内炎之可能，极少数治疗不满意有导致失明、眼球萎缩可能； 8) 手术使用膨胀气体、硅油填塞、重水（全氟辛烷等）者，可能术后发生多种并发症，如高眼压、继发青光眼、白内障、角膜混浊、硅油乳化、重水残留、视网膜再脱离、玻璃体再出血、人工晶体移位等情况； 9) 硅油取出术后，原有硅油并发症可能不恢复以及视网膜可能再脱离； 10) 取硅油后眼内可能仍残留硅油小滴，特别是发生硅油乳化的患者； 11) 术中可能根据情况改变术式； 12) 少数患者交感性眼炎； 13) 术后如需特殊体位，该体位对于术后恢复至关重要，但可能引起身体不适或眼肿，我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 14) 术后需要按医生要求定期复查，必要时补充激光治疗； 15) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如： 学海无涯苦作舟！

4. 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。  我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。  我理解我的操作需要多位医生共同进行。  我并未得到操作百分之百成功的许诺。  我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 学海无涯苦作舟！

4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书

XX医院视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术 知情同意书 患儿姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 眼患有玻璃体出血和/或牵拉性视网膜脱离，需要在 麻醉下进行 手术。 能引起玻璃体出血的视网膜血管性疾病主要有：视网膜静脉阻塞、增殖性糖尿病视网膜病变、视网膜静脉周围炎等，这些都是常见的致盲性眼病。发病后，患者视力突然或逐渐下降，严重者可降至眼前手动或仅存光感。 长期反复的玻璃体出血不吸收，可引起玻璃体纤维增殖、机化，视网膜牵拉，严重者导致牵拉性视网膜脱离，并引起白内障、继发青光眼等并发症，这时患者视力会进一步下降，甚至失明，并出现眼疼，眼胀，头疼等症状。 玻璃体切割手术的目的是清除血性、混浊、机化的玻璃体，并针对病变部位进行激光治疗，稳定病情。如果已经发生了视网膜脱离，需要缓解玻璃体对视网膜的牵拉，封闭视网膜裂孔，必要时行眼内填充，帮助视网膜复位。改善或稳出血的眼底 定视功能。 预后与眼部或全身情况有关。手术后视力恢复的情况取决于黄斑部受累情况，如果黄斑部未明显受累，术后视力预后较好。如果黄斑部大量的出血、渗出、视网膜水肿严重，牵拉性视网膜脱离波及黄斑，术后视力预后较差。黄斑水肿者，手术后需要针对黄斑部病变继续治疗。如果病变已到晚期，继发青光眼，则预后更差。糖尿病肾病患者和合并视网膜血管闭锁的患者视力预后差。 术后复查，行荧光素眼底血管造影检查，必要时补充激手术后的眼底 光治疗。 根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。 手术潜在风险和对策 以下是玻璃体切割手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。 1) 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书） 2) 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3) 3.我理解此手术可能发生的风险： 1) 球后麻醉后可能发生球后出血、视力下降甚至丧失，手术可能因此改期。 2) 术中术后因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、脑卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能诱发眼部血管意外导致失明； 3) 一次手术视网膜不一定能复位，可能需做二次手术或多次手术，仍可能不复位； 4) 术后视力恢复不定，它与术前本身条件相关（原有的眼底疾病、视网膜脱离时间、术后并发症等）； 学海无涯苦作舟！

5) 术中、术后可能出血（前房、玻璃体、视网膜）控制不满意会严重影响手术效果，偶尔会发生驱逐性出血，后果将更严重，失明，最后至眼球萎缩的可能； 6) 术后出现感染、眼内炎之可能，极少数治疗不满意有导致失明、眼球萎缩可能； 7) 手术使用膨胀气体、硅油填塞、重水（全氟辛烷等）者，可能术后发生多种并发症，如高眼压、继发青光眼、白内障、角膜混浊、硅油乳化、重水残留、视网膜再脱离、玻璃体再出血、人工晶体移位等情况； 8) 硅油取出术后，原有硅油并发症可能不恢复以及视网膜可能再脱离； 9) 取硅油后眼内可能仍残留硅油小滴，特别是发生硅油乳化的患者； 10) 术中可能根据情况改变术式； 11) 少数患者交感性眼炎； 12) 术后如需特殊体位，该体位对于术后恢复至关重要，但可能引起身体不适或眼肿，我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 13) 术后需要按医生要求定期复查，必要时补充激光治疗； 14) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：_____________________________ ________________________ _ 4) 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。  我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。  我理解我的操作需要多位医生共同进行。  我并未得到操作百分之百成功的许诺。  我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 学海无涯苦作舟！

5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书 XX医院黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书 患儿姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 眼患有 黄斑裂孔，需要在 麻醉下进行 手术。 黄斑下脉络膜新生血管（CNV）是由多种病因引起的脉络膜新生血管芽穿过Bruch膜，并在视网膜色素上皮下和（或）色素上皮上增殖、合并出血而形成的纤维血管组织，损害视力严重。常见原因：1.变性病变有老年黄斑变性、高度近视、血管样条纹、视网膜色素变性、遗传性黄斑变性等。2.炎症和感染有中渗、组织胞浆菌病、弓形虫视网膜脉络膜炎等。3.肿瘤有脉络膜黑色素瘤、脉络膜血管瘤等。4.外伤有脉络膜裂伤、激光等。5其它有中浆等。6.特发性。 治疗上除了非手术治疗包括激光、TTT、PDT、激素治疗、抗VEGF治疗外，可玻璃体切割手术治疗包括1.CNV切除；2.CNV切除同时做RPE移植；3.局部黄斑转位；4.360度周边视网膜切开黄斑转位术，5.注气性黄斑出血易位术；6.玻璃体入路黄斑视网膜下注药术 根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。 手术潜在风险何对策 以下是玻璃体切割手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。 1、 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书） 2、 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3、 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1) 球后麻醉后可能发生球后出血、视力下降甚至丧失，手术可能因此改期。 2) 术中术后因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、脑卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能诱发眼部血管意外导致失明； 3) CNV切除后造成RPE损伤，黄斑孔及视网膜脱离等； 4) 术后视力恢复不定，它与术前本身条件相关（原有的眼底疾病、视网膜脱离时间、术后并发症等）； 5) 术中、术后可能出血（前房、玻璃体、视网膜）控制不满意会严重影响手术效果，偶尔会发生驱逐性出血，后果将更严重，失明，最后至眼球萎缩的可能； 6) 术后出现感染、眼内炎之可能，极少数治疗不满意有导致失明、眼球萎缩可能； 7) 手术使用膨胀气体、硅油填塞、重水（全氟辛烷等）者，可能术后发生多种并发症，如高眼压、继发青光眼、白内障、角膜混浊、硅油乳化、重水残留、视网膜再脱离、玻璃体再出血、人工晶体移位等情况； 8) 硅油取出术后，原有硅油并发症可能不恢复以及视网膜可能再脱离； 9) 取硅油后眼内可能仍残留硅油小滴，特别是发生硅油乳化的患者； 10) 术中可能根据情况改变术式； 11) 少数患者交感性眼炎； 12) 术后如需特殊体位，该体位对于术后恢复至关重要，但可能引起身体不适或眼肿，我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 13) 术后需要按医生要求定期复查，必要时补充激光治疗； 学海无涯苦作舟！

14) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如： 4、 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。  我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。  我理解我的操作需要多位医生共同进行。  我并未得到操作百分之百成功的许诺。  我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 学海无涯苦作舟！

6、黄斑裂孔修复术知情同意书

XX医院黄斑裂孔修复术知情同意书 患儿姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 眼患有 黄斑裂孔，需要在 麻醉下进行 手术。 黄斑裂孔指黄斑中心凹全厚层视网膜组织裂开或缺损，根据病因可分为特发性、外伤性、近视性和继发性，临床最常见是特发性黄斑孔。发生于高度近视眼的黄斑裂孔常伴发视网膜脱离。临床有不同程度的视力下降、视物变形、中心暗点。玻璃体切割手术的目的是切除玻璃体，剥除内界膜，或联合使用自体浓缩血小板，气体填充，使裂孔封闭。手术目的封闭黄斑裂孔，阻止视力进一步下降，可以阻止高度近视眼的黄斑裂孔发生视网膜脱离。 根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。 手术潜在风险和对策 以下是玻璃体切割手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书） 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1) 球后麻醉后可能发生球后出血、视力下降甚至丧失，手术可能因此改期。 2) 术中术后因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、脑卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能诱发眼部血管意外导致失明； 3) 一次手术黄斑孔不能闭合，可能需做二次手术或多次手术； 4) 术后视力恢复不定，它与术前本身条件相关（原有的眼底疾病、视网膜脱离时间、术后并发症等）； 5) 术中、术后可能出血（前房、玻璃体、视网膜）控制不满意会严重影响手术效果，偶尔会发生驱逐性出血，后果将更严重，失明，最后至眼球萎缩的可能； 6) 术后出现感染、眼内炎之可能，极少数治疗不满意有导致失明、眼球萎缩可能； 7) 手术使用膨胀气体、硅油填塞、重水（全氟辛烷等）者，可能术后发生多种并发症，如高眼压、继发青光眼、白内障、角膜混浊、硅油乳化、重水残留、视网膜再脱离、玻璃体再出血、人工晶体移位等情况； 8) 硅油取出术后，原有硅油并发症可能不恢复以及视网膜可能再脱离； 9) 取硅油后眼内可能仍残留硅油小滴，特别是发生硅油乳化的患者； 10) 术中可能根据情况改变术式； 11) 少数患者交感性眼炎； 12) 术后如需特殊体位，该体位对于术后恢复至关重要，但可能引起身体不适或眼肿，我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果； 13) 术后需要按医生要求定期复查，必要时补充激光治疗； 14) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如： 学海无涯苦作舟！

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。  我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。  我理解我的操作需要多位医生共同进行。  我并未得到操作百分之百成功的许诺。  我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 学海无涯苦作舟！

7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书

XX医院 黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书 患儿姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 眼患有 黄斑前膜，需要在 麻醉下进行 手术。 黄斑前膜是黄斑区视网膜前的纤维增殖膜，根据病因可分为原发性和继发性。临床出现缓慢的不同程度的视力下降、视物变形、中心暗点和复视。视力下降和视物变形明显可行玻璃体切割术，剥除前膜。继发性黄斑前膜同时治疗原发病。玻璃体切割手术的目的是切除玻璃体，剥除前膜，恢复黄斑正常形态，阻止视力进一步下降必要时行眼内填充，帮助黄斑正常形态的恢复。视力预后与原有黄斑水肿时间长短及原发病有关。病程短视力有改善的可能，如果有黄斑水肿长期存在，手术后需要针对黄斑部病变继续治疗，患者视力预后会较差。 根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。 手术潜在风险和对策 以下是玻璃体切割手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。 1. 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书） 2. 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3. 3.我理解此手术可能发生的风险： 1) 球后麻醉后可能发生球后出血、视力下降甚至丧失，手术可能因此改期。 2) 术中术后因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、脑卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能诱发眼部血管意外导致失明； 3) 黄斑前膜剥除后可能发生黄斑水肿，黄斑孔及视网膜脱离； 4) 术后视力恢复不定，它与术前本身条件相关（原有的眼底疾病、视网膜脱离时间、术后并发症等）； 5) 术中、术后可能出血（前房、玻璃体、视网膜）控制不满意会严重影响手术效果，偶尔会发生驱逐性出血，后果将更严重，失明，最后至眼球萎缩的可能； 6) 术后出现感染、眼内炎之可能，极少数治疗不满意有导致失明、眼球萎缩可能； 7) 手术使用膨胀气体、硅油填塞、重水（全氟辛烷等）者，可能术后发生多种并发症，如高眼压、继发青光眼、白内障、角膜混浊、硅油乳化、重水残留、视网膜再脱离、玻璃体再出血、人工晶体移位等情况； 8) 硅油取出术后，原有硅油并发症可能不恢复以及视网膜可能再脱离； 9) 取硅油后眼内可能仍残留硅油小滴，特别是发生硅油乳化的患者； 10) 术中可能根据情况改变术式； 11) 少数患者交感性眼炎； 12) 术后如需特殊体位，该体位对于术后恢复至关重要，但可能引起身体不适或眼肿，我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 13) 术后需要按医生要求定期复查，必要时补充激光治疗； 14) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属学海无涯苦作舟！

特别注意的其他事项，如： __________ __________________ 4. 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。  我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。  我理解我的操作需要多位医生共同进行。  我并未得到操作百分之百成功的许诺。  我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 学海无涯苦作舟！

8、角膜手术知情同意书

XX医院角膜手术知情同意书 患儿姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 眼患有角膜疾病，需要在 □ 表面麻醉 □ 球后/球周阻滞 □ 神经安定镇痛 □ 全麻 下进行： □ 穿透性角膜移植 □ 板层角膜移植 □ 角膜内皮移植 □ 深板层角膜移植 □ 羊膜移植/覆盖 □ 角膜切开 □ 胬肉切除 □ 角膜缘干细胞移植 □ 板层角膜移植 □ 结膜瓣覆盖 □ 部分角膜/结膜切除 □ 角膜磨镶术 □ 其它 角膜即人们常说的“黑眼珠”，实际上它是透明的，外伤、感染、先天异常、肿瘤等多种因素可致角膜混浊，外观及视力将受到影响。角膜混浊后药物治疗大多无效，为了重新恢复视力，往往需要将混浊的角膜去除，这时就需要进行角膜移植手术。另外，角膜感染经药物治疗无效或角膜感染可能导致角膜穿孔或已经穿孔时，为控制感染或恢复眼球的完整性就必须进行角膜手术，否则眼球将因感染或眼内物脱出而丧失。手术的主要目的： □ 清除病灶 □ 改善视力 □ 改善外观 □ 恢复眼球结构的完整性 □ 切除肿物 □ 控制感染 □ 为进一步治疗提供基础 具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。 手术潜在风险和对策 以下是此次角膜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。 1. 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书） 2. 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3. 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1) 术中因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心脏病、糖尿病等恶化，以及可能诱发眼部血管意外导致失明------抢救； 2) 可能存在麻醉药过敏或中毒，出现麻醉意外及导致球后出血、视力下降甚至丧失，严重者可致休克，危及生命；手术可能因此终止或改期------抢救； 3) 术中驱逐性出血------更改术式及再手术； 4) 术中损伤虹膜、晶状体，必要时同期晶状体摘除、前部玻璃体切割； 5) 继发青光眼、并发性白内障和视网膜脱离------再手术； 6) 原发供体衰竭------再手术； 7) 术后发生排斥反应，致使移植失败------再手术； 8) 术后角膜大散光影响视力------配镜或手术治疗； 9) 术后缝线脱落、伤口愈合不良、伤口裂开------再手术缝合； 10) 感染，特别是眼内炎，可能导致永久性视力丧失------药物治疗或手术； 11) 由于眼底情况未知，术后视力不确定------针对性治疗； 学海无涯苦作舟！

12) 治疗性角膜移植原发病不愈或复发------针对性治疗； 4. 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。  我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。  我理解我的操作需要多位医生共同进行。  我并未得到操作百分之百成功的许诺。  我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 学海无涯苦作舟！

9、结膜手术知情同意书

XX医院结膜手术知情同意书 患儿姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 眼患有结膜疾病， 需要在□ 表面麻醉 □ 球后/球周阻滞 □ 神经安定镇痛 □ 全麻下进行： □ 结膜肿物切除 □ 羊膜移植/覆盖 □ 结膜松弛矫正 □ 胬肉切除 □ 结膜瓣覆盖 □ 部分结膜切除 □ 结膜裂伤缝合 □ 睑球粘连分离 □ 结膜病变冷凝 □ 其它 结膜是“眼皮”最内层及“白眼珠”的最外层结构，眼外伤（特别是化学烧伤）、肿瘤、松弛、变性是常见的结膜疾病，这些疾病药物治疗的效果通常较差，手术是最重要的治疗手段之一。手术的主要目的是： □ 清除病灶 □ 改善视力 □ 改善外观 □ 恢复眼球结构的完整性 □ 切除肿物 □ 控制感染 □ 为进一步治疗提供基础 具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。 手术潜在风险和对策 以下是此次结膜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书） 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1)可能存在麻醉药过敏或中毒，出现麻醉意外及导致球后出血、视力下降甚至丧失，严重者可致休克，危及生命；手术可能因此终止或改期------抢救； 2)术中因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心脏病、糖尿病等恶化，以及可能诱发眼部血管意外导致失明------抢救； 3)术中角膜穿破------更改术式； 4)术后发生层间积液； 5)术后原发病复发，（或感染）不能控制------药物治疗或再手术； 6)术后睑球粘连复发，假性胬肉发生------再手术； 7)术后缝线脱落、伤口愈合不良、伤口裂开------再手术； 8)术后感染------药物治疗或再手术； 9)术后移植物发生排斥或融解，术后视力不确定甚至较术前降低------药物治疗或再手术； 10) 需多次手术 11) 影响外观 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 1. 2. 3. 4. 学海无涯苦作舟！

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。  我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。  我理解我的操作需要多位医生共同进行。  我并未得到操作百分之百成功的许诺。  我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 学海无涯苦作舟！

10、泪道手术知情同意书

XX医院泪道手术知情同意书 患儿姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 我们每个人都有产生泪液的泪腺和排出泪液的泪道（包括泪小点、泪小管、泪囊和鼻泪管）。在正常情况下，由泪腺分泌的泪液，一部分被蒸发掉了，一部分便通过泪道流入鼻腔内，多数情况下我们感觉不到泪水的存在。由于外伤、炎症等因素泪道出现狭窄、阻塞或泪点位置异常，泪液的排出就会有障碍，就会出现溢泪，在泪道有感染时更会出现眼部流脓，甚至疼痛、破溃。出现泪道感染、阻塞、狭窄或泪点位置异常，药物治疗往往无效，可能需要手术恢复泪道的引流功能。手术的方式根据病情有多种，医生会根据病情给您选择合适的手术方式 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下泪道手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1) 尽管大部分泪道阻塞或狭窄是可以再通的，但仍有部分患者泪道无法再通。 2) 有一些病例可能需要多次手术治疗。 3) 手术最终达到的效果可能需要数月或更长时间才能得出结论。有些患者术后泪道很快就能够通畅，炎症随即消退，但有些患者则需要较长时间才能控制炎症。 4) 手术后可能有暂时性复视、局部淤血、局部瘢痕、畸形等。 5) 人工泪管或支架可能需要取出，取出后，阻塞或狭窄可能复发，再出现流脓、溢泪等不适症状。 6) 可能有较小的几率发生感染或者出血。这些情况可能需要后续治疗。 7) 可能有较小的几率发生假性通道，需要重新手术。 8) 可能有较小的几率发生泪管脱落及相关不适，可能需要重新手术。 9) 手术后在一定时期内需要定期冲洗泪道，避免分泌物堵塞管道。 10) 部分患者术后检查时虽然泪道通常，但仍然存在溢泪或粘（脓）性分泌物。 11) 泪道疾病与鼻部情况密切相关治疗过程中可能需要耳鼻喉科协助诊断及治疗。 12) 如果病情需要摘除泪囊，术后可能出现溢泪。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。 学海无涯苦作舟！

特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。  我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。  我理解我的操作需要多位医生共同进行。  我并未得到操作百分之百成功的许诺。  我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 学海无涯苦作舟！

11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书

XX医院眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书 患儿姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 眼患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 眼内肿瘤可大致分为良性肿瘤和恶性肿瘤。眼内良性肿瘤常见的有脉络膜血管瘤、各种视网膜血管瘤、以及视网膜血管增生样瘤等，而眼内恶性肿瘤常见的有葡萄膜黑色素瘤、葡萄膜转移瘤和视网膜母细胞瘤等。眼内肿瘤不但能直接对眼组织和结构进行破坏，还可引起眼底渗出、出血、机化膜形成、视网膜脱落、继发性青光眼等并发症，严重损害视功能，而恶性肿瘤还可危及患者生命。利用放射敷贴器作局部放射治疗，是目前治疗眼内肿瘤的一种较有效的方法。放射敷贴器含有放射源，约硬币大小，可单向发出放射线，治疗时须经手术植入眼眶内，置于肿瘤相对应的眼球表面，利用放射线照射并杀灭肿瘤细胞，在眼眶内留置数天使肿瘤得到充分照射后再经手术取出。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下视网膜复位手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1) 敷贴放射治疗眼内肿瘤的目的在于控制或消灭肿瘤并尽可能保留眼球和视力。治疗过程中存在因疗效不佳或出现严重的并发症而改行眼球摘除及实施其它治疗的可能； 2) 如果眼内肿瘤的性质为恶性肿瘤，与发生于全身其它部位的恶性肿瘤一样，在治疗过程中有发生转移、复发进而危及生命的可能； 3) 术后肿瘤无变化或继续生长、渗出网脱、玻璃体出血等并发症需行二次或多次手术的可能； 4) 放射性视神经病变、放射性视网膜病变难以避免，会不同程度损害视功能，严重者可导致视力丧失； 5) 对于部分病变靠近视神经和黄斑者，术后可能发生进一步的视力下降甚至丧失； 6) 由于放射性副作用而导致角膜、巩膜、虹膜、晶体、泪腺等其它眼部病变，尤其巩膜坏死可能； 7) 术后可能出现新生血管性青光眼； 8) 敷贴器植入及取出手术过程中有出血感染的可能； 9) 部分患者敷贴器植入过程需截断眼外肌，术后有可能发生眼球运动障碍和复视； 10) 部分患者自然病程中有双眼发病的可能。部分视网膜母细胞瘤患者还可能发生全身第二恶性肿瘤； 11) 部分眼内肿瘤除施行放射敷贴治疗外，还需加行其它治疗手段如激光、冷冻、化疗等，因而还会伴有相应治疗副作用及并发症； 学海无涯苦作舟！

12) 可能存在麻醉药过敏或中毒，出现麻醉意外及导致球后出血、视力下降甚至丧失，严重者可致休克，危及生命；手术可能因此终止或改期。 13) 术中术后因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心脏病、糖尿病等恶化，以及可能诱发眼部血管意外导致失明； 14) 肿瘤患者需长期随访，以便根据病情变化随时调整治疗方案；患者如不能坚持随访，则可能延误治疗，甚至危及生命。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。  我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。  我理解我的操作需要多位医生共同进行。  我并未得到操作百分之百成功的许诺。  我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 学海无涯苦作舟！

12、青光眼手术知情同意书

XX医院青光眼手术知情同意书 患儿姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 眼患有青光眼（原发性闭角型或开角型、继发性、先天性），病情采用药物和激光治疗已不能控制，需要在 麻醉下进行 手术。 青光眼是一统称，实际上包含着原发性、继发性和先天性等具体类型、原因和表现各不相同的多种青光眼，属于致盲性眼病。一般中老年人中所谓青光眼多为原发性青光眼，其临床特点如下：双眼发病，终生进展，组织和功能损害不可逆转。不同患者表现不一，但本质相似，共同特征和危害在于眼压升高和由此所致的视神经损害，其自然病程的最终结局是失明！青光眼一旦诊断，往往需要立即治疗。治疗的目的是，有效和及时地控制升高的眼压，阻止视神经进一步损害。但目前各种治疗措施主要起到降低眼压的作用，已经发生的视神经损害无可挽回。治疗手段上，一般先采用药物或激光，效果不满意时再采取手术。手术方式虽有多种，但基本思路是：眼压升高的原因在于眼球内房水循环的原通路发生障碍，手术在于打开一条新通路。所以，手术的效果也仅是降低眼压，而无法从根本上“切除”青光眼。 手术预后与眼部或全身情况有关。术后观察和评价的直接内容是眼压控制与否，与视力仅有间接关系。手术新通路希望能够长期维持，但机体修复过程中组织增殖和瘢痕可阻塞新通路，导致手术失败。瘢痕形成等个体差异与各人多种因素有关，全身方面例如具有瘢痕体质或倾向，眼部方面例如长期局部用药、慢性炎症、眼表组织肥厚和各种所谓“难治性青光眼”包括：新生血管性青光眼、白内障术后人工晶体眼、玻璃体视网膜术后、外伤后、已有青光眼手术史和葡萄膜炎病史、相对年轻和具有先天性因素等其它疑难情况。所以，术后并非一劳永逸，而要定期复查，往往需要辅助其它补充措施，或追加药物治疗。 每位患者的具体病情不同，手术考虑有所不同，你的医生将会根据具体情况与你讨论具体的内容。 手术潜在风险和对策： 以下是青光眼手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。 1、我理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书） 2、我理解任何药物都可能产生副作用，从轻度的恶心、皮疹等到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3、我理解此手术可能发生的风险： 1) 麻药过敏或中毒、球后麻醉发生球后出血、视力下降甚至丧失等麻醉意外，严重者可致休克，危及生命；手术可能因此改期。 2) 术中、术后因患者情绪紧张，诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、脑卒中、糖尿病酮中毒等，以及诱发眼部血管意外导致失明； 3) 青光眼的一些病理损害是不可逆的，故手术后视力不提高，甚至下降或丧失，晚期青光眼视力丧失的风险更大（所谓熄灭现象）； 4) 术后眼压控制不满意，需要药物治疗或再次手术，部分患者虽经多次手术仍不能控制； 学海无涯苦作舟！

5) 先天性青光眼预后差，发病越早、角膜越大、手术越晚、预后越差； 6) 术中、术后出血（前房、玻璃体、视网膜）控制不满意会严重影响手术效果，偶尔会发生驱逐性出血，后果将更严重，最后至失明和眼球萎缩； 7) 术后持续性低眼压，包括脉络膜脱离、伤口不愈合渗漏，浅前房，医生需要采取药物治疗措施，必要时还需手术治疗； 8) 感染、眼内炎，虽大部分经治疗能够好转，但仍有约0.2%的病人由于严重感染而导致失明； 9) 白内障的形成提前或形成加速； 10) 滤过泡漏、包裹、囊变；需要多次手术治疗 11) 抗代谢药物可致局部或全身毒性反应，特别是角膜内皮损害或伤口延迟愈合；角膜上皮剥脱、角膜内皮失代偿； 12) 睫状体冷冻或光凝手术只为缓解症状，可出现术中、术后眼球疼痛，炎症反应，眼压控制不佳，往往需要多次手术。每次手术后均有可能因眼压过低导致眼球萎缩，甚至影响外观； 13) 术中可能根据情况改变术式； 14) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，例如： 4、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，上述风险发生的可能性将会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。  我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。  我理解我的操作需要多位医生共同进行。  我并未得到操作百分之百成功的许诺。  我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 学海无涯苦作舟！

13、视网膜脱离复位术知情同意书

XX医院视网膜脱离复位术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 眼患有视网膜脱离，需要在 麻醉下进行 手术。 视网膜脱离是指视网膜神经上皮与色素上皮之间因液体积聚彼此发生分离。通常由视网膜裂孔、玻璃体牵正常眼 引或渗出等因素所致。当视网膜发生部分脱离时，病人将在脱离对侧的视野中看到阴影，并伴有不同程度的视晶体 力下降。如果视网膜脱离累及黄斑区时，中心视力将严视网膜 重下降。 如果不治疗，将引起视网膜全脱离，玻璃体混浊也视网膜脱离眼 日益加重，并导致瞳孔闭锁、并发性白内障、继发性青光眼、眼球萎缩、失明。 视网膜脱离 视网膜脱离复位术的目的就是封闭裂孔，阻止视网膜继续脱离，使视网膜复位。视网膜一旦复位眼球不会继续萎缩；术后视力恢复的情况取决于脱离的部位、范围、玻璃体混浊程度、是否存在黄斑变性等因素。周边部脱离经治疗后预后较好，黄斑区受累者，即使手术治疗复位，视功能也难恢复。老年人及高度近视病人，由于常合并黄斑区视网膜的退行性变，视力恢复差。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下视网膜复位手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1) 尽管绝大部分视网膜脱离是可以复位的，但仍有很少部分患者的视网膜脱离无法修复（约5％）。 2) 有些病例可能需要多次手术治疗。 3) 手术最终达到的视力效果需要等候。有些患者术后很快就能够达到理想的视力，有些患者则需要较长时间才能达到最佳视力。术后视力恢复的情况取决于脱离的时间、部位、范围、玻璃体混浊程度、是否存在萎缩变性等因素。手术前无法肯定地预测哪些患者视力恢复得好，哪些恢复得不好。有些患者存在潜在的此次手术不可治疗的疾病（例如色素变性、青光眼等），此次手术并不能阻止这部分患者本身的疾病发展。 4) 我可能有较小的几率发生晶体混浊（白内障）、眼内压增高（青光眼）、感染或者学海无涯苦作舟！

眼内出血。这些情况都需要后续治疗，任何以上情况都有可能最终致盲。 5) 我可能有较小的几率发生眼肌损伤，导致术后眼球运动障碍。 6) 手术后在一定时期内可能需要保持头低位或侧位。 7) 手术中采用的巩膜外加压物在术后可能出现位置不当、外露、排斥、感染等问题，严重时可能出现巩膜溶解甚至穿孔，必要时需要调整加压物位置或者取出加压物。 8) 手术后可能造成屈光状态的变化，包括近视度数加深或散光等变化。 9) 极少数情况下会出现眼前节缺血综合征。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。  我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。  我理解我的操作需要多位医生共同进行。  我并未得到操作百分之百成功的许诺。  我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 学海无涯苦作舟！

14、眼外伤缝合术知情同意书

XX医院眼外伤缝合术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 眼患有开放性眼外伤（眼球裂伤、穿通伤、破裂伤、爆炸伤）、眼睑裂伤、泪小管断裂，需要在 麻醉下进行 手术。 开放性眼外伤包括穿通伤、眼球裂伤、破裂伤、爆炸伤，手术是一种有效的方法，术后效果及视功能的恢复很大程度与自身条件（损伤程度/部位及治疗时间）有关；如不积极治疗可导致眼球萎缩、 眼内炎等，最终需要眼球摘除。 当发生角膜/巩膜裂伤时需要立即进行Ⅰ期裂伤缝合完成眼球重建，为Ⅱ期手术创造条件，严重的眼球破裂、眼内容脱出导致无法缝合者，需眼球摘除；对合并晶状体囊膜破裂皮质溢出者可Ⅰ期同时行白内障摘除术；对合并眼后段损伤者待伤后需要再次通过玻璃体手术行Ⅱ期修复；对合并眼内异物者酌情急诊手术或择期手术；对于合并眼后段损伤的晶状体损伤或缺失者一般在伤后一段时间酌情行人工晶体植入术。 开放性眼外伤需局部或/和全身使用抗生素积极预防、治疗眼内炎，必要时行玻璃体手术。 对合并眼睑等皮肤裂伤者，需要缝合并给予破伤风抗毒素。 对泪小管断裂者早期应尽可能缝合。 具体的手术方案根据不同病人的情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。 手术潜在风险和对策： 以下是眼外伤缝合术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。 1. 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书） 2. 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3. 3.我理解此手术可能发生的风险： 1) 当发生角膜/巩膜裂伤时需要进行裂伤缝合以眼球重建，裂伤重者可能出现术后伤口对合不齐、角膜瘢痕、虹膜嵌顿或前粘及玻璃体视网膜嵌顿、视网膜脱离和术后眼肌运动障碍或复视等问题； 2) 泪小管裂伤会造成患者泪溢，行缝合时可能由于伤情重术中无法找到断端故无法进行缝合，亦有可能缝合术后还存在泪溢；眼睑裂伤严重者，可能会导致最终眼睑畸形及再次整形术。 3) 外伤缝合术为外伤后抢救，而非复明手术，术后视力与外伤的时间、损伤的部位、范围、程度有关，绝大部分需要Ⅱ期手术，如外伤性白内障、玻璃体出血、球内异物、视网膜脱离等；手术前无法肯定地预测哪些患者视力恢复得好，哪些恢复得不好。有些患者存在潜在的此次手术不可治疗的疾病（例如色素变性、青光眼等），此次手术并不能阻止这部分患者因此致盲。 4) 因外伤带来的组织充血，术中、术后有再次出血可能，控制不满意将直接影响手术效果，偶尔术中发生驱逐性出血，后果严重； 5) 外伤性眼内炎可细菌毒力强，药物控制不佳，可能需要再次手术，严重的眼内炎有眼球萎缩及导致失明可能； 6) 因外伤眼影响健眼，对侧眼有发生交感性眼炎可能； 学海无涯苦作舟！

7) 因存在的其他器官损伤，增加手术难度，手术可能因此终止或推迟进行；可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病； 8) 术中可能根据病情变化改变术式； 9) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如___________________________________________

4. 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。  我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。  我理解我的操作需要多位医生共同进行。  我并未得到操作百分之百成功的许诺。  我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 学海无涯苦作舟！

15、斜视矫正术知情同意书

XX医院斜视矫正术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 我患有斜视，经过医生检查之后，确诊为斜视，需要进行斜视矫正手术（ ）。 麻醉方式：1.全身麻醉；2.局部麻醉加强化；3.表面麻醉。 斜视是指两只眼的视轴不能保持平行状态，一只眼注视前方目标，另一只眼的视轴偏向其他方向。斜视的发病原因有两类：第一是神经支配因素，即支配眼球运动的神经出现异常或双眼融合功能控制眼球正位的功能下降；第二是机械因素，即解剖因素，包括眼外肌异常。 在出生早期发生斜视，可能发生弱视、单眼抑制或异常视网膜对应。成人之后发生斜视，可能出现复视和混淆视；双眼视觉遭到不同程度的破坏，甚至完全丧失。斜视会对患者的外观带来不良影响。 斜视矫正术的目的是恢复双眼视轴平行，改善患者的外观，消除复视干扰，争取恢复双眼视觉，争取建立立体视觉。 斜视发病比较晚、病程比较短、眼外肌功能状态正常或比较好、双眼视觉功能破坏比较轻者，斜视矫正之后，手术治疗的效果比较好；斜视发病早，比如婴儿型内斜视，病程比较长，比如成年人斜视，即使斜视得到矫正，双眼视觉也很难恢复正常，手术效果比较差。 具体手术方式，根据患者斜视的类型不同，你的医生会精心安排，并且与你讨论具体内容。 手术潜在风险和对策： 以下是斜视手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有列出来，如果有特殊问题，请你与你的主管医生讨论。 斜视矫正手术可能发生的风险及医生的对策： 1) 任何手术麻醉都存在风险，特别是全身麻醉具有一定的风险（详见麻醉知情同意书）。 2) 所用任何药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状，有的出现严重过敏性休克，甚至危及生命。 3) 儿童斜视手术是在全身麻醉的情况下进行的，术中无法观察眼位，患者对手术的反应，只能等到苏醒之后，才能了解到。手术之后，尽管绝大部分患者的斜视能够得到矫正，但是，仍然有少部分患者的斜视无法得到矫正，出现过矫或是欠矫（约5％）。 4) 成年人斜视矫正手术，即使在手术台上获得满意的效果，手术后，少数患者可能出现变化，出过矫或欠矫。 5) 有些病例可能需要再次手术或多次手术治疗。 6) 有些手术近期能够达到理想的效果，有些病例需要比较长的时间，术后6周，甚至6各月之后，才能观察到远期的手术效果。术后眼位恢复和巩固的情况，取决于患者发病早晚、病程长短、双眼视觉的潜力、眼外肌的功能状态等因素。有些类型的斜视，远期手术效果很难预料。 7) 手术后复视--------多数儿童为一过性复视，可以自然消失，个别病例需要对症处理。 学海无涯苦作舟！

8) 手术后异常头位不能完全矫正--------必要时佩戴眼镜。 9) 手术后双眼视觉恢复不满意。 10) 冲动性眼球震颤患者手术后，代偿头位不能完全矫正。 11) 特殊类型的斜视患者手术后不能改善眼球运动状态。 12) 术中可能发现眼眶内筋膜、肌肉发育异常或缺如，影响手术效果。 13) 手术后感染、结膜囊肿、缝线反应，按时复诊，及时抗感染治疗和对症处理。 14) 极少数患者术中可能发生肌肉滑脱，术中及时找寻，复位，---必要时再次手术。 15) 术中可能发生巩膜穿透，可用激光及时处理。 16) 极少数患者需要手术的眼外肌表多，可能出现眼前节缺血综合征。 17) 患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史者，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重、心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解，根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。  我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。  我理解我的操作需要多位医生共同进行。  我并未得到操作百分之百成功的许诺。  我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 学海无涯苦作舟！

16、上睑下垂矫正手术知情同意书

XX医院上睑下垂矫正手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 眼患有眼睑下垂（先天性、后天性），需要在 麻醉下进行 手术。 上睑下垂分为先天性、后天性；神经源性、肌源性、外伤性和全身疾病等，由于上眼睑无法正常抬起，遮盖大部分角膜和瞳孔，阻挡了光学通路，严重时会造成视力下降。儿童多为先天性上睑下垂，发病时间较早会对双眼视觉产生不同程度的损害，尤其是单眼上睑下垂的患儿，可以发生较为严重的弱视。 上睑下垂手术的目的是通过提上睑肌缩短或折叠术或额肌腱膜瓣悬吊术、硬脑膜异体额肌悬吊等方法改善下垂的眼睑，去除阻挡光学通路影响正常视觉发育的因素，降低弱视的危险性；改善外观和异常头位有助于解决和消除心理障碍。 手术年龄：一般2岁以后儿童眼睑发育较为完善，单眼上睑下垂明显遮盖瞳孔的应该尽早手术，如果为双眼不完全性上睑下垂，视力受累不明显时，可以在学龄前择期手术。后天性上睑下垂因神经系统疾病或其他眼部或全身性疾病所致的上睑下垂应先进行病因治疗或药物治疗，如无效时再考虑手术治疗。先天性动眼神经麻痹应先施行斜视矫正术后具备睑下垂的手术指征的患者才能行睑下垂手术，以改善外观。 在临床上通过准确测量眼睑的位置和提上睑肌肌力功能，选择最为适合于您的病情特征的手术方法，从而来达到良好效果和外观改善。 预后与眼部或全身情况有关。手术后近期内出现手术眼上睑较为呆滞、闭合不全或双眼睑裂大小不太对称等，视力会有波动，一般在术后3个月后逐渐恢复自然。伴有弱视患儿手术后需要积极治疗弱视，一般说来视力预后较好。先天性动眼神经麻痹的弱视较严重，视力预后较差。 术后需要多次复查，由于眼睑闭合不全，手术后每天定时涂眼膏保护眼角膜，防止并发症十分重要。 根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。 手术潜在风险和对策： 以下是上睑下垂手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书） 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1) 皮下浸润麻醉后可能发生过敏反应、甚至发生过敏性休克，需要积极抢救，终止放弃手术。 2) 术中术后因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、脑卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能诱发眼部血管意外导致失明； 3) 术中牵拉肌肉导致眼心反射、心跳骤停，需要积极抢救； 4) 术中术后可能出血，一般术后需要压迫包扎24~48小时，或药物止血； 5) 术中制作额肌瓣膜时破损需要手术修复；特殊类型术中额肌肌肉缺如或萎缩，眼睑学海无涯苦作舟！

板发育不良采取对症处理；术中根据病情可能需要调整手术方案或者术中可能根据情况改变术式。 6) 术后感染、缝线反应，需要抗感染和对症处理； 7) 术后眼睑裂高度可能不对称或眼睑内翻倒睫，必要时再次手术或修补； 8) 术后眼睑闭合不全甚至发生暴露性角膜炎——必须每天睡前涂眼膏保护，对症处理； 9) 术后再次发生上睑下垂或复发，需要再次手术； 10) 术后视力不增加或暂时下降，合并弱视患者需继续接受弱视治疗；双眼视觉恢复仍然不满意； 11) 术后需要按医生要求定期复查； 12) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项如： _________________________________________________________________ _ 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。  我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。  我理解我的操作需要多位医生共同进行。  我并未得到操作百分之百成功的许诺。  我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 学海无涯苦作舟！

17、眼外伤玻璃体手术知情同意书

XX医院眼外伤玻璃体手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 眼患有外伤性（视网膜脱离、玻璃体出血、眼内异物、眼内炎、 ），需要在 麻醉下进行 手术。 眼外伤指眼球受到机械性损伤后导致的一系列损伤，如角膜/巩膜裂伤、泪小管裂伤、外伤性白内障、玻璃体积血、眼内异物、视网膜脱离、眼内炎等。发生眼外伤后需即刻到医院就诊，行急诊手术。对眼球壁的损伤如角膜/巩膜裂伤和眼睑损伤、泪小管断裂需急诊手术，手术目的为眼球重建，为Ⅱ期手术创造条件，即外伤缝合术，防止眼球内外交通导致的眼球进一步损害和眼内炎的发生，对严重的眼球破裂、眼内容脱出导致无法缝合者，需眼球摘除。急诊手术为外伤后抢救非复明手术，最终视功能的恢复很大程度与自身条件（损伤程度/部位及治疗时间）有关，绝大部分患者需要通过Ⅱ期手术解决。但早期如不积极、正确的治疗可导致眼球萎缩、眼内炎等，最终需要眼球摘除。 绝大部分后段眼外伤患者需要Ⅱ期手术，Ⅱ期手术的目的是争取解剖复位和恢复视功能，需要施行玻璃体手术或联合其他手术，但眼外伤目前仍是世界范围内的难题，严重伤眼中仅约20%－30%可挽救解剖和(或) 视功能，对此您应有充分的心理准备。对大部分合并外伤性白内障者需Ⅱ期白内障摘除术；对于合并眼后段损伤的晶状体损伤或缺失者一般在伤后酌情行人工晶体植入术；对合并眼后段损伤者（玻璃体出血、视网膜脱离、眼内异物等）需伤后再次行玻璃体手术；严重的眼后段损伤常常需要硅油填充术，面临多次手术的风险。 具体的手术方案根据不同病人的情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。 手术潜在风险和对策 以下是眼外伤的玻璃体手术或联合手术常见的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书） 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1) 当发生角膜/巩膜裂伤时需要进行裂伤缝合以眼球重建，裂伤重者可能出现术后伤口对合不齐、角膜瘢痕、虹膜嵌顿或前粘及玻璃体视网膜嵌顿、视网膜脱离和术后眼肌运动障碍或复视等问题； 2) 术后视力恢复的情况取决于外伤的部位、范围、程度、手术治疗的时间。手术前无法肯定地预测哪些患者视力恢复得好，哪些恢复得不好。如伤及视神经、黄斑区则预后极差、甚至失明； 3) 大部分伤者可获得视网膜复位，但由于外伤导致的玻璃体视网膜增殖和损伤严重仍有少部分患者的视网膜脱离无法修复。多数病例需要多次手术治疗，甚至最终眼球萎缩、眼球摘除； 4) 做玻璃体-视网膜联合手术采用膨胀气体、硅油填充者，术后需俯卧位。术后可能出现多种并发症，如角膜混浊、继发青光眼、白内障、硅油乳化、重水残留、视网膜脱离等情况，个别严重者可导致术后无光感； 5) 硅油取出术后，原有硅油并发症不恢复以及发生视网膜再脱离的可能，重度硅油乳学海无涯苦作舟！

化者，硅油取出术后眼内可能仍残留硅油乳化小滴； 6) 存在眼内或眶内异物取不出或不取的可能或异物残留、多次取出的可能；眼内异物取出可能导致玻璃体出血或视网膜脱离。术后视力与异物损伤眼的部位有关； 7) 因外伤带来的组织充血，术中、术后有再次出血可能，控制不满意将直接影响手术效果，偶尔术中发生驱逐性出血，后果严重； 8) 外伤性眼内炎控制不佳，需再次手术，严重的眼内炎有眼球萎缩及导致失明可能； 9) 因外伤眼影响健眼，对侧眼有发生交感性眼炎可能； 10) 手术中采用的巩膜外加压物在术后可能出现位置不当、外露、排斥、感染等问题，严重时可能出现巩膜溶解甚至穿孔，必要时需要调整加压物位置或者取出加压物； 11) 手术后可能造成屈光状态的变化，包括近视度数加深或散光等变化； 12) 极少数情况下会出现眼前节缺血综合征； 13) 因存在的其他器官损伤，增加手术难度，手术可能因此终止或推迟进行；可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病； 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。  我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。  我理解我的操作需要多位医生共同进行。  我并未得到操作百分之百成功的许诺。  我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 学海无涯苦作舟！

18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书

XX医院早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书 患儿姓名 性别 年龄 病历号 胎龄 矫正胎龄 出生体重 吸氧时间 病情介绍与治疗建议 医生已告知我的患儿 眼患有早产儿视网膜病变-------期-------区，Plus有或无，需要在全身麻醉下进行 手术。 早产儿视网膜病变（ ROP）是一种发生于早产儿或低体重儿由于患儿发育不成熟、视网膜发育不成熟而引起视网膜缺血、视网膜新生血管形成、视网膜的纤维增殖。如果不治疗或错过治疗时机将引起牵拉性视网膜脱离，严重者导致患儿失明，并可引起继发青光眼、眼球萎缩及面部发育异常等一系列严重后果。 间接眼底镜激光或视网膜冷冻术的目的就是通过激光或冷冻破坏视网膜无血管区，使视网膜的嵴或新生血管消退，术后视网膜病变的消退与否取决于视网膜病变的位置及Plus的严重程度。 具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。 手术潜在风险和对策 以下是视网膜激光或冷冻手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。 1.我作为患儿监护人或家长理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书） 2.我作为患儿监护人或家长理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我作为患儿监护人或家长理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1) 尽管绝大部分视网膜病变是可以消退的，但仍有很少部分患儿的视网膜病变继续进展（约5～40％），必要时加用其它治疗，可能需做二次手术或多次手术。 2) 可能有较小的几率发生晶体混浊（白内障）、眼内压增高（青光眼）、感染或者眼内出血。这些情况都需要后续治疗，任何以上情况都有可能最终致盲。 3) 可能有较小的几率发生角膜、结膜感染、巩膜破裂、眼肌损伤，导致术后眼球运动障碍。少数治疗不满意有导致失明、眼球萎缩可能。 4) 手术最终达到的效果最长可能需要十几年的时间才能得出结论。有些患儿术后发生屈光不正（近视、远视及散光）的发生率要高于正常儿。术后视力恢复的情况取决于视网膜病变的部位、范围、玻璃体混浊程度、纤维膜对视网膜牵拉程度等因素。手术前无法肯定地预测哪些患者视力恢复得好，哪些恢复得不好。有些患者存在潜在的此次手术不可治疗的疾病（例如青光眼，脑部发育不良等），此次手术并不能阻止这部分患儿致盲。 5) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患儿监护人或家长特别注意的其他情况，如： 特殊风险或主要高危因素 学海无涯苦作舟！

我作为患儿监护人或家长理解根据患儿的病情，患儿术中或术后可能出现以下并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患儿监护人或家长知情选择  我作为患儿监护人或家长医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。  我作为患儿监护人或家长同意在术中医生可以根据患儿的病情对预定的手术方式做出调整。  我作为患儿监护人或家长理解我的手术需要多位医生共同进行。  我作为患儿监护人或家长并未得到手术百分之百成功的许诺。  我授权医师对手术切除的病变组织、器官或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患儿监护人或家长签名 与患儿关系 签名日期 医生陈述 我已经告知患儿监护人或家长将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患儿监护人或家长关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期

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19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书

XX医院准分子激光角膜屈光手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 眼患有屈光不正（近视/散光/远视/屈光参差/老视），需要在 麻醉下进行 手术。 屈光不正是指人眼在调节放松状态下，远处物体发出的平行光线不能良好聚焦在视网膜上，从而使得外界物体无法在视网膜上清晰成像，进而影响患眼视力的一种病理状态。通常包括近视、远视、散光、屈光参差。 屈光不正如果不治疗，将会导致视物不清、视力下降，严重者会引起视物疲劳所带来的全身性副作用，严重影响患者的日常工作和生活。目前常用的治疗办法包括佩戴框架眼镜或角膜接触镜（隐形眼镜）以及手术治疗。多种治疗办法各有利弊，需要患者结合自身情况理性选择。 准分子激光角膜屈光手术是目前比较成熟有效的治疗方式，它通过准分子激光精确切削角膜组织改变角膜屈光性质，进而改变全眼球屈光状态的办法使患者术后减少对眼镜的依赖。激光手术治疗屈光不正可以减少使用框架眼镜矫正视力所带来的视物变形、视野缺损等缺陷，以及避免由于长期佩戴隐形眼镜所带来的使用护理不便和眼部感染等风险。 具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。 手术潜在风险和对策 以下是准分子激光角膜屈光手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。 1. 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2. 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括过敏、轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3. 3.我理解此手术可能发生的风险： 1) 术后可能出现眼部疼痛、异物感，多在48小时内缓解恢复。 2) 术后视物有光晕感、眩光、视物对比度降低，大多数情况随时间会逐渐改善。 3) 术后暂时性视力下降、双眼视物不平衡，依据各人情况不同，大多数在一个月左右视力完全恢复。 4) 极少数情况下会出现角膜混浊、瘢痕，特别是在不规律用药的情况下。请严格按照医生指导规律用药。 5) 术后角膜瓣下异物或上皮植入，需要依不同情况对症处理，必要时再次手术治疗。 6) 极少数患者可能出现矫正不足、过矫或回退，术后仍可以佩戴低度数眼镜矫正；或者眼部条件许可情况下，经慎重评估，半年后再次手术。 7) 术后用药过程中出现激素性青光眼，大多数情况下停用激素性药物，眼压即可恢复正常，不遗留永久损害，必要时需加用降眼压药物控制病情。为尽量避免出现上述问题，患者术后需要按医嘱定期复查、监测眼压。 学海无涯苦作舟！

8) 极少数情况下术后会出现角膜感染、穿孔。需依据不同情况积极抗炎、对症处理，必要时需要再次手术治疗。 9) 极少数情况下会出现激光切削区偏离中心，症状轻微者无需治疗，必要时需再次手术矫正。 10) 因各种原因（解剖因素、机械故障、医患配合等）导致LASIK手术中角膜瓣不能完成时（过薄、不完全等），需暂缓手术，三个月后再次手术治疗。 11) 极少数情况下术后会出现角膜瓣脱落、融解或继发圆锥角膜，需积极寻找病因控制病情进展，对症治疗，必要时行角膜移植手术。 12) 因准分子激光手术只通过改变角膜曲率矫正屈光不正，无助于眼底病变的防治，偶有术后出现黄斑病变或视网膜脱离等眼底病症者应及时到相应专科就诊。 13) 补充激光治疗时，如原角膜瓣掀开困难，则需3个月后重新制作角膜瓣后再行补充激光治疗。 4. 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、过敏体质或者免疫系统疾病等病症，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重。 5. 5.我理解术后如果我的护理不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。  我同意在术中医生可以根据我的病情对预订的手术方式做出调整。  我理解我的手术需要多位医生共同进行。  我并未得到手术百分之百成功的许诺。  我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期

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20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书

XX医院准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书 患者姓名 性别 疾病介绍和治疗建议 医生已告年龄 知我的 病历号 眼患有_______________________________________________________________病症，需要在_______________麻醉下进行准分子激光治疗性角膜切削手术。 各种原因导致的角膜浅层混浊（如外伤、炎症、退行性改变、既往手术遗留瘢痕等）均会妨碍外界物体光线进入眼内在视网膜上正常成像，进而引起不同程度的视觉功能障碍。多数情况下保守光学矫正方法效果不理想，只有通过手术方法去除角膜混浊组织，恢复屈光介质透明性才能有效改善视功能。 准分子激光是一种紫外激光，作用于角膜组织时其超高能量密度能使被照射的角膜组织分子键断裂，并且其激光效应几乎不会损伤周围组织结构。利用这一特性，可以使用准分子激光对角膜浅层病变组织进行精确切除并避免过多损伤邻近健康组织，同时由于激光切削面光滑，有助于创伤面的迅速恢复，减少瘢痕形成，提高治疗效果。 具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。 手术潜在风险和对策 以下是准分子激光治疗性角膜切削手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括过敏、轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1) 术后可能出现眼部疼痛、异物感，多在48小时内缓解恢复。 2) 术后视物有光晕感、眩光、视物对比度降低，大多数情况随时间会逐渐改善。 3) 术后暂时性视力下降、双眼视物不平衡，依据各人情况不同，大多数在一个月内逐步改善恢复。 4) 患者术后可能出现屈光状态改变（如远视、散光等），术后可以佩戴低度数眼镜矫正；或者眼部条件许可情况下，经慎重评估，半年后再次手术。 5) 准分子激光治疗性角膜切削手术的目的为：在眼部条件允许的范围内最大限度切除浅层角膜病变组织进而改善术后视功能。受到原始病变性质、程度和范围的限制，部分角膜病变不能通过激光手术完全清除或存在术后复发的可能性。 6) 少数情况下会出现手术源性的角膜混浊、瘢痕，特别是在不规律用药的情况下。请严格按照医生指导规律用药，绝大多数手术源性角膜混浊能够在半年左右完全消退。 7) 少数患者术后用药过程中出现激素性青光眼，大多数情况下停用激素性药物，眼压即可恢复正常，不遗留永久损害，必要时需加用降眼压药物控制病情。为尽量学海无涯苦作舟！

避免出现上述问题，患者术后需要按医嘱定期复查、监测眼压。 8) 极少数情况下术后会出现角膜感染、穿孔。需依据不同情况积极抗炎、对症处理，必要时需要再次手术治疗。 9) 极少数情况下会出现激光切削区偏离中心，症状轻微者无需治疗，必要时需再次手术矫正。 10) 极少数情况下术后会出现角膜融解或继发圆锥角膜，需积极寻找病因控制病情进展，对症治疗，必要时行角膜移植手术。 11) 准分子激光角膜手术仅改变重塑角膜表面形态，无助于眼底病变的防治，偶有术后出现黄斑病变或视网膜脱离等眼底病症者应及时到相应专科就诊。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、过敏体质或者免疫系统疾病等病症，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重。 5.我理解术后如果我的护理不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。  我同意在术中医生可以根据我的病情对预订的手术方式做出调整。  我理解我的手术需要多位医生共同进行。  我并未得到手术百分之百成功的许诺。  我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期

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21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书

XX医院眼科 经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 眼患有 ，需要在 麻醉下进行经瞳孔温热治疗（TTT）。 TTT是运用半导体激光，大光斑，长时间的近红外光照射，通过显微镜上的接合器和广角镜，或通过间接眼底镜上的接合器和20D透镜，或通过裂隙灯上的适配器或接触镜，经瞳孔将热能输送到脉络膜、色素上皮或视网膜的病变区，使局部温度升高，以达到治疗眼底病变的目的。810nm激光对周围临近组织及神经感觉上皮损害比较小。 TTT对眼底的各种肿瘤、脉络膜新生血管、脉络膜息肉样变等眼底疾病都有一定的的疗效。 手术潜在风险和对策 以下是常见的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书） 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此治疗中和治疗后存在以下风险和局限性： 1) 球后麻醉后可能发生球后出血、视力下降甚至丧失，手术可能因此改期。 2) 因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、脑卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能诱发眼部血管意外导致失明。 3) 感患眼疼痛不适，及伴头疼。 4) 视力恢复不定，它与治疗前本身条件相关（原有的眼底疾病、术后并发症等）。 5) 可能出血（前房、玻璃体、视网膜）控制不满意会严重影响视力。 6) 暂时的中心暗点及黄斑或视网膜水肿。 7) 视网膜分支动脉阻塞，分支静脉阻塞。 8) 隐匿性脉络膜新生血管向典型性脉络膜新生血管进展。 9) 视网膜牵引。 10) 视网膜新生血管产生。 11) 渗出性视网膜脱离。 12) 前节损伤：角膜散光，角膜斑翳，虹膜萎缩，白内障。 13) 脉络膜新生血管等病变消退不良或增长或复发，需再次治疗。 14) 肿瘤消退不良或增长或复发，需再次治疗。 15) 治疗后病变消退不良可联合其它治疗。 16) 治疗后有出血不吸收可联合玻璃体手术治疗。 17) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如： 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 6. 7. 8. 9. 学海无涯苦作舟！

10. 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。  我同意在术中医生可以根据我的病情对预订的手术方式做出调整。  我理解我的手术需要多位医生共同进行。  我并未得到手术百分之百成功的许诺。  我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期

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22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书

XX医院眼科玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 眼患有 ，需要在 麻醉下进行 玻璃体腔注药手术。 老年黄斑变性（AMD）、病理性近视及特发性视网膜下新生血管膜等疾病均可在眼底形成脉络膜新生血管膜，是严重的致盲性眼病。发病初期，患眼视物模糊、变形，如果不进行治疗，新生血管膜会继续生长，中央视力继续下降或者中央暗点继续扩大。这种视力的衰退是由在视网膜或脉络膜生长的新生血管（CNV）引起，它导致眼底出血、渗漏、并形成瘢痕，造成视力严重的不可逆的损害。 由以上疾患引起的脉络膜新生血管膜是一个世界性的医学难题。目前尚不清楚其确切的发病机理。因此一直没有比较有效的对因治疗措施。 自2005年以来，一种新的治疗方法，即抗血管生成药物（Avastin）通过行玻璃体腔注药术来治疗老年黄斑变性和病理性近视等由于脉络膜新生血管膜而引起的视力功能的损坏。 Avastin是美国FDA已批准使用的药物，在西方和全球很多国家已治疗了数以万计的老年黄斑病等病变患者，结果表明这种疗法对脉络膜新生血管有一定的疗效。Avastin注入眼内导致新生血管的闭锁，减少出血和液体的渗漏，达到稳定视力和减缓视力下降的目的。然而，Avastin仍然不是针对病因的治疗，有的患者病情重，视网膜结构已严重破坏，治疗效果不佳。有些患者一次治疗后新生血管复发，可能需要重复治疗。 根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。 该治疗措施目前尚未进入公费医疗项目，本次治疗属自费。 手术潜在风险和对策 以下是玻璃体腔注药术（Avastin）常见的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2. 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3. 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1) 球结膜下出血； 2) 角膜上皮损伤； 3) 高眼压； 4) 白内障； 5) 术后炎症反应； 6) 假性前房积脓； 7) 无菌性玻璃体炎； 8) 眼内炎 ； 9) 眼内出血； 10) 视网膜脱离； 11) 黄斑水肿病情不能控制； 12) 心脑血管意外； 13) 术中可能根据情况改变术式； 学海无涯苦作舟！

14) 术后需要按医生要求定期复查，必要时重复注射治疗； 15) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如： 4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。  我同意在术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。  我理解我的手术需要多位医生共同进行。  我并未得到手术百分之百成功的许诺。  我知道AvastinTM被FDA批准用于肿瘤治疗，但未获准用于治疗眼病。但是我希望用它来治疗，接受医师与我讨论过的潜在风险。 患者签名 签名日期 如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期

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23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书

XX医院眼科荧光素眼底血管造影检查知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 眼底疾病包括多种疾病如视网膜血管疾病、视网膜变性疾病、视网膜肿瘤和全身疾病如糖尿病、高血压病、血液病、免疫性疾病等在眼底的并发症。上述疾病均可引起患者视力损害，延误诊治可造成诸如玻璃体出血、新生血管性青光眼、牵拉性视网膜脱离等更严重眼并发症，甚至失明。 医生已告知我患眼底疾病，需要进行荧光素眼底血管造影检查。 荧光素眼底血管造影检查是诊断视网膜疾病的重要方法。做法是将造影剂荧光素钠（一种荧光染料）经静脉注入受检患者体内，同时进行眼底照相，动态观察荧光素在眼底视网膜循环全过程的图像，并记录。临床医生借助荧光素眼底血管造影可诊断、观察病变变化和评价治疗疗效。 荧光素的药物代谢： 多数患者对造影剂—荧光素钠有较好的耐受性。荧光素在体内大部分经肾脏随尿排出体外，其余部分由胆道随胆汁排出。 手术潜在风险和对策 以下荧光素眼底血管造影检查的注意事项和可能发生的风险和不良反应，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、我理解本检查对心肝肾疾病患者慎用；心肝肾功能严重不良的患者忌用。 2、我理解高血压病患者需在高血压治疗控制后，再进行本检查。孕妇慎用。 3、我理解对荧光素钠造影剂过敏者和过敏体质者禁用。哮喘病患者慎用或不用。 4、我理解一般患者注射造影剂后无明显不适反应。 5、我理解部分患者可出现不良反应，较常见为恶心、呕吐、眩晕和荨麻疹等。 6、我理解有时出现严重不良反应可能发生支气管痉挛、喉头水肿、低血压和休克等。其他十分罕见的风险未在此列出。 7、我理解患者注射造影剂后出现皮肤、黏膜发黄和尿黄是荧光素染料所致，大约经过1-2天随荧光素染料从体内排出而自行消退。 8. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：

我理解出现轻度不良反应恶心、呕吐、眩晕可自行缓解、出现荨麻疹可应用抗过敏药物。出现上述严重不良反应需立即进行急救处理。 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择  医生已经告知我进行荧光素眼底血管造影检查的诊治作用、检查的注意事项、学海无涯苦作舟！

    检查方法，和检查具有的一定风险、不良反应，以及处理方法。我已知情，我同意接受荧光素眼底血管造影检查。 我同意在术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 医生陈述 我已告知患者进行荧光素眼底血管造影检查对患者的诊疗作用、检查方法、检查的注意事项，和这一检查有可能发生的不良反应及风险。 医生签名 签名日期

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24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书

XX医院眼科视网膜裂孔激光治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 眼患有 ，需要在 麻醉下进行 激光治疗术。 视网膜裂孔，是常见的视网膜疾病。患病后，患者眼前有黑影飘动，也可以无任何症状。 如果没有及时发现和治疗，几天内会发生视网膜脱离，这时患者眼前有固定黑影遮挡，视力明显下降，严重者仅有眼前指数。 如果能在视网膜脱离发生之前采取积极的治疗措施，可以有效地控制疾病的发展，保护患者的视力。激光治疗是这样一种行之有效的、方便的方法。 激光治疗的作用：光凝使裂孔周围的视网膜和脉络膜形成粘连，防止玻璃体腔中的液体成分进入视网膜下，防止视网膜脱离的发生。根据不同的病情，激光分单次或多次完成。 预后与眼部情况有关。激光治疗后视力恢复的情况取决于治疗前黄斑部受累情况，如果黄斑部未受累，术后视力预后较好。 术后复查，必要时补充激光治疗。 根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。 手术潜在风险和对策 以下是激光治疗手术常见的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1) 视力下降； 2) 裂孔相应部位视野有暗点； 3) 视网膜脱离； 4) 术中可能根据情况改变术式； 5) 术后需要按医生要求定期复查，必要时补充激光治疗； 6) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如： 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：

1. 2. 3. 4. 学海无涯苦作舟！

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。  我同意在术中医生可以根据我的病情对预订的手术方式做出调整。  我理解我的手术需要多位医生共同进行。  我并未得到手术百分之百成功的许诺。  我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期

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25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书

XX医院眼科视网膜血管疾病激光治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 眼患有 ，需要在 麻醉下进行 激光治疗术。 视网膜静脉阻塞、糖尿病视网膜病变、视网膜静脉周围炎、视网膜毛细血管扩张症等，是常见的视网膜血管疾病，也是可致盲眼病。发病后，患者视力逐渐或突然下降，严重者可降至眼前手动或仅存光感。 患病后，上述病变会发生局部甚至广泛的组织缺血、缺氧，导致黄斑水肿；时间长后视网膜形成无灌注区，进而产生视网膜新生血管，引起反复玻璃体出血、纤维增殖、机化，最终导致牵拉性视网膜脱离，并引起白内障、继发青光眼等并发症，这时患者视力会进一步下降，甚至失明，并出现眼疼，眼胀，头疼等症状。 如果能在玻璃体发生出血、视力严重下降之前采取积极的治疗措施，有效地控制疾病的发展，将保护患者的视力。激光治疗是这样一种唯一行之有效的方法。 激光治疗的作用：使内层视网膜得到更多的营养和氧供给；减少血管渗漏，使视网膜渗出和水肿减轻；使视网膜缺血得以改善，减少因缺血而诱导的新生血管生长因子的分泌，减少新生血管形成，使新生血管消退。根据不同的病情，激光分单次或多次完成。 预后与眼部或全身情况有关。激光治疗并不改善视力，只是减少远期的并发症。合并黄斑水肿者，激光手术前或后需要针对黄斑部病变继续治疗。 术后复查，要行荧光素眼底血管造影检查，必要时补充激光治疗。 根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。 手术潜在风险和对策 以下是激光治疗手术常见的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2. 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3. 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1) 视力下降； 2) 视野缩小，暗适应功能下降； 3) 玻璃体出血； 4) 渗出性视网膜脱离、渗出性脉络膜脱离； 5) 术后炎症反应； 6) 视网膜裂孔、视网膜脱离； 7) 术中可能根据情况改变术式； 8) 术后需要按医生要求定期复查，必要时补充激光治疗； 9) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如： 4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有学海无涯苦作舟！

吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。  我同意在术中医生可以根据我的病情对预订的手术方式做出调整。  我理解我的手术需要多位医生共同进行。  我并未得到手术百分之百成功的许诺。  我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期

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26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书

XX医院眼科眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我 眼患有 ，需要在眼表面麻醉下进行光动力治疗。 眼底黄斑区（视力最敏锐的区域）发生的脉络膜新生血管性疾病多见于老年黄斑变性（AMD）、病理性近视及中心性渗出性脉络膜视网膜病变，少见情况包括炎症、肿瘤、外伤等原因。该类病变常导致黄斑部出血、水肿、瘢痕形成等，严重者可导致眼内大出血，对患者视力危害极大，甚至导致失明。 息肉样脉络膜血管病变（PCV）临床上类似于老年黄斑变性，亦多发生在黄斑区，常由于黄斑区视网膜下出血、瘢痕形成等导致视力下降，甚至失明。 眼底肿瘤（脉络膜血管瘤、视网膜血管瘤、脉络膜黑色素瘤等）包括发生于脉络膜或视网膜的血管瘤或实体肿瘤，常导致渗出性视网膜脱离或肿瘤直接波及黄斑而引起视力下降。眼内恶性肿瘤甚至威胁患者的生命。 中心性浆液性脉络膜视网膜病变（“中浆”）是由于黄斑区脉络膜血管的异常渗漏引起血视网膜外屏障功能破坏，患者由于黄斑区视网膜下渗液而发生视力下降、视物变形等，少数患者病变迁延不愈导致最终视力严重受损。 所谓光动力疗法（PDT），治疗时将一种特殊的光敏剂Visudyne注入血管，当其在眼内病变部位蓄积到一定量时，用一种特定激光照射病变将光敏剂激活，激活的光敏剂释放大量的自由基和单线态氧，破坏病变组织细胞结构，可导致病变的血管或肿瘤组织萎缩，也可终止“中浆”患者脉络膜血管高渗漏状态或封闭视网膜色素上皮渗漏点，达到治疗目的。该方法最大特点是治疗过程对正常组织几乎没有或较少损害。 研究表明光动力疗法对以上疾病有较好的疗效，患者经过治疗后眼底异常血管被封闭，肿瘤组织萎缩，黄斑区视网膜下液吸收，从而使患者视力稳定或得以改善。 手术潜在风险和对策 以下是光动力疗法可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2. 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1）我理解尽管采用Visudyne进行PDT治疗是很好的治疗手段，但它仍然不是针对病因治疗，有的患者病情重，视网膜结构已严重破坏，治疗效果仍可能不佳。有些患者一次治疗后病变可复发，可能需要重复治疗。有的患者每年甚至需要治疗3次以上。 2）我理解在进行了PDT治疗后24小时内， 我会对光极为敏感，如果我在强光中的时间过长，我可能出现光敏反应，类似日光烧灼。因此，治疗后需避光48小时，不要驾驶任何交通工具。 3）我理解如果注射部位有药物渗出，可能会有疼痛，出红疹。局部皮肤需覆盖避光。 4）我理解部分患者注射时会感到背痛、头痛、眼痛、恶心，注射结束症状渐渐消失。 5）我理解个别患者在治疗后一段时间内视力下降，但多能逐渐恢复。 6）我理解治疗后病变组织形成瘢痕，PDT后患者仍可能存在视物变形或视力下降。 7）其他：除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或需提请患者及家属特别注意的其他事项，如： 学海无涯苦作舟！

4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。  我理解我所患疾病的复杂性，理解由于本治疗方法自身的局限性而可能无法将疾病根治，理解由于疾病本身容易复发或疗程本身需要而导致多次治疗。  我理解我所患的疾病可能需要联合其他方法综合治疗。  我并未得到治疗百分之百成功的许诺。  我了解PDT治疗费用昂贵，并决定接受治疗。  我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期

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27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书

XX医院眼科吲哚菁绿血管造影检查知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 眼底疾病包括多种眼底病，其中包括脉络膜疾患如脉络膜炎症、肿瘤和老年性黄斑变性等变性病。上述疾病均可引起患者视力下降、视物变形等。延误诊治可造成严重视力损害。脉络膜肿瘤更需早期诊断及治疗。 医生已告知我患眼底疾病，需要进行吲哚菁绿血管造影检查。 吲哚菁绿血管造影检查是诊断眼底疾病，特别是对多种脉络膜疾病进行诊断、鉴别诊断以及观察病变变化和评估疗效的重要检查方法之一。尤其对老年黄斑变性的诊断、脉络膜肿瘤的鉴别诊断和眼底出血原因的确定具有独特的价值。方法是将造影剂吲哚菁绿经静脉注入受检者，并进行眼底照相，动态观察造影全过程眼底病变的图像，并记录。 吲哚菁绿是一种水溶性染料，静脉注入体内后，大部分药物经肝脏以游离形式由胆汁排出。染料在血液中半衰期较短，仅3-4分钟。多数患者对造影剂吲哚菁绿有较好的耐受性。 手术潜在风险和对策 以下吲哚菁绿血管造影检查的注意事项和可能发生的风险和不良反应，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2. 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3. 我理解此手术存在以下风险和局限性： 1）、心肝肾疾病患者慎用；心肝肾功能不良的患者忌用。 2）、高血压病患者需高血压治疗控制后，再进行本检查。孕妇慎用。 3）、对吲哚菁绿过敏者禁用。因吲哚菁绿染料中含碘，故对碘过敏的患者禁忌。过敏性体质者及哮喘病患者慎用或不用。 4）、一般患者注射造影剂后无明显不适反应。 5）、常见的不良反应是较轻的恶心、呕吐和荨麻疹等。 6）、有时出现严重不良反应可能发生呼吸困难、喉头水肿、低血压和休克等。其他十分罕见的风险未在此列出。 7）、其他：除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或需提请患者及家属特别注意的其他事项，如： 4． 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：

出现轻度不良反应恶心、呕吐常可自行缓解。出现荨麻疹可应用抗过敏药物。出现上述严重不良反应需立即进行急救处理 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施 患者知情选择 学海无涯苦作舟！

 我的医生已经告知我进行吲哚菁绿血管造影检查的诊治作用、检查的注意事项、检查方法，和进行这项检查可能发生的一定风险、不良反应，以及处理方法。我已知情，我同意接受吲哚菁绿血管造影检查。  我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。  我理解我的操作需要多位医生共同进行。  我并未得到操作百分之百成功的许诺。  我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 医生陈述 我已告知患者进行吲哚菁绿血管造影检查对患者的诊疗作用、检查的注意事项、检查方法和这一检查有可能发生的不良反应及风险。 医生签名 签名日期

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28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书

XX医院眼科玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 眼患有 ，需要在 麻醉下进行 玻璃体腔注射药物手术。 由糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、葡萄膜炎等疾病引起的黄斑水肿严重危害患者的视力，如果不进行治疗，很多患者将在数周或数月后发生黄斑囊样变性，从而造成患者进一步的视力损害。 曲安奈德是一种长效糖皮质激素，具有消炎、抑制细胞增生、减少渗出等作用，通过玻璃体注药术将曲安奈德带入玻璃体腔，逐渐作用在水肿的视网膜，对减轻黄斑水肿有一定疗效，可以稳定视力或减缓视力下降。 然而，尽管文献报道曲安奈德治疗黄斑水肿取得一定疗效，但它仍然不是针对病因的治疗，有些患者病情较重或原发疾病未获控制而治疗效果不佳。有些患者治疗后黄斑水肿可能复发，也可能需要重复治疗。 根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。 手术潜在风险和对策 以下是玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术常见的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2. 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3. 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1) 2) 3) 4) 5) 高眼压； 白内障； 球结膜下出血； 角膜上皮损伤； 术后炎症反应； 6) 假性前房积脓：激素结晶进入前房； 7) 无菌性玻璃体炎； 8) 眼内炎：文献报道，发生率为 0.87% ； 9) 眼内出血； 10) 视网膜脱离； 11) 黄斑水肿病情不能控制； 12) 术中可能根据情况改变术式； 13) 术后需要按医生要求定期复查，必要时重复注射治疗； 学海无涯苦作舟！

14) 其他：除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或需提请患者及家属特别注意的其他事项，如： 4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。  我同意在术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。  我理解我的手术需要多位医生共同进行。  我并未得到手术百分之百成功的许诺。 患者签名 签名日期 如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期