创建国家二级医院资料123

5.1.1护理质量管理

1.沭阳中山医院关于成立护理质量管理委员会的通知

2.沭阳中山医院护理部组织结构图

3.关于新任护士长任职决定书

4.中国护理事业发展规划纲要

5.沭阳中山医院十二五规划

6.沭阳中山医院护理事业十二五规划

7.护理部主任岗位职责

8.护士长岗位职责

9.护理部主任档案（5.1.1第二文件盒）

10.护士长档案（5.1.1第二文件盒）

11.护士长考评制度及方案

12.护士长考核标准

13.护理管理人员考核结果2013（5.1.1第二文件盒）

14.护士长考评奖惩决定2013（5.1.1第二文件盒）

15.护理部工作计划和管理目标2013

16.各科室护士长目标管理管理责任书2013（见5.1.4）

17.护理部工作总结

18.沭阳中山医院分级管理制度及实施方案

19.沭阳中山医院护理分级管理档案

5.12逐步建立护理垂直体系，有相关工作方案

1.护理部垂直管理体系

2.护理部垂直管理体系工作方案

3.护理垂直管理实施细则

4.沭阳中山医院护理奖惩条例

5.各层级护士薪酬分配

6.护士长考评制度及方案（见5.1.1档案盒）

7.护理人员岗位绩效评价表

8.各科室护理人员岗位绩效考核结果（见5.2.4）

9.护理部与各科室联席会议记录

5.13实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗位职责要求

1.护理人员分级管理制度

2.护理人员分级管理档案2013

3.护理分层考核办法

4.江苏省年轻护士素质提高行动方案2012

5.江苏省医院护士岗位管理实施意见2012

6.护理人员分级管理方案2013

7.各级护理人员岗位职责

8.各级护理管理及技术职称人员职责

5.1.4实施护理目标管理责任制，岗位职责明确，落实护理常规及操作规范，有相应的督查协调机制

1.护理管理目标2013

2.科室护理管理目标

3.护理部与各科室护士长鉴定的护理管理目标责任书

4.护理制度及岗位职责我院第3次修订（2014年元月）

5.各科室护理管理质量标准（2013.09）

6.各专科专病护理常规

7.护理操作规范

8.护理部及各科室护理管理质量持续改进记录

9.护理制度及岗位职责培训及考核方案

10.护理质量委员会活动记录2013

11.关于修订护理规章制度、岗位职责护理常规相关文件规定及程序

12.护理部及科室护理质量管理持续改进记录

5.1.4.3我院各护理单元制定的各项护理常规及各专科小组以及专科护士培养计划

1.专科护士培训的制度方案及培训计划

2.专科操作工作指引以及专科质控标准及措施

5.2.1护理人力资源配置，体现护理人员能力与病人危重程度相符。

1.卫生部实施医院护士岗位管理的指导意见2013

2.卫生部关于加强医院临床护理工作的通知2010

3.医院护理工作指南2013

4.沭阳中山医院护理人力资源配置依据原则及方案

5.沭阳中山医院护理人员一览表及护理人员资质审核记录

6.沭阳中山医院护理人力资源具体情况说明2013

5.2.2沭阳中山医院紧急护理人力资源调配规定及执行方案

1.医院对突发公共卫生事件医疗救治应急预案

2.沭阳中山医院紧急状态下护理人员调配方案及护理急救小组成员名单

3.各科室备班护理人员名单及各科室紧急状态下护理人力资源调配制度及方案

4.节日安全保障系统预案

5.沭阳中山医院应急预案，突发事件演练2013

5.2.3护理人力资源调配及弹性储备，有保障实施弹性调配实施方案，落实到位。

1.医院弹性人力资源调配实施方案及储备人员名单

2.护理人力调配情况

5.2.4护理人员绩效考核

1.沭阳中山医院护理绩效考核方案

2.沭阳中山医院有关护理绩效考核讨论会议记录

3.护理人员绩效考核记录表（2013、2014）

5.2.5有护士在职培训计划，保障措施到位，并有实施记录。

1.护士在职培训及考评制度

2.护士在职继续教育计划

3.护士分层培训及考核计划，并有考核记录

4.护理人员外出进修登记本及外出学习记录表

5.护理人员参加各种学术会议会议登记本（包含学分复印件）

6.临床各科室继续教育计划

7.护理业务培训及考核资料及培训效果持续改进记录

护理质量持续改进检查记录（1.病区管理2.危重病患者护理3.护理服务规范4.优质护理管理5.分级护理管理6.消毒隔离管理7.重点科室管理8.护理文件质量9.临床用药及医嘱执行10.护士长考评记录11.危重病人访视记录12.五常法护理管理）有质量评分标准，检查出的存在问题，原因分析，整改措施及整改后评价

5.3..1.2制定符合医院的分级护理制度

1.卫生部综合医院分级护理指导原则

2.沭阳中山医院分级护理制度及质量评分标准

3.分级护理质量持续改进记录

4.基础护理服务工作规范

5.临床护理技术服务规范及临床护理实践指南以及我院护理工作流程

5.3.3医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制

1.卫生部关于印发《住院患者基础服务项目（试行）》三个文件通知

2.我院基础护理服务规范及住院患者基础护理服务项目

3.常用临床护理技术规范

4.沭阳中山医院优质护理相关活动方案及通知

5.沭阳中山医院优质护理质量检查标准

6.患者满意度调查及服务之星评选标准及激励机制

7.优质护理服务工程示范会议及优质护理阶段性总结

8.沭阳中山医院成立“优质护理服务领导小组通知

9.沭阳中山医院优质护理服务检查

10.2014年优质护理服务工作计划及全面开展优质护理的通知

5.3.4.1以“病人为中心整体护理工作模式

1.护理分层管理制度

2.整体护理实施方案

3.整体护理质量持续改进记录

4.患者满意度调查记录及存在问题原因分析改进措施

5.3.5有危重患者护理常规，护理措施，安全措施及技术规范

1.沭阳中山医院危重患者护理常规

2.危重患者病情评估单及特别护理记录单

3.有危重患者病情变化的风险评估及安全防范措施

4.危重患者护理常规培训及考核记录

5.危重患者护理质量检查记录

5.3.6遵医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前术后护理资料

1.围手术期患者的护理常规及访视制度、评估制度与处理流程。

2.围手术期访视质量检查记录（突出质量持续改进）及考核标准

5.3.7为患者提供符合规范的治疗，给药等护理服务，及时观察，了解患者用药和治疗反应

1.临床正确的给药查对制度

2.医嘱查对执行制度，医嘱执行、核对记录单

3.观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程

4.护理部对临床用药、医嘱核对检查记录（突出质量持续改进）

5.输液反应处理预案，报告处理制度及流程

6.药物不良反应上报及讨论记录

5.3.8遵医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务

1.输血查对制度及输血过程的质量检测及效果评估制度

2.输血技术操作规范

3.输血反应处理预案报告、处理制度及流程

4.临床输血过程的质量监控及效果评价记录表

5.3.9保障仪器设备和抢救药品有效使用

1.有保障仪器设备的使用制度及流程

2.科室有仪器设备维修登记

3.使用中出现意外情况处理预案及措施

4.各科室仪器、设备抢救物品质量检查记录及质量持续改进

5.3.10为患者提供心理与健康指导服务和出院指导

1.健康教育与健康教育书本及处方

2.各科室健康教育落实情况检查记录及质量持续改进

5.3.11临床路径与护理质量控制，制度按流程提供服务规范的护理服务

1.沭阳中山医院单病种护理质量控制制度

2.单病种临床路径表

3.我院护理工作流程及急症疾病抢救流程

5.3.12按病例书写规范书写护理文件

1.病历书写基本规范

2.护理文件书写质量标准及质量考核标准

3.护理文件书写质量检查记录及质量持续改进（护理管理质量持续改进）

5.3.13建立护理查房、护理会诊和护理病历讨论制度

1.定期护理查房，病历讨论制度（我院护理制度12页、17页）

2.疑难护理问题会诊制度（我院护理制度12页）

3.我院参与护理会诊人员资质要求及人员名单

4.沭阳中山医院护理查房

5.护理会诊记录单（2014）

6.护理疑难病例讨论记录

5.4.1.2.3护理质量及护理安全管理及持续改进方案

1.护理组织体系

2.护理质量委员会通知

3.护理安全及不良事件上报激励制度及不良事件分析讨论

4.不良事件案例分析年度报告

5.护理质量考核标准及护理安全质量反馈

6.抢救车及抢救仪器检查记录

7.医嘱执行单及医嘱质量持续改进

8.护理分险防范措施及跌倒坠床危险因素评估记录单

9.我院入院安全告知书

10.护理纠纷、投诉登记本

11.护理质量安全管理委员会活动记录

5.4.5沭阳中山医院护理操作并发症的原因及预防处理措施

1.临床护理操作并发症及应急处理（书）

2.临床护理操作并发症质量持续改进

5.4.6重点环节应急管理制度，紧急意外情况应急预案及处理流程

1.重点环节应急管理制度要求及内容

2.重点环节应急预案及处理流程

3.沭阳中山医院应急预案及处理流程培训及演练记录

5.5.1建立手术室各项规章制度、操作常规有考核有记录

1.手术室工作制度、工作职责、工作流程、应急预案、质量管理与检测

2.手术室质量管理标准及考核记录

3.重点科室（手术室）质量持续改进

4.手术室人员相关档案

5.5.2建立消毒供应室各项规章制度、操作常规有考核有记录

1.供应室工作制度、工作职责、工作流程、应急预案、质量管理与检测

2.供应室质量管理标准及考核记录

3.重点科室（供应室）质量持续改进

4.供应室人员相关档案

5.5.3建立新生儿病室各项规章制度、操作常规有考核有记录

1.新生儿病室工作制度、工作职责、工作流程、应急预案、质量管理与检测

2.新生儿病室质量管理标准及考核记录

3.新生儿病室专业技术操作规范

4.新生儿病室质量管理考核标准及质量持续改进

5.新生儿病室医院感染知识培训及检测

6.产房人员相关档案

5.5.4护理部对特殊护理单元监测及改进效果的记录

1.医院感染管理标准操作规程

2.江苏省常用物品消毒灭菌方法

3.特殊护理单元检查评分表

4.护理部对特殊护理单元考核记录（重点科室质量持续改进）