长泰学校入校健康承诺书

小学名称： 姓名： 请您认真阅读并填写以下内容： 1.14天内是否一直在青岛市区域内：是 否 如否，请填写：到达地： 省 市 县/区 离青时间: 年 月 日 交通方式： 返青时间: 年 月 日 交通方式： 2.本人及共同居住家庭成员有无曾经或现在被诊断为新冠肺炎确诊患者、疑似患者或无症状感染者：有 无 （如有，请注明： ） 3.本人及共同居住家庭成员是否曾经或现在被确定为确诊病例、疑似病例和无症状感染者的密切接触者：是 否 （如有，请注明： ） 4.14天内本人及共同居住家庭成员是否与有中、高风险区、境外地区旅居史的人员有接触史:是否 （如有，请注明： ） 5.14天内本人及共同居住家庭成员是否从中、高风险区、境外返回：是 否 （如有，请注明： ） 6.14天内本人及共同居住家庭成员是否与发热或者有明显呼吸道症状的人员有接触史：是 否 （如有，请注明： ） 7.14天内本人及共同居住家庭成员是否有发热、持续干咳、乏力等症状且未痊愈： 是 否 （如有，请注明： ） 8.本人及共同居住家庭成员是否曾经或现在因所在居民小区（农村居住区）有确诊病例、疑似病例、无症状感染者而被封闭隔离：是 否 9.14天内本人及共同居住家庭成员所到场所是否有疫情发生，是否有新冠肺炎确诊患者、疑似患者或无症状感染者：是 否 10.您是否从事“冷链”相关工作：是 否 11.14天内您是否与从事“冷链”工作的人员密切接触：是 否 12.本人及共同居住家庭成员健康码类别为：绿色 黄色 红色 13.本人及共同居住家庭成员是否承诺遵守当地和本单位疫情防控有关规定：是 否 以上内容属实，如有隐瞒、虚报，本人承担一切法律责任或相应后果。 承诺人签字： 年 月 日