肥厚型心肌病T波改变的特征

肥厚型心肌病Ｔ波改变的特征

中国医学科学院阜外心血管病医院方丕华

一般来说，肥厚型心肌病的心电图异常表现包括：ＳＴ段和Ｔ波异常、左室肥厚、异常Ｑ波、心电轴左偏、传导障碍、异位搏动和异位心律等。有些心电图改变有一定的特异性，对临床诊断有辅助作用。Ｒｙａｎ等报告，仅８％～１８％（甚至３％）的

且同一导联的Ｔ波常直立，呈现所谓的“Ｑ波与Ｔ波分离现象”，其有助于肥厚型心肌病与心肌梗死的鉴别（图１）。另外，肥厚型心肌病的异常Ｑ波可以消失或减小，也可从无到有、由浅变深，且不伴ＳＴ－Ｔ动态改变。这也与心肌梗死的异常Ｑ波不同，并表明肥厚型心肌病的异常Ｑ波不是由坏死心肌产生的。

ＨＣＭ患者心电图正常。本文对肥厚型心肌病Ｔ波改

变的特征加以简述。一．肥厚型心肌病的Ｔ波改变

１．正常Ｔ波的形态

Ｔ波代表两侧心室复极过程的电位影响，与ＳＴ段同样具有重要的诊断意义。Ｔ波可有多种形态，取决于Ｔ向量环在各导联轴上的投影。一般情况下，直立Ｔ波由等电位线开始逐渐升高，达到顶点后随即

较快地回降至等电位线，波顶园钝，双肢并不完全对称。正常Ｔ波的方向多与ＱＲＳ主波方向一致，振幅大多数与ＱＲＳ波群振幅呈平行关系。正常Ｔ波在Ｉ、

４．心尖肥厚型心肌病Ｔ波改变的特点

心尖肥厚型心肌病（ＡＨＣＭ）的Ｔ波呈对称性深倒置，以Ｖ３￣Ｖ５导联为主，ＴＶ４≥ＴＶ５≥ＴＶ３，同时伴有Ｒ波振幅增高，呈ＲＶ４≥ＲＶ５≥ＲＶ３的变化规律（图２）。马文英等报告２９例心尖肥厚型心肌病患者均有以Ｖ３￣Ｖ５导联为主的Ｔ波倒置，且倒置深度呈现ＴＶ４≥ＴＶ５≥ＴＶ３的规律，并与ＳＴ段下移程度呈正相关。多数心尖肥厚型心肌病患者早期无症状，因发现心电图ＳＴ－Ｔ

异常而进一步检查得到确诊，是临床误诊为冠心病的常见原因之一。Ｋｏｇａ等对日本心尖肥厚型心肌病患者进行了１０年以上的随访发现，随着Ｒ波振幅的降低，巨大倒置Ｔ波可逐渐消失。二．肥厚型心肌病ＳＴ－Ｔ改变的机制

肥厚型心肌病常伴有左室肥厚，其ＳＴ－Ｔ改变通常属于继发性改变。但部分患者的ＳＴ段呈水平型下移，可能由ＨＣＭ合并心肌缺血致原发性复极异常引起。三．心电图在肥厚型心肌病诊断中的作用

不同类型的肥厚型心肌病的心电图表现各有特点，可为临床提供重要的诊断线索和依据。Ｒｙａｎ等报告经临床检查和基因筛查确诊为肥厚型心肌病的

Ⅱ、ａＶＬ、ａＶＦ导联直立，振幅１￣６ｍｍ，多数２ｍｍ左

右。正常成人Ｖ１、Ｖ２导联的Ｔ波可直立或倒置，成人自Ｖ３导联以后的各胸前导联中不应出现Ｔ波倒置。

２．肥厚型心肌病的异常Ｔ波与ＳＴ段偏移的关系ＳＴ段和Ｔ波异常是ＨＣＭ最常见的心电图改变，发生率约６０％～８４％。多数病例（８５．７％）ＳＴ段呈水平型下移，少数呈下斜型下移，无一例呈Ｊ点下移的上斜型ＳＴ段下移；而异常Ｔ波中，Ｔ波倒置约占

冠状Ｔ波”，并且大多数３／４，常呈对称性倒置，貌似“

（９３．５％）有异常Ｔ波者同时有ＳＴ段下移。因此，心电

冠状Ｔ波”，除考虑冠心病图有缺血型ＳＴ段下移或“

外，还应与ＨＣＭ进行鉴别，尤其在年轻的患者。

３．肥厚型心肌病的异常Ｔ波与Ｑ波的关系

异常Ｑ波（Ｑ波时限≥３０ｍｓ及振幅≥１／４Ｒ）是

肥厚型心肌病常见的心电图改变之一，患者亦常出现Ｖ１导联Ｒ波高大和Ｔ波倒置（酷似右室肥大），多数伴有左胸前导联的异常Ｑ波。一般认为，室间隔肥厚是产生高大Ｒ波与异常Ｑ波的主要机制。异常Ｑ波多见于Ｉ、ａＶＬ、Ｖ４￣Ｖ６导联，有时也可见于下壁和前壁导联。肥厚型心肌病的异常Ｑ波往往深而不宽，

１９５例患者中，心电图异常者１５４例（９７％），超声心

动图异常者１４６例（９２％），在ＨＣＭ患者家族中，用心电图筛查ＨＣＭ的敏感性高于超声心动图。Ｃｈａｒｒｏｎ等对１０个有基因突变的ＨＣＭ家族中的１５５位成年人（７７人确定有基因突变）进行研究，结果表明：心电图主要异常（异常Ｑ波、左室肥厚和明显ＳＴ－Ｔ改变）和超声心动图主要异常（左室肥厚＞１３ｍｍ）诊断肥厚型心肌病的敏感性分别为６１％和６２％，特异性分别为９７％和１００％。因而得出心电图和超声心动图对成

人家族肥厚型心肌病患者具有相似诊断价值的结论。一般来说，非家族性肥厚型心肌病患者的心电图改变的特异性较低，临床需要与各种原因引起的继发性心室肥厚、心肌炎和冠心病等进行鉴别。

临床心电学杂志２００７年０８月第１６卷第４期・２５１・

图２心尖肥厚型心肌病的Ｔ波改变

患者男、５３岁，因胸闷８个月入院。心脏超声示：左室心尖部增厚；左室造影示：心室舒张末期呈桃形。心电图示：胸前导联Ｔ波倒置，ＴＶ４≥ＴＶ５≥ＴＶ３，同时Ｒ波增高，ＲＶ４≥ＲＶ５≥ＲＶ３；Ｉ、

图１肥厚型心肌病心电图异常Ｑ波与Ｔ波患者男、１７岁，因胸闷３个月入院。心脏核磁提示：近基底段前室间隔和相邻左室前壁明显增厚，最厚处３１ｍｍ，室间隔中段１１￣１２ｍｍ，左室侧壁１０ｍｍ。ＩＩ、ＩＩＩ、ａＶＦ导联出现深而窄的Ｑ波，Ｔ波直立，形态异常。Ｖ１导联高Ｒ波

ａＶＬ、ＩＩ、ＩＩＩ、ａＶＦ导联Ｔ波倒置；Ｖ４～Ｖ６导联ＳＴ段下移

而认为ＴＷＡ检测可以作为预测肥厚型心肌病高危患者的无创方法。作者简介

方丕华，中国医学科学院阜外心血管病医院心律失常诊治中心教授、功能检测中心主任，博士生导师。１９９８￣２００１年先后在意大利帕维亚大学和美国威克林大学医疗中心从事博士后研究。研究方向为心脏起搏和心律失常的介入治疗。

四．Ｔ波电交替的临床意义

Ｔ波电交替（ＴＷＡ）在肥厚型心肌病患者中的临

床意义尚不清楚。Ｋｕｒｏｄａ等对５３例肥厚型心肌病患者Ｔ波电交替的情况进行了研究，结果发现ＴＷＡ阳

性组的最大室性早搏数、非持续性室速的患者百分比及心肌组织紊乱分值均显著高于ＴＷＡ阴性组，因

心尖肥厚型心肌病的心电图表现

南昌大学第二医院

陈静

心尖肥厚型心肌病（ＡＨＣＭ）以左室乳头肌以下的心尖部心肌肥厚为特征，是肥厚型心肌病的一种特殊类型。此病男性多见，发病年龄１５～８０岁，以３０￣６０岁为最多。日本人ＡＨＣＭ多见，约占肥厚型心肌病总病例的２０％￣４０％左右；欧美等国约占

４０％。目前ＡＨＣＭ的根本病因尚不明确，

可能与常染色体隐性遗传或心肌对儿茶酚胺异常敏感有关。

１．心尖肥厚型心肌病的影像学改变

ＡＨＣＭ心肌肥厚部位远离左室流出

道，常不伴左室流出道梗阻。超声心动图显示心尖部室壁和左室后下壁明显增厚，

３％；我国香港的一组病例报告中，约占