留置导尿管相关泌尿道感染目标性监测登记表.docx

导尿管相关尿路感染监测登记表

一、基本资料

科室? ?? ?? ?床号? ?? ?病人姓名? ?? ?? ?? ?性别? ?? ? 年龄? ?? ?岁? 住院号? ?? ?? ?

入院日期：? ?? ?年? ?? ? 月? ???日? ?? ?? ?? ?出院日期：? ?? ? 年? ?? ?月? ?? ?日

留置尿管日期：? ?? ?年? ???月? ? 日? ?? ?? ? 拔管日期：? ?? ? 年? ?? ?月? ?? 日 入

院

诊

断： 插管类型：乳胶导尿管□ 橡胶导尿管□ 膀胱造瘘导尿□ 抗返流导尿管□ 其他 集尿袋类型：普通集尿袋□ 精密集尿袋□ 主管医生 导尿管更换频率：1次/□周 集尿袋更换频率：1次/□天

尿道口清洁：频次： 次/日 清洁方法： 二、留置尿管原因

1、危重、休克需监测尿量□ 2、昏迷□ 3、存在尿失禁□ 4、存在骶尾部褥疮□ 5、会阴部有损伤□ 6、下腹、盆腔器官手术□ 7、截瘫□ 8、其他：□ 三、监测资料

是否发生尿管堵塞：1否 □ 2是□ 处理方法： 膀胱冲洗：否□ 是□ 冲洗频次： 次/日 膀胱冲洗品种： 抗菌药物使用种类、剂量、天数 四、医院感染资料

医院感染：是□ 否□ 感染日期： 年 月 日

感染依据：1、泌尿系感染症状 2、体征

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3、尿常规 4、尿培养

5、尿液颜色异常浑浊 □ 脓性□ 6、其他 □ 易感因素：1、糖尿病□ 2、昏迷 □ 3、躁动□ 4、免疫抑制剂□ 5、WBC计数<1.5X109/L□ 6、手术□ 7、肿瘤□ 7.膀胱镜检查□ 8、其他（请注明）： 距留置尿管前最近一次尿常规结果：时间 结果：

病原学检查： 是□ 否□ 送检日期 年 月 日 标本名称： 病 原 体： 药敏结果： 五、导尿管拔管指征评估

1、是否每日评估留置尿管的必要性：是□ 否□ 2、导尿管拔管指征评估表。

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估日期

结论 估

日期

可尿尿密尿拔更继拔自管管闭路除换续管主阻脱系感尿尿留日排塞 出 统染管 管 置 期 尿

破征坏 兆

留置尿管

可尿尿密尿拔更继拔自管管闭路除换续管主阻脱系感尿尿留日排塞 出 统染管 管 置 期 尿

破征坏 兆

留置尿管

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天数

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结论 估

日期

可尿尿密尿拔更继拔自管管闭路除换续管主阻脱系感尿尿留日排塞 出 统染管 管 置 期 尿

破征留坏 兆

置尿管天数

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论

估日期

可尿尿密尿拔更继拔

自管管闭路除换续管主阻脱系感尿尿留日排塞 出 统染管 管 置 期 尿

破征留

坏 兆

置尿管天数

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说明：1、本表由主管医生或责任护士填写

2、从留置尿管第3天开始评估，符合项目打“√”，不符合打“×”。 3、3、置管48后及拔管后48小时内发生的尿路感染，即可诊断为“导尿管相关性尿路感染”。不管感染是

否与导尿管相关，均需填写“医院感染病例登记表”上报院感科。 4、此登记表病人出院后上交院感科。

填表人： 填报日期： 年 月 日

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