丘脑出血微创穿刺与开颅手术的疗效比较分析

局解手术学杂志　２０１０年第１９鲞６￣Ｊ　Ｒｅｇｉｏｎａｌ　Ａｎａｔ＆Ｏｐｅｒａｔｉｖｅ　Ｓｕｒｇ，２０１０，Ｖｏ１．１９，Ｎｏ．６　・４７３・　丘脑出血微创穿刺与开颅手术的疗效比较分析　鞠　波，于建敏　（解放军第１０７医院神经内科，山东烟台２６４００２）　［摘要］　目的分析比较丘脑出血患者微创穿刺治疗与外科开颅手术治疗的疗效。方法对１９９７～２００９年住院经颅脑ｃＴ　确诊的丘脑出血患者４２例（观察组），应用ＹＬ一１型微创穿刺治疗，生存病例于治疗后半年随访，按生活能力分级进行预后评估；选　２００５～２００９年经外科开颅手术治疗的丘脑出血患者４５例（对照组），电话通知生存者来院随访，进行生活能力分级。对两组病例的　评估结果进行对比分析。结果１３．３％，Ｐ＜０．０５。结论颅手术治疗。　［关键词］丘脑出血；微创穿刺；开颅手术；疗效　观察组的病死率为７．１％，对照组的病死率为１１．１％，Ｐ＞０．０５。观察组的生活能力在日常生活能　力表（ＡＤＬ）评估为Ｉ～Ⅲ级者为８１％，对照组为６０．０％，特别日常生活能力表（ＡＤＬ）评估为Ｉ级者观察组为３３．３％，对照组为　微创穿刺治疗与开颅手术相比对丘脑出血患者的病死率无显著差异，但患者生存质量明显优于外科开　［中图分类号］Ｒ７４３．３４　［文献标识码］Ａ　［文章编号］１６７２－５０４２（２０１０）０６－０４７３－０２　Ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅ　ｓｔｕｄｙ　ｏｎ　ｅｆｉｃａｃｙ　ｏｆ　ｍｉｎｉｆｍａｌｌｙ　ｐｕｎｃｔｕｒｅ　ａｎｄ　ｃｒａｎｉｏｔｏｍｙ　ｆｏｒ　ｔｈａｌａｍｉｃ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ　ＪＵ　Ｂ０，ＹＵ　Ｊｉａｎ－ｍｉｎ　（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，１０７ｔｈ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　ＰＬＡ，Ｙａｎｔａｉ　Ｓｈａｎｄｏｎｇ　２６４００２，Ｃｈｉｎａ）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ａｎａｌｙｚｅ　ａｎｄ　ｃｏｍｐａｒｅ　ｔｈｅ　ｅｆｉｃａｃｙ　ｏｆｆ　ｍｉｎｉｍａｌｌｙ　ｐｕｎｃｔｕｒｅ　ａｎｄ　ｃｒａｎｉｏｔｏｍｙ　ｆｏｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｔｈａｌａｍｉｃ　ｈｅｒｅｏｆ－　ｒｈａｇｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｔｏｔａｌｌｙ　４２　ｐａｔｉｅｎｔｓ（ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ）ｗｉｔｈ　ｔｈａｌａｍｉｅ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ　ｄｉａｇｎｏｓｅｄ　ｂｙ　ｂｒａｉｎ　ＣＴ　ｄｕｒｉｎｇ　１９９７　ｔｏ　２００９　ｗｅｒｅ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｍｉｃｒｏｐｕｎｃｔｕｒｅ　ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ　ｕｓｉｎｇ　ＹＬ一１　ｔｙｐｅ　ｓｍａｓｈ　ｐｕｎｃｔｕｒｅ　ｎｅｅｄｌｅ．Ｔｈｅ　ｓｕｒｖｉｖｉｎｇ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｆｏｌｌｏｗｅｄ　ｕｐ　ａｔ　ｈａｌｆ　ａ　ｙｅａｒ　ａｆｔｅｒ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔ—　ｍｅｎｔ　ａｎｄ　ｔｈｅｉｒ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　ｗａｓ　ｅｓｔｉｍａｔｅｄ　ａｃｃｏｒｄｉｎｇ　ｔＯ　ａｃｔｉｖｉｔｉｅｓ　ｏｆ　ｄａｉｌｙ　ｌｉｖｉｎｇ（ＡＤＬ）．Ａｎｏｔｈｅｒ　４５　ｐａｔｉｅｎｔｓ（ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ）ｗｉｔｈ　ｔｈａｌａｍｉｃ　ｈｅｍ—　ｏｒｒｈａｇｅ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｃｒａｎｉｏｔｏｍｙ　ｄｕｒｉｎｇ　２００５　ｔｏ　２００９　ｗｅｒｅ　ｓｅｌｅｃｔｅｄ．Ｔｈｅ　ｓｕｒｖｉｖｉｎｇ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｐｈｏｎｅｄ　ｔｏ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ　ａｎｄ　ｔｈｅｙ　ｗｅｒｅ　ｇｒａｄｅｄ　ｂｙ　ＡＤＬ．Ｔｈｅ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ　ｗｅｒｅ　ｃｏｍｐａｒｅｄ　ａｎｄ　ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅ　ｄｅａｔｈ　ｒａｔｅ　ｉｎ　ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ　ｗａｓ　７．１％　ｗｈｉｌｅ　ｔｈａｔ　ｉｎ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ　ｗａｓ　１　１．１％．Ｐ＞０．０５．Ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　３４　ｃａｓｅｓ　ｉｎ　ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ　ａｎｄ　２７　ｃａｓｅｓ　ｉｎ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ　ｔｈａｔ　ｇｒａｄｅｄ　ａｔ　ＡＤＬ　Ｉ—ｍ．Ｐａｒｔｉｃｕｌａｒｌｙ，ｔｈｅ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ＡＤＬ　１　ｗａｓ　３３．３％ｉｎ　ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ　ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｗｉｔｈ　１３．３％ｉｎ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ，Ｐ＜０．０５．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｎｏ　ｄｉｓｔｉｎｃｔ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ　ｗａｓ　ｏｂｓｅｒｖｅｄ　ｉｎ　ｒｅｄｕｃｉｎｇ　ｄｅａｔｈ　ｒａｔｅ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｍｉｃｒｏｐｕｎｃｔｕｒｅ　ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ　ａｎｄ　ｃｒａｎｉｏｔｏｍｙ　ｆｏｒ　ｔｈａｌａｍｉｃ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ．Ｈｏｗｅｖ—　ｅｒ，ｍｉｃｒｏｐｕｎｅｔｕｒｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｉｓ　ｓｕｐｅｒｉｏｒ　ｉｎ　ｉｍｐｒｏｖｉｎｇ　ｔｈｅ　ｌｉｆｅ　ｑｕａｌｉｔｙ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｔｈａｌａｍｉｅ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ　ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｗｉｔｈ　ｅｒａｎｉｏｔｏｍｙ　ｔｒｅａｔ—　ｍｅｎｔ．　Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｔｈａｌａｍｉｃ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ；ｍｉｃｒｏｐｕｎｃｔｕｒｅ；ｃｒａｎｉｏｔｏｍｙ；ｃｕｒａｔｉｖｅ　ｅｆｆｅｃｔ　高血压脑出血是高病死率和致残率的常见病、多　发病，丘脑出血约占高血压脑出血的１５％左右　，其　致残、致死率更高。我院于１９９７年１１月至２００９年１１　的丘脑出血患者４５例，男２８例，女１７例，年龄４１—７３岁，平均　５６．８岁；同时破入脑室３５例。患者均为急性起病，表现为头　痛、呕吐、肢体偏瘫及感觉障碍、不同程度的意识障碍。观察组　并发上消化道出血１３例，肺部感染２例，对照组并发上消化道　出血１５例，肺部感染３例。　月应用立体定向微创血肿穿刺技术早期治疗高血压丘　脑出血患者４２例，取得良好疗效，与外科开颅手术比　较，明显降低了致死率，现报告如下。　１资料与方法　１．１　临床资料　微创穿刺手术组（观察组）：本组病例为确诊的高血压丘脑　出血患者４２例，其中男２７例，女１５例，年龄４４—７７岁，平均　５８．２岁；同时破人脑室３３例。对照组：为经外科开颅手术治疗　１．２　治疗方法　观察组：人院后经ＣＴ扫描、计算血肿体积并行立体定向确　定靶点及穿刺点，在病床旁操作，穿刺点避开血管、静脉窦、皮　层重要功能区等部位，常规消毒铺巾，用２％利多卡因局麻，选　择相应长度的ＹＬ一１型颅内血肿穿刺针，安装于手持电钻上，依　次钻透颅骨、刺破硬脑膜后，卸下电钻，插入针芯，手推穿刺针　至血肿中央，拔出针芯，拧上帽盖，确认密闭，侧管１：３接２０　ｍＬ　注射器抽吸血肿，并用冰生理盐水反复冲洗，对血肿凝块较多　难以抽吸的患者需用特制针形粉碎器粉碎血肿然后再抽吸。　［作者简介］鞠波（１９６５一），男，山东省荣成市人，副主任医师，本　［修回日期］２０１０．１０－２０　首次抽吸陈旧血占血肿总量的３０％～８０％，然后根据残余血肿　量注入尿激酶１～３万Ｕ，夹管４　ｈ后开放，每日进行冲洗１～２　科，主要从事神经内科临床方面的研究。Ｅ—ｍａｉｌ：Ｊ６６Ｂ６６＠１６３．ｃｏｍ　［收稿日期］２０１０－０９－２４　次，必要时应用针形粉碎器反复冲洗血肿腔。拔针时间为术后　・４７４・　局解手术学杂志　２Ｏｌ０年笫１２鲞　箜鱼　』　！臣　垒　坐　巳！！　！！曼　强　：　：１　：鱼　２　７　ｄ。血肿破入脑室者根据情况加用单侧或双侧侧脑室穿　刺引流并注入尿激酶１—２万ｕ，夹管４　ｈ后开放，每日冲洗１～　２次，或腰穿脑脊液置换；复查头颅ＣＴ后根据血肿清除情况分　别拔除血肿区域及脑室引流穿刺针。若血肿吸除后出现新鲜　且抽出后即凝固的血液，说明血肿腔内仍渗血或存在再出血，　可用含有肾上腺素的冰生理盐水反复冲洗后注入立止血１　０００　ｕ予以止血；术后适当应用脱水剂，并进行相关的内科治疗。　对照组：于发病后２～２４　ｈ内经颅脑ＣＴ确诊后行骨瓣开颅血　肿清除术，并置血肿腔引流管，有破入脑室者行对侧侧脑室额　角外引流术。两组患者术后均给予抗生素、控制血压、脑保护　环境稳定和控制内分泌功能的重要结构。丘脑出血可　扩展到丘脑下部、内囊或破入侧脑室和三脑室，还可直　接压迫视丘下部和脑干等重要结构，是死亡率甚高的　危急病之一。由于丘脑出血位置深，功能重要，位于第　三脑室脑脊液狭窄通道上，且周围与重要功能区相毗　邻，手术难度大并发症多，尤其老年高血压丘脑出血时　各系统血管性病变存在，增加了丘脑出血治疗的复杂　性　］，所以高血压性脑出血的手术治疗一直存在争　议　］。丘脑血肿在直视下行清除术文献报道不多，主　等治疗并于病情稳定后给予康复训练。住院时间观察组１０～　２２　ｄ，对照组１２—２８　ｄ。　要因其部位深、结构复杂，直视手术创伤大，术后伤残　及死亡率高。近几年来，虽然应用显微神经外科技术、　１．３　随访　观察组患者于出院后３个月和６个月时来院进行神经系　统检查，同时应用日常生活能力量表（ＡＤＬ）进行预后评定，对　照组根据回顾性资料并通知患者来院门诊进行ＡＤＬ评定。　ＡＤＬ评估为Ｉ～Ⅲ级为疗效良好，ＡＤＬ评估为Ⅳ、Ｖ为预后不　良　］。　立体定向技术以及神经内窥镜技术，“锁孔”人路或小　骨窗开颅等方法治疗脑出血取得了很大进展，但是对　于高血压引起的丘脑出血的手术疗效仍不够理想。而　采用ＹＬ．１型穿刺针行丘脑血肿穿刺引流，结合脑室穿　刺及腰椎穿刺引流，除具有损伤小、简单易行、缩短术　前麻醉时间等优点外　，还可在穿刺过程中控制抽吸　速度和血肿排除量，避免血肿过快排空而导致的再出　血，提高抢救成功率　。由于微创穿刺治疗可尽快解　除血肿压迫，同时明显减轻手术所伴随的脑损伤，进而　对患者术后的脑功能恢复提供了机会和保障。本文对　两组患者进行术后随访ＡＤＬ评分，结果微创穿刺治疗　１．４统计学方法　采用　检验，所有数据均采用ＳＰＳＳ　１０．０统计软件处理，　Ｐ＜０．０５为显著差异。　２结果　２．１　病死率　观察组死亡３例，占总病例数的７．１％；对照组死亡５例，　组患者日常生活能力恢复明显优于开颅手术组，尤其　是完全恢复社会和家庭日常生活能力者比例更高，大　大提高了患者的生存质量，显示出微创穿刺治疗丘脑　出血的优势。　［参考文献］　［１］刘承基．脑血管病的外科治疗ｆＭ］．南京：江苏科学技术出版社，　２０００．３１３—３３０．　占ｌ１．１％。两组病死率比较无显著性差异，Ｐ＞０．０５。　２．２　ＡＤＬ评分　出院后３个月和６个月时来院进行神经系统检查，同时应　用日常生活能力量表（ＡＤＬ）进行预后评定，观察组有３９例生　存，其中疗效良好者３４例；对照组有４０例生存，其中疗效良好　者２７例。两组比较表１，具有显著差异（Ｐ＜０．０５）。　表１手术后日常生活能力状况（ｎ）　［２］王忠诚．神经外科学［Ｍ］．武汉：湖北科学技术出版社，１９９８．６８９．　［３］Ｋａｎｎｏ　Ｔ，Ｓｕｎｏ　Ｈ，Ｓｈｉｎｏｍｉｙａ　Ｙ，ｅｔ　ａ１．Ｒｏｌｅ　ｏｆ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｉｎ　ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅ　ｉｎｔｒａｅｅｒｅｂｒａｌ　ｈｅｍａｔｏｍａ：Ａ　ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅ　ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　３０５　ｎｏｎｓｕｒｇｉｃａｌ　ａｎｄ　１５４ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｃａｓｅｓ［Ｊ］．Ｎｅｕｍｓｕｒｇ，１９８４，６１（６）：１０９１—１０９９．　［４］庄：强，徐娉，张亚波．高龄高血压脑出血手术治疗体会［Ｊ］．天　与对照组比较，Ｐ＜０．０５　津医科大学学报，２００２，８（４）：５４８—５４９．　［５］刘承基．脑血管外科的回顾与展望［Ｊ］．中华神经外科疾病研究杂　志，２００２，４（１）：２８９—２９２．　３讨论　［６］郝志勇，尹乾坤，王献清，等．高血压脑出血的外科治疗探讨［Ｊ］．　丘脑位于大脑深部，是感觉传导的皮质下中枢及　中继站，对运动系统、边缘系统、上行网状激活系统和　中国实用神经疾病杂志，２００９，１２（１３）：６９—７０．　［７］龚涛．对微创清除术治疗颅内出血的几点认识［Ｊ］．中国急救医　大脑皮质的活动均有影响。下丘脑是人体较高级的神　经内分泌及自主神经系统的整合中枢，是维持机体内　学杂志，２００４，２４（１）：７３—７４．　（编辑：兰阳军）