姓名学生本人基本情况学号身份证号码政治面貌个人特长家庭通讯信息邮政编码姓名家庭成员情况年龄详细通讯地址安徽医科大学学生及家庭情况调查表
填表日期：
性别年级宿舍号毕业学校身份情况出生年月专业宿舍电话（或手机）入学前户口□孤残□城镇□农村□烈士子女年月
民族学制日
□单亲联系电话与学生关系（区号）—职业年收入(元)健康状况工作（学习）单位、联系电话影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况。。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。。。。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：家庭成员失业情况：其他情况：学生家庭经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日。家庭欠债情况：签章学生本人学生家长或监护人所在地乡镇或街道民政部门民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）—
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