申请认定幼儿园教师资格人员体检表

指定体检医院名称： 体检日期： 年 月 日

姓 名 工作单位 出 生 地 既往病史 面 部 脊 柱 其 它 血 压 内 呼吸系统 腹部器官 科 其 它 眼 科 裸 眼 视 力 其 它 听 力 耳 鼻 耳 疾 喉 鼻及鼻窦 科 其 它 口腔科 胸 部 唇 腭 其 它 X 线 透 视 胸 片 检 查 右 耳 咽 喉 医生签字 性 别 出生日期 照 片 体检单位骑缝章 民 族 1.肝 炎 2.结 核 3.皮肤病 4.性传染性疾病 5.精神病 6.其 他 受检者确认签字： 甲状腺 四肢关节 Kpa 肝 右 左 矫 正 右 视 力 左 左 耳 矫正度数 矫正度数 心脏及血管 神经系统 脾 颈 部 外 科 医生签字 医生签字 医生签字 医生签字 医生签字 （此项检查仅限于出现呼吸系统疑似病状者） B 超 淋 球 菌 外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌） 梅毒螺旋体 滴 虫 医生签字 化 验 检 查 心 电 图 医生签字 医生签字 化 验 单 粘 贴 处 化验项目：肝功、血糖、血常规、尿常规 体 结果：1、合格 2、不合格 检 结 体检医院盖章 果 医院负责人签字 填写日期： 年 月 日 认定机构盖章 填报日期： 年 月 日 以下部分请在符合的项目上“√”表示 认 定 机 构 意 见 说明：1、“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条

件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。

2、主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。