住 院 病 历 质 量 考 评 表
科室: 病案号: 床号: 首诊医生: 考核日期: 项目 病 案 首 页 分值 10 分 基本要求 准确填写首页 不能空缺 缺 陷 及 扣 分 原 因 实得分 考评者 入 院 记 录 20 分 入院24小时完成记录,能导第一诊断 体检齐 有专科或重点检查 病 程 记 录 40 分 首次记录8小时完成 诊断完善,日常记录规范 上级医生查房48小时完成,病情变化记录完整客观. 出 院 记 录 辅 助 检 查 10 分 主诉 入院情况 诊断治疗经过 出院诊断 出院医嘱记录完整 5 分 对诊断 治疗起决定性的检查完善 出院时辅助检查规范能说明问题 基本要求医嘱 5 分 字迹清晰无错别字无涂改签名能辨认医嘱清楚时间到分 知情同意书 10 分 同意书记录规范完整各项签名齐全 特殊经常治疗及风险告知明确 合计 100分 实得分 病历评定 处理意见
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