市政工程资料用表汇编

海昏（旅游景观）大道工程用表汇编

江西中昌工程咨询监理有限公司 海昏（旅游景观）大道工程监理部

二〇一七年十一月

目 录

工程用表填写总说明 ........................................................................................................................ 6

第一部分 市政工程A、B、C类表 ................................................................................................. 7 表 A.0.1 总监理工程师任命书 ........................................................................................................... 8 表 A.0.2 工程开工令 ......................................................................................................................... 10 表 A.0.3 监理通知单 ......................................................................................................................... 12 表 A.0.4 监理报告 ........................................................................................................................... 14 表 A.0.5 工程暂停令 ......................................................................................................................... 16 表 A.0.6 旁站记录 ............................................................................................................................. 18 表 A.0.7 工程复工令 ......................................................................................................................... 20 表 A.0.8 工程款支付证书（执行项目公司表格） ......................................................................... 22 监理交接班记录 .................................................................................................................................... 24 施工组织设计（方案）监理审批意见表 ............................................................................................ 25 总监带班检查记录 ................................................................................................................................ 27 监理安全巡视记录 ................................................................................................................................ 29 监理安全周检查记录表 ........................................................................................................................ 31 表 B.0.1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表 ........................................................................ 33 表 B.0.2 工程开工报审表 ................................................................................................................. 35 表 B.0.3 工程复工报审表 ................................................................................................................. 37 表 B.0.4 分包单位资格报审表 ......................................................................................................... 39 表 B.0.5 施工控制测量成果报验表 ................................................................................................. 41 表 B.0.6 工程材料、构配件、设备报审表 ..................................................................................... 43 表 B.0.7 报审/报验表 ........................................................................................ 45 表 B.0.8 分部工程报验表 ................................................................................................................. 47 表 B.0.9 监理通知回复单 ................................................................................................................. 49 表 B.0.10 单位工程竣工验收报审表 ............................................................................................... 51 表 B.0.11 工程款支付申请表（执行项目公司表格） ................................................................... 53 表 B.0.12 施工进度计划报审表 ....................................................................................................... 55 表 B.0.13 费用索赔报审表 ............................................................................................................... 57 表 B.0.14 工程临时/最终延期报审表 .............................................................................................. 59 施工方案封面（参考格式）: ............................................................................................................... 61

分部工程开工报审表 ............................................................................................................................ 62 分项工程开工报审表 ............................................................................................................................ 64 施工测量放样（复核）报验表 ............................................................................................................ 66 进场管理人员报审表 ............................................................................................................................ 68 特种作业人员报审表 ............................................................................................................................ 70 单位、分部、分项工程划分报审表 .................................................................................................... 72 单位资质、安全生产许可证报审表 .................................................................................................... 75 监理安全周检查整改回复表 ................................................................................................................ 77 混凝土浇筑申请 .................................................................................................................................... 78 表 C.0.1 工作联系单.......................................................................................................................... 79 表 C.0.2 工程变更单（执行项目公司表格）.................................................................................. 81 表 C.0.3 索赔意向通知书.................................................................................................................. 83 会议签到表 ............................................................................................................................................ 85 卷内目录 ................................................................................................................................................ 87 第二部分 工程签证及计量计价表 ................................................................................................ 88 现场草签单 ............................................................................................................................................ 90 现场签证图片 ........................................................................................................................................ 91 工程洽商记录 ........................................................................................................................................ 92 附图及计算式（一） ............................................................................................................................ 93 工程计量支付证书 ................................................................................................................................ 94 工程计量支付申请（核准）表 ............................................................................................................ 95 单位工程计量汇总表 ............................................................................................................................ 96 中间计量工程量完成审核表 ................................................................................................................ 97 工程中间计量表 .................................................................................................................................... 98 现场签证计价汇总表 ............................................................................................................................ 99 工作联系单 .......................................................................................................................................... 100 工程变更/技术核定报审表 ................................................................................................................ 101 第三部分 施工质量验收记录表 ................................................................................................. 102 检验批质量验收记录 .......................................................................................................................... 103 分项工程质量验收记录 ...................................................................................................................... 105 分部（子分部）工程质量验收记录 .................................................................................................. 107 单位（子单位）工程质量竣工验收记录 .......................................................................................... 109 单位（子单位）工程质量控制资料核查记录 .................................................................................. 112 单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录表 ...................................... 114

单位（子单位）工程观感质量检查记录 .......................................................................................... 116 竣工验收证书 ...................................................................................................................................... 118 （路基、基层、路面）中心线及高程实测实量记录表 .................................................................. 120 （路基、基层、路面、人行道）宽度实测实量记录表 .................................................................. 121 管道位置及高程实测实量记录表 ...................................................................................................... 122 井框与路面高差检查记录表 .............................................................................................................. 123 第四部分 施工安全内业资料表 ................................................................................................. 124 表SA-C2-1 临时设施验收记录表 .................................................................................................... 125 表SA-C2-2 施工现场用火审批表 .................................................................................................... 126 表SA-C3-1 施工现场钢管扣件式脚手架支撑体系验收表 ............................................................ 127 表SA-C4-1 施工现场基坑支护验收表 ............................................................................................ 128 表SA-C4-6 施工现场模板工程验收表 ............................................................................................ 129 表SA-C5-1 施工现场“三宝”、“四口”、“临边”防护检查记录表 .................................... 130 表SA-C6-1 施工现场临时用电验收表 ............................................................................................ 131 表SA-C9-4 施工现场施工机具（打桩、钻孔机械）检查验收记录表 .......................................... 132 表SA-C9-5 施工现场施工机具（装载机）检查验收记录表 ........................................................ 133 表SA-C9-6 施工现场施工机具（挖掘机）检查验收记录表 ........................................................ 134 表SA-C9-7 施工现场施工机具（推土机）检查验收记录表 ........................................................ 135 表SA-C9-8 施工现场施工机具（平地机）检查验收记录表 ........................................................ 136 表SA-C9-9 施工现场施工机具（压路机）检查验收记录表 ........................................................ 137 表SA-C9-10 施工现场施工机具（钢筋机械）检查验收记录表 .................................................. 138 表SA-C9-11 施工现场施工机具（木工机械）检查验收记录表 .................................................. 139 表SA-C9-14 施工现场施工机具（汽车吊）检查验收记录表 ...................................................... 140 第五部分 主要施工记录用表 ..................................................................................................... 141 图纸会审记录 ...................................................................................................................................... 142 见证记录 .............................................................................................................................................. 143 测量放样记录 ...................................................................................................................................... 144 测量复核记录 ...................................................................................................................................... 145 水准测量记录 ...................................................................................................................................... 146 隐蔽工程检查验收记录 ...................................................................................................................... 147 地基处理记录 ...................................................................................................................................... 148 地基验槽记录 ...................................................................................................................................... 149 首桩验收记录 ...................................................................................................................................... 150 桩基施工记录（通用） ...................................................................................................................... 151

钻孔桩钻进记录（冲击钻） .............................................................................................................. 152 钻孔桩钻进记录（回旋、旋挖钻） .................................................................................................. 153 钻孔桩成孔检查记录 .......................................................................................................................... 154 钻孔桩混凝土灌注前检查记录 .......................................................................................................... 155 钻孔桩水下混凝土浇注记录 .............................................................................................................. 156 成桩检查记录 ...................................................................................................................................... 157 预检工程检查记录 .............................................................................................................................. 158 混凝土浇筑记录 .................................................................................................................................. 159 预应力筋张拉数据记录 ...................................................................................................................... 160 预应力筋张拉记录（一） .................................................................................................................. 161 预应力筋张拉记录（二） .................................................................................................................. 162 预应力筋张拉孔道压浆记录 .............................................................................................................. 163 混凝土试块强度统计评定记录 .......................................................................................................... 164 管道闭水试验记录 .............................................................................................................................. 166 压密灌浆孔道原始记录 ...................................................................................................................... 168

工程用表填写总说明

1、建设、设计、勘察、监理、施工单位或监理部、施工项目经理部名称应填写与公章对应的单位全称。（本工程建设单位为“南昌市政公用投资控股有限责任公司”、勘察单位为“江西省勘察设计研究院”、设计单位为“南昌市城市规划设计研究总院”、监理单位为“江西中昌工程咨询监理有限公司”、施工单位为“南昌市政工程开发集团有限公司、南昌市市政建设有限公司”） 。

2、单位工程名称填写施工合同中工程名称（全称）并与公章对应，分部（子）分部工程、分项工程及检验批名称按照相关规范标准及经审批的分部分项工程划分填写，不得简化。

3、表中意见及签名必须由相应岗位人员本人签名，不得代签。 4、表格盖章应清晰，并保证公章字体朝上，不得倒盖或斜盖。 5、各单位资料往来应形成收、发文记录，便于追溯。

6、资料传送流程：施工单位项目部→监理部→建设单位→监理单位监理部→施工单位项目部，紧急情况可同时报送。

7、所有表格格式原则上不得随意改变，页边距设置按左2.5cm、上下右各2cm（横向表格按上2.5cm、下左右各2cm），标题采用小二号宋体，正文采用小四号或五号宋体，行间距采用单倍或1.5倍行距，如因内容多需要重新排版，正文适当调整行间距。

8、正式报审资料时，表头中的表号删除。

第一部分 市政工程A、B、C类表

根据《建设工程监理规范》中的规定，建设工程监理与相关服务工作的基本用表包括三大类：A类表（监理单位用表）、B类表（施工单位用表）、C类表（各方通用表），同时结合市政公用集团及实际情况新增部分用表（无表号）。

监理A表应统一并顺序编号（如ZCKG-HH-001号：ZC为公司简称“中昌”第一个大写拼音字母，HH为“海昏”第一个大写拼音字母，KG为开工令“开工”第一个大写拼音字母，001号为流水号，涉及回复监理单位文件编号对应，如监理通知单ZCTZ-HH－001号回复编号为ZCTZH-HH－001号），施工单位文件按公司规定自行分类、流水编号。

表 A.0.1 总监理工程师任命书

工程名称： 海昏（旅游景观）大道工程 编号： 致： 南昌市政公用投资控股有限责任公司 兹任命 （注册监理工程师注册号： ）为我单位项目总监理工程师。负责履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。 工程监理单位（盖章）： 法定代表人（签字）： 日期： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

填 表 说 明

1、本表在建设工程合同签订后，由工程监理单位法定代表人对总监理工程师授权并签字后加盖单位公章。

2、公司统一编号。

表 A.0.2 工程开工令

工程名称： 海昏（旅游景观）大道工程项目一标段 编号： ZCKG-HH-001号 致： 南昌市政工程开发集团有限公司 经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为： 年 月 日。 附件：工程开工报审表。 项目监理机构（盖章）： 总监理工程师（签字、加盖执业印章）： 日期： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 填 表 说 明

1、本表在建设单位批复《工程开工报审表后》（表B.0.2）由总监理工程师签发，开工令必须明确具体的开工日期，作为施工单位计算工期的起始依据。

表 A.0.3 监理通知单

工程名称： 海昏（旅游景观）大道工程项目一标段 编号： ZCTZ-HH-001号 致： 南昌市政工程开发集团有限公司海昏（旅游景观）大道工程项目一标段项目部 事由： 内容： 项目监理机构 （盖章）： 总/专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 填 表 说 明

1、本表由专业监理工程师或项目负责人对施工过程中出现不符合设计要求、不符合施工技术标准、不按方案施工或方案审批手续不完善、不符合合同约定的情况或使用不合格的材料构配件和设备、施工单位屡犯不改或拒绝执行监理口头指令等行为，提出纠正施工单位在工程质量、进度、造价等方面的违规、违章行为的指令和要求。通知及整改回复必须附相应现场照片（彩打）。

2、问题存在的部位、位置应明确。

3、必须有明确的整改期限及回复期限要求。

4、施工单位采用《监理通知回复单》（表B.0.9）及时整改、回复，并附相关资料（整改前后的图片），发出监理通知的监理工程师及时复查并签暑复查意见。

5、编号：ZCTZH-TZ-001号。

表 A.0.4 监理报告

工程名称： 海昏（旅游景观）大道工程项目一标段 编号： ZCBG-HH-001号 致： （主管部门） 由 （施工单位）施工的 （工程部位），存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为： 的《监理通知单》/《工程暂停令》，但施工单位未整改/停工。 特此报告。 附件：□监理通知 □工程暂停令 □其他 项目监理机构（盖章）： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。 填 表 说 明

1、项目监理机构在实施监理过程中，发现工程存在安全事故隐患，发出《监理通知》或《工程暂停令》后，施工单位拒不整改或者不停工，且有可能产生严重后果如基坑坍塌、模板或脚手支撑倒塌、大型机械设备倾倒、严重影响和危及周边（房屋、道路等）环境、易燃易爆恶性事故、人员伤亡等，应及时报建设单位并经同意后采用本表及时向政府主管部门报告。

2、情况紧急时，项目监理机构可先通过电话、传真或电子邮件方式向政府主管部门报告，事后补充书面监理报告。

3、本表应附相应《监理通知单》或《工程暂停令》等证明监理人员所履行安全生产管理职责的相关文件资料，并由总监理工程师签发，附必要的图片。

4、监理报告提交建设行政主管部门前，应告知建设单位并经同意。 5、编号：ZCBG-HH-001号。

表 A.0.5 工程暂停令

工程名称： 海昏（旅游景观）大道工程项目一标段 编号： ZCKG-HH-001号 致： 南昌市政工程开发集团有限公司海昏（旅游景观）大道工程项目一标段项目部 由于 原因，现通知你方于 年 月 日 时起，暂停 部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。 要求： 项目监理机构 （盖章）： 总监理工程师（签字、加盖执业印章）： 日期： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

填 表 说 明

1、本表由总监理工程师应根据现场事态的严重性及暂停工程的影响范围和程度或建设单位要求停工时，按照施工合同和监理合同的约定签发暂停令。现场监理人员巡视检查过程中如出现可以且必须停工的事项必须立即报告总监理工程师。

2、签发工程暂停令时，必须注明停工的部位、范围及停工开始时间，并需附现场照片（彩打），（如有，附下发的监理通知单）。

3、工程暂停令必须报告建设单位并经建设单位同意后下发。 4、本表由施工单位采用表B.0.3工程复工报审表申请复工。 5、编号：ZCTG-01号。

表 A.0.6 旁站记录

工程名称： 海昏（旅游景观）大道工程项目一标段 编号： 旁站的关键部位、（桥梁工程写明桥名及部关键工序 位、其他写明桩号及部位） 旁站开始时间 施工单位 南昌市政工程开发集团 有限公司 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 旁站结束时间 旁站的关键部位、关键工序施工情况： 旁站的问题及处理情况： 旁站监理人员（签字）： 日期： 年 月 日 注：本表一式一份，项目监理机构留存。

填 表 说 明

1、本表施工情况应记录旁站部位（工序）的施工作内容，施工单位质检人员到岗情况、特殊工种人员持证情况以及施工机械、材料准备及关键部位、关键工序的施工是否按（专项）施工方案及工程建设强制性标准执行等情况。

2、材料及现场检测的见证情况（应写清抽样的品种、规格、使用部位、试样的数量等）。

3、本表由驻地监理工程师根据现场旁站类型、内容完善表格，由旁站人员（监理助理、监理员）填写，专业监理工程师负责检查，对旁站时间较长轮换旁站监理人员的应由相应监理人员同时填写《监理交接班记录》。对施工过程中出现的问题一定要把对应的部位、所检查的具体项目及存在的质量问题应表述清楚，用语应规范如实记录、备查，并应有监理要求和处理结果，做到闭合，如混凝土浇筑过程中进场混凝土本身质量问题、供应不及时、设备故障、施工单位人员不到位等。

4、按单位、分部工程、同类工序分类存放，暂不编号。

表 A.0.7 工程复工令

工程名称： 海昏（旅游景观）大道工程项目一标段 编号： ZCFG-HH-001号 致： 南昌市政工程开发集团有限公司海昏（旅游景观）大道工程项目一标段项目部 我方发出的编号为： 《工程暂停令》，要求暂停 部位（工序）施工，经查已具备复工条件，经建设单位同意，现通知你方于 年 月 日 时起恢复施工。 附件：工程复工报审表。 项目监理机构 （盖章）： 总监理工程师（签字、加盖执业印章）： 日期： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

填 表 说 明

1、当导致工程暂停施工的原因消失，具备复工条件时，施工单位提出复工申请，现场监理人员应认真复查是否符合要求并报业主同意后，由总监理工程师签发指令同意施工单位复工。

2、因建设单位原因或非施工单位原因引起工程暂停的，在具备复工条件时总监理工程师应在业主指令下及时签发复工指令要求施工单位恢复施工。

3、编号：ZCFG-HH-001号。

表 A.0.8 工程款支付证书（执行项目公司表格）

工程名称： 编号： 致： 根据施工合同约定，经审核编号为 支付该款项共计（大写） 其中： 1.施工单位申报款为： 2.经审核施工单位应得款为： 3.本期应扣款为： 4.本期应付款为： 附件：1.工程款支付报审表及附件。 项目监理机构 （盖章）： 总监理工程师（签字、加盖执业印章）： 日期： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 工程款支付报表，扣除有关款项后，同意 （小写： ）。

填 表 说 明

1、本表是项目监理机构收到施工单位《工程款支付申请表》（表B.0.11）后，根据施工合同约定对相关资料审查复核后签发的工程款支付证明文件。

2、本项目支付执行业主指定格式，详见第二部分。 3、因表格顺序予以保留。

监理交接班记录

工程名称 施工部位及内容 海昏（旅游景观）大道工程 项目一标段 施工单位 南昌市政工程开发集团有限公司 监理单位 江西中昌工程咨询监理有限公司 交 班 情 况 交班监理（签名）： 日期： 接 班 情 况 接班监理（签名）： 日期： 施工组织设计（方案）监理审批意见表

工程名称 施工单位 发现问题和意见： 项目监理机构（盖章）： 审核人（签名）： 日期： 年 月 日 注：本表一式四份，项目监理机构一份、建设单位一份，施工单位二份。 海昏（旅游景观）大道工程 项目一标段 方案名称 南昌市政工程开发集团有限公司

填 表 说 明

1、项目监理机构对施工单位上报方案（书面或电子）进行审核后提出书面修改意见，施工单位根据本表意见对方案进行修改、完善，修改后的方案中需将本表统一装订至《施工组织设计/（专项）施工方案报审表》（表B.0.1）之后。

2、项目监理机构批复方案时，应对照修改意见对方案再次进行审核，确认施工单位是否按意见修改、完善。

3、方案审核由专业监理工程师（或履行专监职责的监理助理）、驻地监理工程师初审后，电子版报总监审核定稿，参与审核人员签名。

总监带班检查记录

工程名称 施工单位 海昏（旅游景观）大道工程 检查日期、时间 南昌市政工程开发集团有限公司、南昌市市政建设有限公司 巡视检查发现的主要问题： 总监理工程师 整改情况： 参加人员 复查人： 日 期： 年 月 日 注：本表一式一份，项目监理机构留存。

填 表 说 明

1、总监带班检查主要针对危险性较大工程或重大危险源不定期进行，原则上每周不少于一次。

2、检查记录由驻地监理工程师或专业监理工程师根据带班检查发现的问题进行记录，各参加人员签名。

3、检查发现的问题由驻地监理工程师或现场监理在工作中督促施工单位整改，并记录整改情况，必要时发出书面通知要求限期整改。

监理安全巡视记录

工程名称 海昏（旅游景观）大道工程项目一标段 施工单位 巡视检查发现的主要问题： 检查日期 南昌市政工程开发集团有限公司 巡视检查人员 整改情况： 复查人： 日 期： 年 月 日 注：本表一式一份，项目监理机构留存。

填 表 说 明

1、驻地监理工程师、安全专监或现场监理应每天进行现场安全巡视，发现隐患及时要求施工单位整改。

2、检查记录由驻地监理工程师每天组织汇总并指定专人填写，相关人员签名。 3、安全巡视记录存在问题应于次日进行检查，未及时整改的再进行记录并再次督促施工单位整改，拒不整改或较大隐患等应下发书面指令。

4、整改情况应逐条描述整改情况及整改日期，并由复查人签名。

监理安全周检查记录表

工程名称 施工单位 监理单位检查人员 施工单位检查人员 检查记录： 附件：存在问题照片。 海昏（旅游景观）大道工程项目一标段 检查日期 南昌市政工程开发集团有限公司 整改要求： 注：本表一式二份，监理、施工单位各一份。

填 表 说 明

1、检查记录由专业监理工程师填写。

2、安全专监、驻地监理工程师应每周定期由组织施工单位项目经理、施工负责人、项目总工、安全负责人等及现场主要监理人员对施工现场、生活区等进行全面的安全检查，所有参加检查人员亲自签名。

3、检查存在的问题（附一一对应照片）应明确整改要求及期限，专业监理工程师负责督促施工单位及时整改、回复，施工单位整改不力及时向总监代表或总监汇报。

表 B.0.1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表

工程名称： 海昏（旅游景观）大道工程项目一标段 编号： 致： 江西中昌工程咨询监理有限公司海昏（旅游景观）大道工程监理部 我方已完成 附：□施工组织设计。 □专项施工方案。 □施工方案。 施工项目经理部（盖章）： 项目经理(签字)： 日期： 年 月 日 审查意见： 专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 审核意见： 项目监理机构（盖章）： 总监理工程师（签字、加盖执业印章）： 日期： 年 月 日 审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大分部分项工程专项施工方案）： 建设单位（盖章）： 建设单位代表（签字）： 日期： 年 月 日 注：本表一式六份，项目监理机构二份、建设单位一份、施工单位三份。 工程 施工组织设计/（专项）施工方案的编制，并按规定已完成相关审批手续，请予以审查。

填 表 说 明

1、本表由施工单位填写，项目监理机构审查。

2、总体实施性施工组织设计、临时用电施工组织设计、安全文明施工方案、应急预案、超过一定规模的危险性较大分部分项工程专项方案应由施工单位技术负责人负责审查并加盖单位公章后报项目监理机构审核，其他专项方案由项目总工审查并加盖项目部章后报项目监理机构审核，其中总体实施性施工组织设计及超过一定规模的危险性较大分部分项工程专项方案或涉及非常规的技术措施费（含费用较大的，如施工便道、土方调配等）应报建设单位审批，超过一定规模的危险性较大分部分项工程专项方案正式审批前施工单位应组织专家论证，专家论证意见、施工单位整理的专家论证会议纪要应附在方案后面。

3、经审批同意的方案如需变更，施工单位应补充方案并经原方案审批单位签认同意。专业分包单位编制的方案应由总包单位按相关规定进行审批后报项目监理机构。

4、总体实施性施工组织设计审核意见参照下列格式书写：

（1）专业监理工程师（指驻地监理工程师）审核意见样板（方案基本按监理初审意见修改；编审程序符合相关规定；编制内容能够满足本工程质量、进度、安全生产和文明施工目标及全同要求；施工平面布置满足工程质量、进度要求；资金、劳动力、材料、设备等资源供应计划与进度计划一致；质量保证体系、安全生产保证体系及采用的技术措施基本符合相关标准要求；施工工艺、方法满足相关规范要求及合理等）。

（2）总监理工程师审核意见参照下列格式书写：同意监理工程师意见，请严格按照施工组织设计组织施工。

（3）各主要分部分项工程施工（专项）方案审核意见参照下列格式书写：方案基本按监理（专家论证）意见修改完善，同意该方案。

5、样板工序清单及作业指导书、样板工序或试验段施工总结参照该表报审。

表 B.0.2 工程开工报审表

工程名称： 海昏（旅游景观）大道工程 编号： 致： 南昌市政公用投资控股有限责任公司 江西中昌工程咨询监理有限公司海昏（旅游景观）大道工程监理部 我方承担的 于 年 月 工程，已完成相关准备工作，具备开工条件，申请日开工，请予以审批。 附件：证明文件资料。 施工单位（盖章）： 项目经理(签字)： 日期： 年 月 日 审查意见： 项目监理机构 （盖章）： 总监理工程师（签字、加盖执业印章）： 日期： 年 月 日 审批意见： 建设单位（盖章）： 建设单位代表（签字）： 日期： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

填 表 说 明

1、表中证明文件资料是指能够证明已具备开工条件的相关文件资料，主要包括：施工许可证及质、安报监、设计交底与图纸会审记录已完成、总体实施性施工组织设计及有关施工方案已审批完成、质量安全生产管理体系已建立、管理人员及特殊工种作业人员资质已审查且到位、主要材料及机械设备已进场并验收完成、“四通一平”已落实等。

2、一个工程项目（标段）只填报一次，如工程项目中含有多个单位工程或标段且开工时间不一致时，则每个单位工程都应填报一次。

3、总监理工程师应核查施工单位提供的有关证明文件资料，确定项目是否满足开工要求，报建设单位审批后由总监理工程师签发开工令。

表 B.0.3 工程复工报审表

工程名称： 海昏（旅游景观）大道工程项目一标段 编号： 致： 江西中昌工程咨询监理有限公司海昏（旅游景观）大道工程监理部 编号为 《工程暂停令》所停工的 部位，现已满足复工条件，我方申请于 年 月 日复工，请予以审批。 附：□证明文件资料。 施工项目经理部（盖章）： 项目经理(签字)： 日期： 年 月 日 审查意见： 项目监理机构（盖章）： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 审批意见 ： 建设单位（盖章）： 建设单位代表（签字）： 日期： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

填 表 说 明

1、工程复工报审时，应附有能够证明已具备复工条件的相关文件资料，主要包括：相关检查记录、有针对性的整改措施及其落实情况、会议纪要、影像资料等。

2、整改情况需报监理部现场复查同意。

表 B.0.4 分包单位资格报审表

工程名称： 海昏（旅游景观）大道工程项目一标段 编号： 致： 江西中昌工程咨询监理有限公司海昏（旅游景观）大道工程监理部 经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工或安装资质和能力，可以保证本工程按施工合同第 条款的约定进行施工或安装。请予以审查。 分包工程名称（部位） 合计 附：1.分包单位资质材料。 2.分包单位业绩材料。 3.分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书。 4.施工单位对分包单位的管理制度。 施工项目经理部（盖章）： 项目经理(签字)： 日期： 年 月 日 审查意见： 专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 审批意见： 项目监理机构（盖章）： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 分包工程量 分包工程合同额

填 表 说 明

1、分包单位的名称应按《企业法人营业执照》全称填写。

2、分包单位资质材料包括：营业执照、企业资质等级证书、安全生产许可文件等。 3、分包单位业绩材料是指分包单位近三年完成的与分包工程内容类似的工程及质量情况。

4、分包单位专职管理人员主要指分包项目经理、分包项目总工及分包五大员；特种作业人员主要包括电工、焊工、架子工、大型机械设备操作人员（重点是起重设备）、起吊作业司索及指挥、爆破人员（因需要一整套资料到公安局备案，一般都能保证持证上岗）、起重设备装拆人员、张拉工等。

5、专业监理工程师（指驻地监理工程师）需要对附件材料的真实性、完整性及具备分包项目的资历等提出审查意见，如资质年审、安全生产许可证及特种作业人员上岗证的有效期等。参考审查意见：经审查，该单位具备相应专业分包施工资质及有效的安全生产许可证，各类人员资格符合要求，人员配置满足工程施工要求，具有类似工程资历，无不良记录。

6、总监理工程师审批意见：同意该单位进场施工。

表 B.0.5 施工控制测量成果报验表

工程名称： 海昏（旅游景观）大道工程项目一标段 编号： 致： 江西中昌工程咨询监理有限公司海昏（旅游景观）大道工程监理部 我方已完成 的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。 附：1.施工控制测量依据资料。 2.施工控制测量成果表。 施工项目经理部（盖章）： 项目经理(签字)： 日期： 年 月 日 审查意见： 项目监理机构 （盖章）： 专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 审批意见： 项目监理机构（盖章）： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

填 表 说 明

1、本表用于施工单位施工控制测量（控制点复核、加密、定期复测）完成并自检合格后，报送项目监理机构复核确认。

2、测量放线的专业测量人员资格（测量人员的资格证书）及测量设备资料（施工测量放线使用测量仪器的名称、型号、编号、检定证书等）应在第一次控制点复核时作为附件报项目监理机构确认（测量仪器检定证书有效期为一年）。

3、测量依据资料及测量成果：

平面、高程控制测量：需报送控制测量依据资料、控制测量成果表（包含平差计算表）及附图。

4、专业监理工程师（指驻地监理工程师）审查意见控制点复测及加密填写“经复核，同意施工单位的测量成果，施工单位应对工程控制点实施有效保护并定期（半年）进行复测”。 附件资料由专业监理工程师（测量）签认。

5、总监审批意见“同意使用”。

表 B.0.6 工程材料、构配件、设备报审表

工程名称： 海昏（旅游景观）大道工程项目一标段 编号： 致： 江西中昌工程咨询监理有限公司海昏（旅游景观）大道工程监理部 于 年 月 日进场的拟用于工程 部位的 ，经我方检验合格，现将相关资料报上，请予以审查。 附件： 1.工程材料、构配件或设备清单。 2.质量证明文件。 3.自检结果。 施工项目经理部（盖章）： 项目经理(签字)： 日期： 年 月 日 审查意见： 项目监理机构 （盖章）： 专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。 填 表 说 明

1、本表用于项目监理机构对工程材料、设备、构配件在施工单位自检合格后进行的检查。

2、填写此表时应写明工程材料、设备、构配件的名称、进场时间、拟使用的工程部位等。

3、质量证明文件指：生产单位提供的合格证、质量证明书、性能检测报告等证明资料。进口材料、构配件、设备应有商检的证明文件；新产品、新材料、新设备应有相应资质机构的鉴定文件。如无证明文件原件，需提供复印件，但须在复印件上注明原件存放单位，并加盖证明文件提供单位公章。

4、自检结果指：施工单位对所购材料、构配件、设备清单、质量证明资料核对后，对工程材料、构配件、设备进行自检或见证取样试验报告。

5、由建设单位采购的主要设备则由建设单位、施工单位、项目监理机构进行开箱检查，并由三方在开箱检查记录上签字。

6、进口材料、构配件和设备应按照合同约定，由建设单位、施工单位、供货单位、项目监理机构及其他有关单位进行联合检查，检查情况及结果应形成记录，并由各方代表签字认可。

7、材料清单应有项目质检员及现场监理签名确认，且与质量证明文件、自检或见证取样报告一一对应。

8、大型机械设备应具备合格证或检验报告，如挖掘机应具备合格证（进口应有商检证明）、汽车吊应同时具备合格证及检验报告等。设备清单由安全员和现场监理签名确认。

9、专业监理工程师（指驻地监理工程师）审查见材料、构配件填写“符合设计及规范要求，同意进场并使用于拟定部位”，设备等填写“证明文件齐全，同意进场”，由总监代表签名。

10、工程材料、构配件、设备清单（格式）：

（1）材料、构配件清单

序号 材料名称 材料产地 材料规格 材料数量 合格证 试验报告编号 试验结果 备注 （有、无） 质检员： 专业监理工程师： 日期： （2）设备清单

序号 设备名称 设备型号、规格 合格证 检测报告 （有、无） 安全员： 专业监理工程师： 日期： 备注 表 B.0.7 报审/报验表

工程名称： 海昏（旅游景观）大道工程项目一标段 编号： 致： 江西中昌工程咨询监理有限公司海昏（旅游景观）大道工程监理部 我方已完成 工作，经自检合格，请予以审查或验收。 附：□隐蔽工程质量检验资料。 □检验批质量检验资料。 □分项工程质量检验资料。 □施工试验室证明资料。 □其他。 施工项目经理部（盖章）： 项目经理或项目技术负责人(签字)： 日期： 年 月 日 审查、验收意见： 项目监理机构 （盖章）： 专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。 填 表 说 明

1、本表主要用于检验批、隐蔽工程、分项工程、试验检测单位、重要材料供应单位（如商品混凝土）等，并对应报验内容在相应栏划“√”。

2、相关证明文件的复印件应加盖 单位公章（红章）。

3、分包单位的报验资料必须经施工单位审核后方可向项目监理机构报验。 4、检验批、隐蔽工程、分项工程需经施工单位自检合格后并附有相应工序和部位的工程质量检查记录或施工记录，报送项目监理机构验收。

6、试验室证明资料包括委托试验单位资质资质、计量认证证书（检测范围）、检测人员上岗证、检测设备检定证书、主要业绩等。自检、见证取样及委托的专项检测等试验室资质均需要报监理审查。监理审查、验收意见填写“具备相应资质，同意该单位进行材料自检或见证取样，检测范围未涉及的检测项目需另行委托并经监理同意的具备相应检测资质的检测单位检测”。

7、检验批、隐蔽工程、分项工程专业监理工程师（指驻地监理工程师）监理审查、验收意见填写“同意验收”，现场监理验收意见“合格”。

表 B.0.8 分部工程报验表

工程名称： 海昏（旅游景观）大道工程项目一标段 编号： 致： 江西中昌工程咨询监理有限公司海昏（旅游景观）大道工程监理部 我方已完成 （分部工程），经自检合格，请予以验收。 附件： 分部工程质量资料。 施工项目经理部（盖章）： 项目技术负责人(签字)： 日期： 年 月 日 审查意见： 专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 验收意见： 项目监理机构（盖章）： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

填 表 说 明

1、本表用于项目监理机构对分部工程的验收。分部工程所包含的分项工程全部自检合格后，施工单位报送项目监理机构。

2、附件包含：《分部（子分部）工程质量验收记录》及工程质量验收规范要求的质量控制资料、安全及功能检验（检测）报告、实测实量资料等。

3、专业监理工程师（指驻地监理工程师）审查填写“该分部工程设计内容已全部完成，所含分项工程的质量均已验收合格，质量控制资料基本齐全、完整，涉及结构安全和使用功能的质量按规定验收合格，外观质量验收符合要求”（分部工程内容未完成但建设单位明确甩项的可以组织验收但需在审查意见中说明，其他各项存在问题需整改完成后再组织验收）。

4、总监理工程师验收意见填写“同意验收”。

表 B.0.9 监理通知回复单

工程名称： 海昏（旅游景观）大道工程项目一标段 编号： ZCTZH-HH-001号 致： 江西中昌工程咨询监理有限公司海昏（旅游景观）大道工程监理部 我方接到编号为 予以复查。 附：1、整改照片。 2、需要说明的情况。 施工项目经理部（盖章）： 项目经理(签字)： 日期： 年 月 日 复查意见： 项目监理机构（盖章）： 总/专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 的监理通知单后，已按要求完成相关工作，请

填 表 说 明

1、施工单位应在监理通知单规定的整改期限内积极组织整改并在整改到位后书面报监理复查，个别未能在期限内完成整改且继续施工对整改不产生影响的可以先报监理复查，但回复时应说明未在期限内整改到位的理由、承诺整改时间及拟采取的措施等。

2、施工单位应对照监理通知单内容逐条进行，简要说明落实整改的过程、结果及自检情况，并附一一对应的整改照片。

3、复查由发出监理通知单的监理工程师组织复查进行并签暑复查意见，复查意见填写“经复查，施工单位已按要求整改到位（或基本整改到位），要求在今后的施工过程中引起重视，加强现场质量（或安全）管理力度，避免类似问题重复发生”，对未整改到位的待整改到位后在回复单补充填写复查意见及复查日期。

表 B.0.10 单位工程竣工验收报审表

工程名称： 海昏（旅游景观）大道工程项目一标段 编号： 致： 江西中昌工程咨询监理有限公司海昏（旅游景观）大道工程监理部 我方已按施工合同要求完成 将有关资料报上，请予以验收。 附件：1.工程质量验收报告。 2.工程功能检验资料。 施工单位（盖章）： 项目经理(签字)： 日期： 年 月 日 预验收意见： 经预验收，该工程合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。 项目监理机构（盖章）： 总监理工程师（签字、加盖执业印章）： 日期： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 工程，经自检合格， 现

填 表 说 明

1、本表用于单位（子单位）工程完成后，施工单位自检符合竣工验收条件后，向建设单位及项目监理机构申请竣工验收。

2、一个工程项目中含有多个单位工程时，则每个单位工程都应填报一次。 3、表中质量验收资料指：能够证明工程按合同约定完成并符合竣工验收要求的全部资料，包括各分部（子分部）工程质量验收记录、单位工程质量控制资料核查记录、单位工程安全和功能检验资料及主要功能抽查记录、单位工程观感质量检查记录、实测实量资料等。对需要进行功能试验的工程（包括单机试车、无负荷试车和联动调试），应包括试验报告。

4、项目监理机构在收到单位工程竣工验收报审表（表B.0.10）后应及时组织工程竣工预验收，预验收合格应及时提出单位工程预验收意见报建设单位组织验收。

表 B.0.11 工程款支付申请表（执行项目公司表格）

工程名称： 海昏（旅游景观）大道工程项目一标段 编号： 致： 江西中昌工程咨询监理有限公司海昏（旅游景观）大道工程监理部 根据施工合同约定，我方已完成 写 ），请予以审核。 附件：□已完成工程量报表。 □工程竣工结算证明材料。 □相应的支持性证明文件。 施工项目经理部（盖章）： 项目经理(签字)： 日期： 年 月 日 审核意见： 1、施工单位应得款为： 2、本期应扣款为： 3、本其应付款为： 附件：相应支持性文件。 专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 审批意见： 项目监理机构（盖章）： 总监理工程师（签字、加盖执业印章）： 日期： 年 月 日 审批意见： 建设单位（盖章）： 建设单位代表（签字）： 日期： 年 月 日

注：本表一式五份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份；工程竣工结算报审时本表一式四份，项目监理机构、建设单位各一份、施工单位二份。

工作，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共计（大写） （小

填 表 说 明

1、本表适用于施工单位工程预付款、进度款、结算款、变更费用、索赔费用的支付申请，项目监理机构对申请事项进行审核并签暑意见，经建设单位审批后作为工程款支付的依据。

2、《工程款支付申请表》（表B.0.11）建设单位审批完成后，总监理工程师应及时签发《工程款支付证书表》（ A.0.8）。

3、本表中附件是指和付款申请有关的资料，如已完成合格工程的工程量清单、价款计算及其他和付款有关的证明文件和资料。

4、本项目支付申请执行业主指定格式，详见第二部分。 5、因表格顺序予以保留。

表 B.0.12 施工进度计划报审表

工程名称： 海昏（旅游景观）大道工程项目一标段 编号： 致： 江西中昌工程咨询监理有限公司海昏（旅游景观）大道工程监理部 根据施工合同约定，我方已完成 编制和批准，请予以审查。 附：□施工总进度计划。 □阶段性进度计划。 施工项目经理部（盖章）： 项目经理 (签字)： 日期： 年 月 日 审查意见： 专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 审核意见： 项目监理机构（盖章）： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 工程施工进度计划的

填 表 说 明

1、本表适用于总体进度计划、年（季、月、周）进度计划、关键工序（阶段性）进度计划、工程实施过程中进度计划发生变化进行调整的进度计划等的报审。

2、监理工程师审查的重点是进度计划包括的施工内容是否完整、施工顺序是否合理、工期目标是否与合同一致、关键工序工期目标是否满足要求、人机料等资源配置是否与计划相对应、工序作业时间是否合理等。

3、专业监理工程师（指驻地监理工程师）审查意见填写（参考）“经审查，本工程总体进度计划施工内容完整，施工顺序合理，总工期目标满足合同要求，各项资源配置满足进度计划要求，同意按此计划组织施工”；总监理工程师审核意见填写“同意专业监理工程师审查意见，要求施工单位加强组织，严格按计划执行，出现滞后时应及时采取抢工措施，确保总工期目标按合同要求实现”。

表 B.0.13 费用索赔报审表

工程名称： 海昏（旅游景观）大道工程项目一标段 编号： 致：南昌市政公用投资控股有限责任公司 江西中昌工程咨询监理有限公司海昏（旅游景观）大道工程监理部 根据施工合同 条款，由于 的原因，我方申请索赔金额（大写） ， 请予批准。 索赔理由： 附件：□索赔金额的计算。 □证明材料。 施工项目经理部（盖章）： 项目经理(签字)： 日期： 年 月 日 审核意见： □不同意此项索赔。 □同意此项索赔，索赔金额为（大写） 。 同意/不同意索赔的理由： 。 附件：□索赔审查报告。 项目监理机构（盖章）： 总监理工程师（签字、加盖执业印章）： 日期： 年 月 日 审批意见 ： 建设单位（盖章）： 建设单位代表（签字）： 日期： 年 月 日 注：本表一式五份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 填 表 说 明

1、根据合同规定，非施工单位原因造成的费用增加，导致施工单位费用增加时施工单位方可申请。

2、施工单位在费用索赔事件结束后的规定时间内，应及时填报费用索赔报审表（表B.0.13），向项目监理机构提出费用索赔。表中附件应详细说明索赔事件的经过、索赔理由、索赔金额的计算，并附上相关证明材料（包括索赔意向书、索赔事项的相关证明材料等）。

3、总监理工程师应组织专业监理工程师按标准规范及合同文件要求进行审核与评估，并与建设单位、施工单位协商一致后进行签认，报建设单位审批，不同意部分应说明理由。

表 B.0.14 工程临时/最终延期报审表

工程名称： 海昏（旅游景观）大道工程项目一标段 编号： 致：南昌市政公用投资控股有限责任公司 江西中昌工程咨询监理有限公司海昏（旅游景观）大道工程监理部 根据施工合同 （条款），由于 的原因，我方申请工程临时/最终延期 （日历天），请予批准。 附件：1.工程延期依据及工期计算。 2.证明材料。 施工项目经理部（盖章）： 项目经理(签字)： 日期： 年 月 日 审核意见： □同意工程临时/最终延长工期 合同约定的 年 月 日延迟到 （日历天）。工程竣工日期从施工 年 月 日。 □不同意延期，请按约定竣工日期组织施工。 项目监理机构（盖章）： 总监理工程师（签字、加盖执业印章）： 日期： 年 月 日 审批意见 ： 建设单位（盖章）： 建设单位代表（签字）： 日期： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

填 表 说 明

1、施工单位在工程延期情况发生后，应在合同规定的时限内填报《工程临时/最终延期报审表》（表B.0.14），向项目监理机构申请工程临时延期。工程延期事件结束，施工单位应向项目监理机构最终申请确定工程延期的日历天数及延迟后的竣工日期。

2、施工单位应详细说明工程延期依据、工期计算、申请延长竣工日期，并附上相关证明材料。

3、总监理工程师应组织专业监理工程师按标准规范及合同文件要求进行核查并提出意见，签认《工程临时/最终延期报审表》（表B.0.14）报建设单位审批，不同意延期的应说明理由。

施工方案封面（参考格式）:

海昏（旅游景观）大道工程

***施工组织设计（或施工方案或专项施工方案）

编制： 审核： 审批：

南昌市政工程开发集团有限公司 海昏（旅游景观）大道工程项目部

二〇一七年**月**日

分部工程开工报审表

工程名称： 海昏（旅游景观）大道工程项目一标段 编号： 致： 江西中昌工程咨询监理有限公司海昏（旅游景观）大道工程监理部 我方承担的 工程 分部工程，已完成相关准备工作，具备开工条件，申请于 年 附件：证明文件资料。 月 日开工，请予以审批。 施工单位（盖章）： 项目经理(签字)： 日期： 年 月 日 审查意见： 项目监理机构（盖章）： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。

填 表 说 明

1、证明文件资料附经监理签认的分部工程方案、配合比及原材料检测、测量放线、有关设备及特殊工种报审表等。

2、各分部工程开工前报审。

分项工程开工报审表

工程名称： 海昏（旅游景观）大道工程项目一标段 编号： 致： 江西中昌工程咨询监理有限公司海昏（旅游景观）大道工程监理部 我方承担的 工程 分部工程 分项工程，已年 月 日开工，请予以审批。 完成相关准备工作，具备开工条件，申请于 施工单位（盖章）： 项目经理(签字)： 日期： 年 月 日 审查意见： 项目监理机构（盖章）： 专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。 填 表 说 明

1、各分部工程开工前报审。

2、专业监理工程师（指驻地监理工程师）签认。

施工测量放样（复核）报验表

工程名称： 海昏（旅游景观）大道工程项目一标段 编号： 致： 江西中昌工程咨询监理有限公司海昏（旅游景观）大道工程监理部 我方已完成 的施工放样（复核），经自检合格，请予以查验。 附：放样依据、放样成果表及附图。 施工项目经理部（盖章）： 项目经理(签字)： 日期： 年 月 日 审批意见： 项目监理机构 （盖章）： 专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

填 表 说 明

1、放样（复核）依据必须是经监理审批同意的控制点。

2、放样（复核）部位应填写清楚，放样（复核）同一天可以填写一张报验表。 3、专业监理工程师（指驻地监理工程师）审查意见“符合设计及规范要求”，放样（复核）记录由测量专业监理工程师签认。

进场管理人员报审表

工程名称： 海昏（旅游景观）大道工程项目一标段 编号： 致： 江西中昌工程咨询监理有限公司海昏（旅游景观）大道工程监理部 下列施工管理人员已进场，请予查验、签认。 附：进场管理人员证书复印件。 施工项目经理部（盖章）： 项目经理 (签字)： 日期： 年 月 日 序号 姓名 性别 年龄 职务 职称 资格证书号 备注 审查意见： 专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 审批意见： 项目监理机构（盖章）： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 注：本表一式三份，建设单位、项目监理机构、施工单位各一份。 填 表 说 明

1、施工单位进场管理人员主要包括项目经理、项目总工或技术负责人及五大员。其中项目经理应具备安全B证，专职安全员应具备安全C证。实际进场人员按岗位分工单独上报，但必须具备相应岗位资格证书。

2、专业监理工程师（指驻地监理工程师）审查意见：“以上进场人员具备相应资历，且主要管理人员与投标承诺一致，能满足现场施工需要”。

3、总监审批意见： “同意上述人员进场”。

特种作业人员报审表

工程名称： 海昏（旅游景观）大道工程项目一标段 编号： 致： 江西中昌工程咨询监理有限公司海昏（旅游景观）大道工程监理部 下列特种作业已进场，请予查验、签认。 附：特种作业人员证书复印件。 施工项目经理部（盖章）： 项目经理 (签字)： 日期： 年 月 日 序号 审批意见： 项目监理机构（盖章）： 专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 注：本表一式三份，建设单位、项目监理机构、施工单位各一份。 姓名 性别 年龄 专业或工种 证书有效期 备注

填 表 说 明

1、特殊工种作业人员应持有效证件上岗，市政工程常用的特殊工种主要包括：电工、焊工、架子工、大型机械设备操作人员（重点是起重设备）、起吊作业司索及指挥、爆破人员（因需要一整套资料到公安局备案，一般都能保证持证上岗）、起重设备装拆人员、张拉工等。注意是否有与证件要求的复审日期一致的复审记录。

2、专业监理工程师（指驻地监理工程师）审查意见：“具备相应特种工工种上岗证，同意进场”。

单位、分部、分项工程划分报审表

工程名称： 海昏（旅游景观）大道工程项目二标段 编号： 致： 江西中昌工程咨询监理有限公司海昏（旅游景观）大道工程监理部 我方已完成 海昏（旅游景观）大道工程项目二标段单位、分部、分项划分 工作，请予以审查。 附：单位、分部、分项工程划分表。 施工项目经理部（盖章）： 项目经理 (签字)： 日期： 年 月 日 审查意见： 专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 审批意见： 项目监理机构（盖章）： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 注：本表一式三份，建设单位、项目监理机构、施工单位各一份。

填 表 说 明

1、划分表格式：

海昏（旅游景观）大道工程（I标段）单位、分部、分项工程划分表

单位工程 子单位工程 （子）分部工程 K**-K**路基 海昏（旅游景观）大道工程一标段 基层 水泥稳定碎石基层 道路工程 透层 粘层 面层 封层 热拌沥青混合料面层 人行道 附属构筑物 同建筑小区透水铺装相关内容 路缘石、雨水支管与雨水口、排（截）水沟 每条路或路段 CJJ1-2008 海昏（旅游景观）大道工程 分项工程 土方路基、石方路基 级配碎石底基层 检验批 参照验收规范 2、专业监理工程师（指驻地监理工程师）审查意见：“单位、分部、分项工程划分符合相关验收规范要求，并与施工进度计划基本保持一致”。

3、总监审批意见：“同意施工单位划分的单位、分部、分项工程”。

单位资质、安全生产许可证报审表

工程名称： 海昏（旅游景观）大道工程项目一标段 编号： 致： 江西中昌工程咨询监理有限公司海昏（旅游景观）大道工程监理部 我方已完成 工作，请予以审查。 附：单位资质、安全生产许可证等证明文件。 施工项目经理部（盖章）： 项目经理 (签字)： 日期： 年 月 日 审查意见： 专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 审批意见： 项目监理机构（盖章）： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 注：本表一式三份，建设单位、项目监理机构、施工单位各一份。 填 表 说 明

1、本表用于单位资质、安全生产许可证报审。

2、附件单位资质、安全生产许可证复印件需加盖单位公章。

3、专业监理工程师（指驻地监理工程师）审查意见“单位资质及安全生产许可证齐全、有效”，总监理工程师审查意见“同意备案”。

监理安全周检查整改回复表

工程名称 施工单位 整改记录： 附件：整改回复照片。 复查意见： 复查人： 日 期： 年 月 日 注：本表一式二份，监理、施工单位各一份。 海昏（旅游景观）大道工程项目一标段 整改回复日期 南昌市政工程开发集团有限公司 混凝土浇筑申请

工程名称： 海昏（旅游景观）大道工程项目一标段 编号： 致： 江西中昌工程咨询监理有限公司海昏（旅游景观）大道工程监理部 本工程 （工程部位） 各工序已准备就绪，并经查核量测已符合要求，现要求 （时间） 开始浇筑混凝土，请批准。 附件：1.工程报验单。 2.砼配合比试验报告。 施工项目经理部（盖章）： 项目经理(签字)： 日期： 年 月 日 审查意见： 审批意见： 项目监理机构（盖章）： ： 现场监理（签字）： 监理工程师（签字）日期： 年 月 日 注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。 日期： 年 月 日 表 C.0.1 工作联系单

工程名称： 海昏（旅游景观）大道工程 编号： 致： 发出单位（盖章）： 负责人（签字）： 日期： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

填 表 说 明

1、本表用于工程建设施工过程中有关方（包括建设、监理、施工、勘察、设计及上级主管部门）相互之间的日常书面工作联系，包括告知、督促、建议、提醒、交底等事项，有特殊规定的除外。

2、本表由发出单位工作负责人签发，对提出的事项除注明外不需要书面回复。 3、本表不得与合同外或图纸外工作确认的工作联系单（项目公司表格）混用。

表 C.0.2 工程变更单（执行项目公司表格）

工程名称： 海昏（旅游景观）大道工程 编号： 致：南昌市政公用投资控股有限责任公司 南昌市城市规划设计研究总院 江西中昌工程咨询监理有限公司海昏（旅游景观）大道工程监理部 由于 原因，兹提出 工程变更，请予以审批。 附件：□变更内容。 □变更设计图。 □相关会议纪要。 □其他。 变更提出单位（盖章）： 负责人（签字）： 日期： 年 月 日 工程量增/减 费用增/减 工期变化 施工项目经理部（盖章）： 项目经理（签字）： 设计单位（盖章）： 设计负责人（签字）： 项目监理机构（盖章）： 总监理工程师（签字）： 建设单位（盖章）： 负责人（签字）： 注：本表一式五份，建设单位、项目监理机构、设计单位、施工单位各一份。

填 表 说 明

1、本表仅适用于依据合同和实际情况对工程进行变更时，在变更单位提出变更要求后，经建设、设计、监理、施工单位协商一致后共同签认，经总监理工程师下达变更令后方可实施。

2、本表由提出单位填写，写明工程变更原因、工程变更内容，并附必要的附件（主要包括变更的依据、详细内容、图纸；对工程造价、工期的影响程度分析及对功能、安全影响的分析报告）。

3、本表中的造价增减金额不作为结算依据或不填写。

4、对涉及工程设计文件修改的工程变更，应由建设单位转交原设计单位修改工程设计文件或由设计单位确认提出单位的变更图纸。

5、工程变更执行项目公司表格：工程变更/技术核定报审表。

表 C.0.3 索赔意向通知书

工程名称： 海昏（旅游景观）大道工程 编号： 致：南昌市政公用投资控股有限责任公司 江西中昌工程咨询监理有限公司海昏（旅游景观）大道工程监理部 根据施工合同 （条款）的约定，由于发生了 事件，且该事件的发生非我方原因所致。为此，我方向 （单位）提出索赔要求。 附件：索赔事件资料。 提出单位（盖章）： 负责人（签字）： 日期： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

填 表 说 明

1、本表适用于工程中发生可能引起索赔的事件后，受影响的单位依据法律、法规和合同等文件，向相关单位声明/告知拟进行相关索赔的意向。

2、《索赔意向通知书》（表 C.0.3）宜明确以下内容： （1）事件发生的时间和情况的简单描述。 （2）合同依据的条款和理由。

（3）后续资料的提供，包括及时记录和提供事件发展的动态。 （4）对工程成本和工期产生的不利影响及其严重程度的初步评估。 （5）声明/告知拟进行的索赔意向。

3、无论提出的索赔意向对象是谁，过程的有关记录采集必须得到项目监理机构的现场认可，但监理工程师的这种签认不代表索赔成立，需事件结束后根据有关规定进行重新审查。

会议签到表

会议名称 会议地点 海昏（旅游景观）大道工程第**次监理例会或***专题会 二标段项目部会议室 所 在 部 门 会议时间 职 务 主持人 2017年3月17日14:30 签 名 联系电话 填 表 说 明

1、会议签到表由监理部在会议前准备，与会人员亲自签名，签名必须用黑色水笔。 2、会议名称：（1）监理例会：第一次工地会议、第二次监理例会、第三次监理例会……；专题会：主要包括：设计交底及图纸会审会议纪要、质量安全技术等交底会、质量安全进度专题会、协调会、单位及分部工程验收会等。

3、签到表原件由监理部附在会议纪要后保存，与会各单位复印附在会议纪要后面。

卷内目录

文件名称： 共 页 第 1 页 序号 文件编号 文件材料题名 日期 页号 备 注 注：本表可用于监理部、项目部各项资料、文件登记，分门别类建立台帐。 第二部分 工程签证及计量计价表

一、工程签证

1、工程签证发生前，施工单位应及时向业主、跟踪审计、监理单位提出，经四方会商同意后，形成《工程洽商记录》，由施工单位根据工程洽商记录再提出《工作联系单》，经各方书面签认后实施。

2、实施前、实施过程中及实施后，应拍摄相应照片反映整个过程，涉及签证原始数据的要有反映数据尺寸的照片。

3、实施过程中，及时形成现场签认的《现场草签单》，办理正式《现场签证表》时作为附件。

4、为便于定额计价，签证内容应详细、完整。

5、复核人意见中的监理工程师需现场监理、驻地监理工程师共同签认，且需手写签证内容、工程数量。

6、工程签证严格执行项目公司《现场签证管理办法》。 二、工程计量

1、工程计量原则：已完设计图纸且验收合格工程量、资料齐全、相应部位监理指令回复完成。

2、计量每月10日上报监理审核，监理应于15日完成审核并上报业主审批，未按时间上报视为放弃计量。

3、因合同中规定的前期工程不下浮，计量时应分别小计汇总。 4、工程计量严格执行项目公司《工程中间计量实施细则》。 三、工程变更

工程变更严格执行项目公司《工程变更管理实施细则》。

现场签证表

工程名称： 施工单位： 施工部位 日期 编号 致： （发包人全称） 根据 年 月 日 （指令或文件编号）的书面通知，我方按要求完成此项工作，现呈报具体工程数量，请予以核准。 签证内容：（列出具体工程数量） 施工单位（章）: 施工单位代表 : 日 期： 年 月 日 复核人意见： 监理工程师： 日 期： 年 月 日 审核意见： 业主（章）： 业主代表： 日 期： 年 月 日 本表一式三份，由施工单位在收到业主或监理指示后填写，施工单位、监理单位、业主各执一份。 审核意见: 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 现场草签单

工程名称 签证部位 日期 签证内容（文字叙述或附图表示或其他有效格式） 施工单位 监理单位 （驻地监理工程师或专业监理工程师签字） 跟踪审计单位 建设单位 （项目副经理和现场业主代表签字） 注：此草签单适用于所有工序项目事实确定并作为现场签证表附件。 现场签证图片

工程名称：

签证编号 图 片 施工日期 图片内容描述 彩图 施工前 彩图 施工过程 彩图 施工完成后 注：此表作为现场签证表附件。 工程洽商记录

工程名称： 编号： 致： 事由： 一、洽商内容： 二、由此发生的工作量： 施工单位（章）：

项目经理： 日 期： 年 月 日 监理单位意见： （总监理工程师签字） 日 期： 建设单位意见： 跟踪审计单位意见： （项目经理签字） 日 期： 日 期： 附图及计算式（一）

施工单位：南昌市政工程开发集团有限公司 监理单位：江西中昌工程咨询监理有限公司 工程名称： 编号： 签证项目名称： 附图及计算式： 业主： 日期： 监理单位： 日期： 施工单位： 日期： 日期：

工程计量支付证书

施工段：

施工单位： 第 期年 日

月

工程计量支付申请（核准）表

年 月 日（第 期）□前期□建安

工程名称： 合同名称： 致：（发包单位全称） 我方于至期间已完成了工作，根据施工合同的约定，现申请支付本期的工程款（大写） 元，（小写） 元，请予以批准。 项目实施单位（章）： 项目经理： 日期： 序号 1 2 3 4 款项名称 本期已完成工程款 累计完成（含本期） 本期应支付工程款 累计支付工程 申报金额（元） 监理审核（元） 业主审核（元） 财审审核（元） 审定意见： 该工程为（□BT、□融资代建、□代建）工程，下浮率为 %；预付款为 万元（其中已扣回 万元）； 经审核，本期计量审定金额为元，累计审定金额为元，支付金额为万元。 支付价=本期审定价*下浮*支付比例= 监理单位（章） 日期： 财审单位（章） 日期： 业主单位（章） 日期： 本表在承包单位申报工程计量时填报，一式四份，业主、财审、监理单位、施工单位各执一份。单位工程计量汇总表

年 月 日（第 期）

工程名称：海昏（旅游景观）大道工程项目一标段 编号: 序号 项目名称 申报金额（元） 监理审核金额（元） 跟踪审计审核金额（元） 建设单位审核金额（元） 备 注 - 施工单位 年 月 日 总 计 监理单位 跟踪审计单位 年 月 日 业主单位 年 月 日 年 月 日 本表在承包单位申报工程计量时填报，一式六份，业主单位、监理单位、跟踪审计、施工单位各执一份。 中间计量工程量完成审核表

年 月 日（第 期）

工程名称： 施工单位： 第 页共 页 编号 一、 1 2 3 小计（元） 二、 1 2 3 小计（元） 合计（元） （为便于统计，计量报表用Excel）

计价名称 计量合同工综合单价单位 程数量 （元） 本期申报 工程量 合价 监理单位审核 工程数量 合价 跟踪审计审核 工程数量 合价 至本期计量 工程数量 合价 … …

工程中间计量表

工程名称： 编号：

建设单位 施工单位 工程部位 施 工 简 图 及 工 程 量 计 算 式 监理单位 施工日期 施工单位： 日期： 监理单位意见 监理工程师： 日期： 建设单位意见 业主代表： 日期： 本表适用于设计图纸内完成工程量的签认一式三份，业主、监理单位、施工单位各执一份。

现场签证计价汇总表

年 月 日（第 期）

工程名称： 施工单位: 序号 签证及索赔项目名称 计量单位 数量 单价（元） 合价（元） 索赔及签证编号 本表在发生工程计量签证或索赔事件时，由承包单位填写，一式三份，业主、监理单位、施工单位各执一份。

工作联系单

工程名称： 编号：

致： 事由： 内容： 单位（章）： 负责人： 日期： 业主： 日期： 监理单位： 日期： 施工单位： 日期： 说明：本表适用于参建各方日常来往文书、函件处理一式三份，业主、监理单位、施工单位各执一份。

工程变更/技术核定报审表

工程名称： 编号： 致： 工程监理部： 根据实际情况，我方要求对 做相应变更，请予以审查批准。 附：1、变更原因、部位、名称编号、工作量及费用估算等资料。 2、变更方案或变更图纸。 提出单位（章）： 负责人： 日 期： 致： 经审查决定同意对 工程的设计进行变更，请按确认后的变更通知或变更图纸及相关施工规范组织施工。 一致意见： 业主代表： 签字： 日期： 跟踪审计单位： 签字： 日期： 监理单位代表： 签字： 日期： 设计单位代表： 签字： 日期： 施工单位代表： 签字： 日期： 说明：1、本表共三份为适用于设计图纸的变更及施工中发生的技术核定。 2、本表由提出单位填报，经审查通过后，提出单位与参审单位各执一份。

第三部分 施工质量验收记录表

1、质量验收记录表包括检验批、分项工程、分部工程、单位工程质量验收记录，涉及项目按照相关验收规范严格执行。

2、分部工程、单位工程验收前，施工单位应按附表进行现场实测实量，报监理复核签认。验收时，实测实量验收小组组织抽查。

检验批质量验收记录

编号： 工程名称 分部工程 施工单位 分项工程名称 验收部位 施工班组长 施工负责人 项目经理 施工单位检查评定记录 （合格） （符合要求） 监理（建设）单位验收记录 质量验收规范 名称及编号 1 2 主控3 项目 4 5 1 2 3 一般4 项目 5 6 7 施工质量验收规范的规定 主控项目全部合格，一般项目满足规范规定要求 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员： 年 月 日 （合格） 监理（建设）单位 验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日

填 表 说 明

一、检查项目

1、主控项目和一般项目检查项目、允许偏差检验频率严格按照规范要求内容填写。

2、主控项目的质量经抽样检验全部合格。

3、一般项目的质量经抽样检验全部合格；当采用计数检验时，一般项目的合格点率应达到80%及以上，且不合格点的最大偏差值不得大于规定允许偏差值的1.5倍。

4、主控项目施工单位检查评定记录栏：

（1）凡原材料有检测要求的栏目应填检验报告数量及检验结果。

（2）凡涉及试块强度（砂浆、混凝土）应填写试块编号、数量及留置时间。 （3）凡需定量检查的项目必须填写具体检查数据。 （4）凡为定性项目可填“√”。 5、一般项目施工单位检查评定记录栏： （1）凡有允许偏差的项目应填检查实测结果。 （2）对超规范标准的用“○”表示。 （3）对定性项目填写“√”表示。 6、对没有此项内容的打“／”来标注。

7、主控项目、一般项目监理单位验收记录栏填写“合格”。

二、检查结论及签字

1、施工单位检查评定结论为“主控项目全部合格，一般项目满足规范规定要求”（可打印）。

2、监理（建设）单位验收结论为“合格”，由专业监理工程师签名。

3、项目专业质量检查员、监理工程师必须亲笔签名，不得他人代签，日期应与施工日志相对应。

分项工程质量验收记录

工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 项目经理 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 检 查结 论 项目技术负责人： 年 月 日 技术负责人 分部工程名称 检验批数 制表人 检验批部位、区段 施工单位检查评定结果 监理（建设）单位验收结果 验 收 结 论 监理工程师： （建设单位项目技术负责人） 年 月 日

填 表 说 明

分项工程质量验收记录是将检验批的资料统计，依次进行登记整理，方便管理。分项工程是在检验批验收合格的基础上进行，起到归纳整理的作用，没有实质性验收内容。在检验批的检验完成以后由监理工程师（总监代表）组织项目技术负责人等进行验收。但同时要检查检验批是否将整个工程覆盖了，是否有漏掉的部位；检查有混凝土、砂浆强度等要求的检验批，到龄期后能够达到规范规定。

（一）表格的名称及编号

表格的名称：不必填写分项工程名称。 （二）表头部分

1、分项工程名称：按所对应的划分名称填写。 2、检验批数：本分项工程检验批质量检验汇总数。 （三）检查项目

检验批：是此分项工程的检验部位，应对应检验批质量验收记录一一填写。 （四）施工单位检查评定结果

由施工单位项目专业质量检查员填写，检验批部位、区段施工单位检查评定结果栏可填“√”，交监理单位或建设单位验收。

（五）监理（建设）单位验收意见

监理单位的总监代表或驻地监理工程师（建设项目项目技术负责人）经逐项审查后，同意项填写“合格”或“符合要求”，不符合要求的暂不填写，待处理后再验收，但应做标记。

（六）检查结论

施工单位项目技术负责人在以上检查项目检查合格后，应注明“合格”，本人签字，交监理工程师或建设单位项目技术负责人验收。

（七）验收结论

注明“同意验收”并签字确认，若“不同意验收”请指出存在问题，明确处理意见和完成时间。

（八）签字

项目技术负责人、监理工程师应亲笔签字，不得他人代签，日期应与施工日志相符。

分部（子分部）工程质量验收记录

工程名称 施工单位 （子）分部工程名称 序号 1 2 3 4 5 6 分项工程名称 质量控制资料 安全和工程检验（检测）报告 观感质量验收 验收结论 检验批数 项目经理 项目技术负责人 项目专业质量检查员 施工单位检查评定结果 验收意见 分包单位 项目经理 年 月 日 施工单位 验收单位 项目经理 年 月 日 勘察单位 项目负责人 年 月 日 设计单位 项目负责人 年 月 日 监理（建设）单位 总监理工程师 （建设单位项目专业负责人） 年 月 日

填 表 说 明

分部工程应由施工单位将自行检查评定合格的表填写好后，交监理单位或建设单位验收。由总监理工程师组织施工项目经理及有关勘察(基础部分)、设计单位项目负责人进行验收，并按表的要求进行记录。

(一)表格的名称及编号

表格的名称不必填写分部工程名称。 （二）表头部分

（子）分部工程名称：按所对应的划分填写。

（三）检查项目

1、分项名称：按分项工程第一个检验批施工先后顺序，将分项工程名称填写上。 2、检验批数：分别填写各分项工程实际的检验批数量，即分项工程验收表上的检验批数量，并将各分项工程评定表按顺序附在表后。

3、施工单位检查评定：填写施工单位自行检查评定的结果。核查一下各分项工程是否都通过验收，有关有龄期试件的合格评定是否达到要求。自检符合要求的可打“√”，否则打“×”。有“×”的项目不能交给监理单位或建设单位验收，应进行返修达到合格后再提交验收。

4、质量控制资料：按资料核查的要求，逐项进行核查。能基本反映工程质量情况，达到保证结构安全和使用功能的要求，即可通过验收。全部项目都通过，即可在施工单位检查评定栏内打“√”标注检查合格。

5、安全和功能检验(检测)报告：这个项目是指竣工抽样检测的项目，能在分部工程中检测的，尽量放在分部工程中检测。逐一检查每个检测报告，核查每个检测项目的检测方法、程序是否符合有关标准及规范规定，检测结果是否达到规范的要求。检测报告的审批程序签字是否完整。每个检测项目都通过审查，即可在施工单位检查评定栏内打“√”标注检查合格。

6、外观质量验收：这个项目实际也是指竣工检测的项目，能在分部工程中检测的，尽量在分部工程中检测。由施工单位项目经理组织进行现场检查，经检查合格后，将施工单位填写的内容填写好后，由项目经理签字后交监理单位或建设单位验收。监理单位由总监理工程师或建设单位项目负责人组织验收，在听取参加检查人员意见的基础上，以总监理工程师或建设单位项目负责人为主导共同确定质量评价，好、一般、差。由施工单位的项目经理和总监理工程师或建设单位项目负责人共同签认。如评价外观质量差的项目，能修复的尽量修复，如果确难以修复的，只要不影响结构安全和使用功能的，可采用协商解决的方法进行验收，并在验收表上注明，然后将验收评价结论填写在分部工程外观质量验收意见栏内。

（四）验收意见

由监理单位总监理工程师或建设单位项目负责人组织审查，符合要求后，在验收意见栏内签署“同意验收”意见。

（五）验收单位

按表所列由参建各方责任单位的有关负责人亲自签名。

(六)验收结论

由监理单位总监理工程师或建设单位项目负责人注明“同意验收”并签字确认，若“不同意验收”，请指出存在问题，明确处理意见和完成时间。

单位（子单位）工程质量竣工验收记录

工程名称 施工单位 项目经理 序号 1 项目 分部工程 技术负责人 项目技术负责人 验收记录 共 个分部，经查 个分部， 符合标准及设计要求 个分部。 工程规模 开工日期 竣工日期 验收结论 2 共 项，经审查符合要求 项， 质量控制资料检查 经核定符合规范要求 项。 共核查 项，符合要求 项， 安全和主要使用功能3 核查和抽查结果 共抽查 项，符合要求 项。 4 5 观感质量验收 综合验收结论 建设单位 （公 章） 单位（项目） （公 章） 共抽查 项，符合要求 项。 监理单位 （公 章） 单位（项目） 施工单位 参 总监理工程师： 负责人： 加 负责人： 验 年 月 日 年 月 日 年 月 日 收 设计单位 勘察单位 单 位 （公 章） 单位（项目） 负责人： （公 章） 单位（项目） 负责人： 年 月 日 年 月 日

填 表 说 明

单位工程质量竣工验收记录是一个综合性的表，是由建设单位项目负责人组织施工(含分包)、设计、监理、勘察等单位项目负责人进行验收后填写的。 (一)表格名称

表格的名称不必填写单位工程名称。 (二)表头部分

1、开、竣工日期：填写实际开、竣工日期。 2、技术负责人：施工单位的技术负责人。 (三)验收项目、验收记录及验收结论的填写

1、分部工程

首先由施工单位的项目经理组织有关人员逐个进行检查评定。对分部工程检查合格后，由项目经理提交验收。经验收组成员验收合格后，由施工单位填写“验收记录”栏。注明共验收几个分部，经验收符合标准及设计要求的几个分部。审查验收的分部工程全部符合要求后，由监理单位在验收结论栏内，填上“同意验收”的结论。

2、质量控制资料核查

此项内容是先由施工单位检查合格，再提交监理(建设)单位验收。其全部内容是分部工程中已经审查。通常单位(分部)工程质量控制资料核查，也是按分部工程逐项检查和审查。将审查的资料逐项进行统计，填入验收记录栏内。这项也是由施工单位自行检查评定合格后，提交验收，由监理工程师或建设单位项目负责人组织审查符合要求后，在验收记录栏格内填写项数。在验收结论栏内，填上“同意验收”。

3、安全和主要使用功能核查及抽查结果

此项内容包括两个方面：一是在分部工程中进行了安全和功能检测的项目，要核查其检测报告结论是否符合设计要求；二是在单位工程进行的安全和功能抽测项目，要核(抽)查其项目是否与设计内容一致，抽测的程序、方法是否符合有关规定，抽测报告的结论是否达到设计要求及规范规定。这个项目也是由施工单位核查评定合格后，再提交验收，由总监理工程师或建设单位项目负责人组织审查，程序和内容基本是一致的。按项目逐个进行核查验收。然后统计核(抽)查的项数和抽查的项数，填入验收记录栏，并分别统计符合要求的项数，也分别填入验收记录栏相应的空格内。通常两个项数是一致的，如果个别项目的检测结果达不到设计要求，则可以进行逐项处理达到符合要求。然后由总监理工程师

或建设单位项目负责人在验收结论栏内填写“同意验收”的结论。

4、观感质量验收

外观质量检查验收项目比较多，是一个综合性检验。实际分部工程验收后，到单位工程竣工前的质量变化；成品保护以及分部工程验收时，还没有达成部分的外观质量等。这个工程也实现由施工单位检查评定合格，提交验收。由总监理工程师或建设单位项目负责人组织审查，程序和内容基本是一致的。按抽查的项目数量符合要求的项目数填写在验收纪录栏内，由总监理工程师或建设单位项目负责人为主导意见，评价好、一般、差，评价为好、一般的项目都可作为符合要求的项目。由总监理工程师或建设单位项目负责人在验收结论栏内填写“同意验收”的结论。

5、综合验收结论

施工单位主要工程完工后，组织有关人员对验收内容逐项进行校对，并将表格中应填写的内容进行填写，自检符合要求后，在验收记录栏内填写各有关项数，交建设单位组织验收。综合验收是指在前4项内容均验收符合要求后进行的验收。即按表G1-5单位工程质量竣工验收纪录表进行验收，验收是在建设单位组织下，由建设单位相关专业人员及监理单位专业监理工程师和设计单位、施工单位相关人员分别核查验收有关项目，并由总监理工程师组织进行现场外观质量检查。经逐个项目审查符合要求后，由监理单位和建设单位在“验收结论”栏内填写“同意验收”的意见。各栏均同意验收且经各参加验收方共同商定后，由建设单位填写“综合验收结论”，可填写为“通过验收”。 (四)参加验收单位及签名

勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位、建设单位都同意验收后，其各单位项目负责人按要求签暑“同意验收”并签字，以示对工程质量的负责，并加盖单位公章注明签字验收时的年月日。

单位（子单位）工程质量控制资料核查记录

工程名称 施工单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 资料名称 图纸会审、设计变更、洽商记录 工程定位测量、交桩、放线、复核记录 施工组织设计、施工方案及审批记录 原材料出厂合格证书及进场检（试）验报告 成品、半成品出厂合格证及试验报告 施工试验报告及见证检测报告 隐蔽工程验收记录 施工记录 工程质量事故及事故调查处理资料 分项、分部工程质量验收记录 新材料、新工艺施工记录 份数 核查意见 核查人 检查结论： 施工单位项目经理： 总监理工程师： （建设单位项目负责人） 年 月 日 年 月 日

填 表 说 明

(一)表格名称

表格名称不必填写单位(分部)工程名称。

(二)表头部分 (三)资料名称及份数 1、资料主要包括：

（1）图纸会审、设计变更、洽商记录。 （2）工程定位测量、交桩、放线、复核记录。 （3）施工组织设计、施工方案及审批记录。 （4）原材料出厂合格证及进场试验报告。 （5）成品、半成品出厂合格证及试验报告。

（6）施工试验报告及见证取样试验报告（指原材料之外，如钢筋焊接、试块等）。 （7）隐蔽工程验收记录。 （8）施工记录。

（9）工程质量事故及事故调查处理资料。 （10）分项、分部工程质量验收记录。 （11）新材料、新工艺施工记录等。

2、施工单位按项目逐一进行检查，并将实际份数填写该栏中。 (四)核查意见

在核查过程中，应对每一个项目进行认真的核查，对合格的质量控制资料，核查意见由总监理工程师填写“符合要求”。

(五)核查人

由总监理工程师（建设单位项目负责人）本人签名，不得由他人代签。 (六)结论

在各项资料核查合格基础上，施工单位项目经理提交总监理工程师或建设单位项目负责人组织审查符合要求后，由总监理工程师在验收结论栏内，填上“通过验收”。施工单位项目经理和总监理工程师(建设单位项目负责人)亲自签认，并负质量责任，以示本工程质量控制资料通过验收。

单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽

查记录表

工程名称 施工单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 安全和功能检查项目 设计规定的道路弯沉 各结构层压实度试验 结构层强度试验 面层厚度检测 井框与路面高差检查 污水管道闭水试验 管道位置高程汇总 道路中必线、宽度及标高检查 混凝土试块抗压强度试验汇总 混凝土试块抗渗试验汇总 地基承载力检测 桩基无损检测记录 桩基钻芯、承载力检测 同条件养护试件试验记录 桥梁的动、静载试验记录 桥梁工程竣工测量资料 …… 份数 核查、抽查意见 核查、抽查人 结论： 施工单位项目经理： 总监理工程师： （建设单位项目负责人） 年 月 日 年 月 日

填 表 说 明

单位（分部）工程安全和功能检验资料核查及主要功能检查记录不仅要全面检查其完整性（不得有漏检和缺项），而且在对单位（分部）工程验收时对进行的见证检测报告也要复核。这种强化验收的手段体现了对安全和主要使用功能的重视。

(一)表格名称

表格名称不必填写单位(分部)工程名称。 (二)表头部分

(三)安全和功能性检查项目及份数

对安全和使用功能还须进行必要的检查或抽查。使用功能的检查是对市政工程最终质量的综合检验，也是养管单位最为关心的内容。因此在分项、分部工程验收合格的基础上，竣工验收时再作全面检查。

1、抽查项目是在检查资料文件的基础上由参加验收的各方人员协商确定，主要包括（不限于下述及上表范围）：

（1）地基承载力试验报告。

（2）基桩检测报告，含无损检测、钻芯、静载等。 （3）同条件养护试块试验报告。 （4）斜拉索张拉力振动频率试验记录。 （5）索力调整检测记录。 （6）桥梁支、静载试验记录。 （7）接地电阻测试报告。 （8）管道闭水试验报记录。 （9）弯沉检测报告。 （10）工程竣工测量资料等。

2、检查份数按施工单位提供的实际份数填写。 (四)核查意见及抽查结果

检查项目确定后，由监理（建设）单位按工程质量检验标准的要求进行核查，核查意见写明“符合要求”，抽查结果写明“合格”。

(五)核查（抽查）人

由总监理工程师（建设单位项目负责人）本人签名，不得由他人代签。 (六)结论

在各项检查项目核查合格，施工单位项目经理提交总监理工程师或建设单位项目负责人组织审查符合要求后，在验收结论栏内，填上“通过验收”。施工单位项目经理和总监理工程师(建设单位项目负责人)亲自签认，并负质量责任，以示本工程安全和使用功能质量检查已通过验收。

单位（子单位）工程观感质量检查记录

工程名称 施工单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 检查结论： 施工单位项目经理： 总监理工程师： （建设单位项目负责人） 年 月 日 年 月 日

项 目 抽查质量状况 …… 观感质量综合评价 质量评价 好 一般 差 路床碾压成型 底基层、基层混合料拌合 底基层、基层混合料碾压成型 沥青混合料摊铺 沥青混合料碾压成型 侧缘石 吸水砖 人行道盲道砖 墩（柱）、塔 桥台 混凝土梁 桥面 防撞设施 排水设施 伸缩缝 栏杆、扶手 防眩装置 管道、管道附件、附属构筑物位置 附属构筑物 回填土

填 表 说 明

关于工程观感质量验收，这类检查往往难以定量，只能以观察、触摸或简单的量测方式进行。

(一)表格名称

表格名称不必填写单位(分部)工程名称。 (二)表头部分 (三)项目

本栏的项目是外观可查主要项目，除记录表格内已固定的项目外，可根据工程特殊性增减。

(四)抽查质量情况

检查质量情况是参加验收人员的客观评价，质量检查情况不能给出“符合要求”或“不符合要求”；而是对外观质量好的打“√”、一般的打“—”、差的打“×”。

(五) 质量评价

参加验收人员应对各检查项目进行质量评价，但评价结果不能给出“合格”或“不合格”，同样也以好 “√”、一般“—”、差“×”来标注。

(六) 观感质量综合评价

外观综合评价是在各检查项目质量评价的基础上进行的，由验收小组商榷，并签暑“好”、“一般”、“差”等意见。

(七)结论

在各项质量评价及综合评价完成后，由施工单位项目经理提交总监理工程师或建设单位项目负责人组织审查，并在验收结论栏内，填上“通过验收”。施工单位项目经理和总监理工程师(建设单位项目负责人)亲自签认，并负质量责任，以示本工程外观质量检查已通过验收。

竣工验收证书

工程名称 施工单位 工程造价(万元) 开工日期 竣工日期 验收范围及主要工程量 存在问题及处理意见

对工程质量的评价： 竣工验收日期 参加竣工验收单位意见 施工 单位 签名： (盖章) 勘察 单位 签名： (盖章) 建设 单 位 建设单位代表（签字）： （盖章） 监理单位 设计单位 签名： (盖章) 签名： (盖章)

（路基、基层、路面）中心线及高程实测实量记录表

工程名称 施工单位 设计（m） 桩号 X Y H X Y H 项目经理 项目技术负责人 实测（m） 坐标偏差（mm） 标高偏差（mm） 测量： 复核： 监理工程师： 日期：

（路基、基层、路面、人行道）宽度实测实量记录表

工程名称 施工单位 设计宽度（m） 桩号 实测（mm） 偏差（mm） 桩号 项目经理 项目技术负责人 允许偏差（mm） 实测（mm） 偏差（mm） 桩号 实测（mm） 偏差（mm） 测量： 复核： 监理工程师： 日期：

管道位置及高程实测实量记录表

工程名称 施工单位 设计（m） 井号 X Y H X Y H 项目经理 项目技术负责人 实测（m） 坐标偏差（mm） 标高偏差（mm） 测量： 复核： 监理工程师： 日期：

井框与路面高差检查记录表

工程名称 施工单位 检查井类型 井号 （雨水、污水检查井、雨水口） 实测高差（mm） 部位 井号 项目经理 项目技术负责人 （人行道、机动车道、允许偏差（mm ） 辅道） 实测高差（mm） 井号 实测高差（mm） 质检员： 监理工程师： 日期：

第四部分 施工安全内业资料表

一、重大危险源及机械设备、设施验收表说明

1、动火审批表由施工单位填写及审批，申请人为动火作业人员、监控人员为现场班组长或施工员，审批人员为专职安全员。

2、脚手架、基坑、模板等危险性较大工程由项目技术负责人、驻地监理工程师组织验收并签字，超过一定规模的危险性较大工程由项目技术负责人、项目经理、驻地监理工程师、总监签认（表中签字栏增加项目经理、总监）。其他危险源由专职安全员、安全专业监理工程师、现场监理签认。 二、其他安全内业资料

参照《江西省市政工程安全表格填写范例与指南》并结合相关规范要求执行。

表SA-C2-1 临时设施验收记录表

工程名称：海昏（旅游景观）大道工程项目一标段 施工单位 序号 南昌市市政建设有限公司 监理单位 验收标准 工地周围设置高于2.2米的围挡 围挡材料坚固、稳定、整洁、美观 围挡沿工地四周连续设置 施工现场进出口大门的设置合理，进出方便 门卫的配备和门卫制度的建立 门头设置企业的标志 工地地面的硬化处理 道路的畅通 排水设施并排水畅通，无积水 防止泥浆、污水、废水外流或堵塞下水道的措施 绿化布置 建筑材料、构件、料具在总平面布局堆放位置明确 建筑垃圾堆放应明确位置，且整齐、分类、分规格 易燃易爆品分类存放的明确位置 施工作业区与办公区、生活区应明显划分 宿舍保暖、消暑和防蚊虫叮咬的措施 床铺、生活用品分类放置 宿舍周围环境卫生、安全 消防措施、制度和灭火器材的配备 消防水源能满足消防的要求 生活区设置学习和娱乐场所 建立治安保卫制度的、安全保卫人员配备 江西中昌工程咨询监理有限公司 验收意见 检查项目 1 现场围挡 2 封闭管理 3 施工现场 4 材料堆放 5 现场住宿 6 7 现场防火 治安综合治理 8 大门口处挂的五牌一图且规范、整齐 施工现场标志牌 施工现场安全标语 宣传架的设置 厕所符合卫生要求 食堂符合卫生要求 卫生饮水符合要求 淋浴室的设置和淋浴室符合要求 监理单位： （同意验收） 9 生活设施 施工单位： 经检查验收符合要求，同意使用 项目经理： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日

表SA-C2-2 施工现场用火审批表

工程名称：海昏（旅游景观）大道工程 施工单位：南昌市政工程开发集团有限公司 编号： 申请用火单位 南昌市政工程开发集团有限公司 用火班组 用火作业级别及种类（用火、气焊、电焊等） 钢筋班组 用火部位 用火作业起止时间 电焊 用火原因、防火的主要安全措施和配备的消防器材： 监控人员： 申请人员： 年 月 日 审批意见： （同意动火） 审批人： 年 月 日 注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份。

表SA-C3-1 施工现场钢管扣件式脚手架支撑体系验收表

工程名称：海昏（旅游景观）大道工程 施工单位：南昌市政工程开发集团有限公司 编号： 安装搭设南昌市政工程开发集团有限公司 负责人 安装日期 单位 验收部位 检查项目 1 安 全 施 工 方 案 检查内容与要求 脚手架和模板支撑体系在一起时工程应有专项安全施工技术方案（或设计），审批手续完备、有效 高度超过8m，或跨度超过18m，施工总荷载大小10KN/m2，或集中线荷载大于15KN/m的支撑体系，其专项方案应经过专家论证，并根据专家意见进行修改 支撑体系的材质应符合有关要求 施工前应有技术交底，交底应有针对性 立杆基础必须坚实，满足立柱承载力要求。立杆下部必须设置纵横向扫地杆。立杆与结构应有可靠拉接 2 构 造 要 求 立杆的构造应符合JGJ 130的有关规定 立杆、横杆的间距必须按安全施工技术方案（计算书）要求搭设 可调丝杆的伸出长度应符合要求 立杆最上端的自由端长度应符合方案的要求 3 剪 刀 撑 采用满堂红支撑体系时，四边与中间每隔4排支架立杆应设置一道纵向剪刀撑，由底至顶连续设置；高于4m时，其两端与中间每隔4排立杆从顶层开始向下每隔2步设置一道水平剪刀撑 剪刀撑应按规范要求设置 搭设高度 验收日期 验收结果 专项方案齐全有效 有专家论证符合规范要求 符合要求 交底齐全 符合施工求 符合要求规定 间距符合要求立杆间距1.2m横杆间距0.9m 符合要求 符合要求 符合要求规定 符合要求 验收结论： （经检查验收符合要求） 项目技术负责人： 搭设负责人： 年 月 日 监理单位意见： （同意验收） 监理工程师： 年 月 日 注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份。

表SA-C4-1 施工现场基坑支护验收表

工程名称：海昏（旅游景观）大道工程 施工单位：南昌市政工程开发集团有限公司 编号： 南昌市政工程开发集团有基坑支护单位 负责人 工程地点 限公司 检查项目 检查内容与要求 验收结果 符合要求 施工单位有地上、地下管线保护措施方案、措施符合管线1各类管线保护 保护措施方案要求。检查施工现场地上、地下管线保护措施验收记录 开挖深度超过1.5米，应根据土质和深度情况按规定放坡或加可靠支撑，边坡设置应符合要求；基坑深度超过5米或不到5米但情况复杂的，必须编制安全专项施工方2基坑支护 案，并组织专家进行论证，经企业技术负责人和总监理工程师签字后，方可施工。检查《基坑支护分项工程施工质量验收记录》分项工程难收应合格 检查《基坑支护沉降观察记录表》、《基坑支护水平位移观3基坑支护变形 察记录表》。基坑支护变形未超过报警值，基坑支护稳定 开挖深度超过2米，必须设立两道防护栏杆，用密目网封4临边防护及排水闭，夜间应设红色标志灯；雨季施工期间必须有良好的排措施 水措施 坑边堆物、堆料、停置机具等符合有关规定；马道或爬梯5基坑边物料堆放 设置应符合要求 6其 他 验收结论： （经检查验收符合要求） 无 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 项目技术负责人： 年 月 日 监理单位意见： （同意验收） 监理工程师： 年 月 日 注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份。

表SA-C4-6 施工现场模板工程验收表

工程名称：海昏（旅游景观）大道工程 施工单位：南昌市政工程开发集团有限公司 编号： 检查项目 1施工方案 2立柱稳定性 3支撑系统 4施工荷载 5作业环境 验收结论： （经检查验收符合要求） 项目技术负责人： 年 月 日 监理单位意见： （同意验收） 监理工程师： 年 月 日 注：1、本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份；2、当用钢管扣件或支撑体系模板时，可参照表SA-C3-1内容检查。

检查内容与要求 施工方案中对特殊模板工程中的质量，有具体的内容要求 按模板设计、施工方案内容检查立柱的断面、材料以及下部的垫板、立柱间距 按施工方案检查支撑系统是否完善 按荷载计算书检查是否超载 施工方案中应有环境要求，按要求检查 验收结果 方案编写合理 按设计施工 支撑系统完善 不超载 符合要求

表SA-C5-1 施工现场“三宝”、“四口”、“临边”防护检查记录表

工程名称：海昏（旅游景观）大道工程 施工单位：南昌市政工程开发集团有限公司 编号： 施工单位 分包施工单位 检查项目 1安全帽 2安全带 3安全网 检查结果： （经检查验收符合要求） 安全员： 年 月 日 监理单位意见： （同意验收） 监理工程师： 年 月 日 注：本表由施工单位按当地住房和城乡建设主管部门规定定期检查记录，当地没有具体规定时，应每周不少于一次，凡风雨过后及每升高一层施工时，都应及时检查记录。监理单位、施工单位存档。

南昌市政工程开发集团有限公司 检查内容与要求 进入施工现场的人员必须戴符合标准的安全帽 施工现场高空 凡在建工程外侧都应用合格及有证的密目安全网 项目经理 分包项目经理 检查情况 符合要求 符合要求 符合要求

表SA-C6-1 施工现场临时用电验收表

工程名称：海昏（旅游景观）大道工程 施工单位：南昌市政工程开发集团有限公司 编号： 临时用电工程 检查项目 1施工组织方案 2外电防护 3接地与接零保护系统 南昌市政工程开发集团有限公司 作业电工 检查内容与要求 用电设备5台以上或设备总容量在50KW以上者，应编制临时用电施工组织设计 小于安全距离时应有安全防护措施；防护措施应符合要求 应采用TN-S系统供电；重复接地符合要求，其电阻值应不大于10Ω；各种电气设备和施工机械的金属外壳、金属支架和底座必须按规定采取可靠的接零或接地保护 配电室的设置应符合要求；现场实行三级配电，总配电箱应装设电压表、总电流表、总电度表及其他仪表；总配电箱的电器应具备电源隔离，正常接通与分断电路，以及短路、过载、漏电保护功能。分配电箱应设总开关和分开关，总开关应采用自动空气开关（具有可见分断点），分开关可采用漏电开关或刀闸开关并配备熔断器。开关箱内采安装断路器（具有可见分断点）或熔断器，以及漏电保护器 须实行两级漏电保护；严格实行“一机、一闸、一漏、一箱”；漏电保护装置应灵敏、有效，参数应匹配。在总配电箱上安装的漏电保护开关的漏电动作电流应为50mA~100mA；开关箱必须装漏电保护器，其额定漏电动作电流不大于30mA，额定漏电动作时间0.1S 配电箱安装位置应符合要求，箱体应采用铁板或优质绝缘材料制作，不得使用木质材料制作，箱体应牢固、防雨；箱内电器安装板应为绝缘材料；金属箱体等不带电的金属体必须作保护接零；进线口和出线口应设在箱体的下面，并加护套保护；工作零线、保护零线应分设接线端子板，并通过端子板接线；箱内接线应采用绝缘导线，接头不得松动，不得有带电体明露点 闸具、熔断器参数与设备容量应匹配，安装应符合要求；不得用其他导线替代熔丝；箱内应设有线路图 电缆架设或埋设符合规定要求；采使用五芯线电缆，电缆完好，无老化、破皮现象 照明灯具金属外壳采人生保护接零，使用行灯和低压照明灯具，其电源电压不应超过36V；行灯和低压灯的变压器应装设在电箱内，符合户外电气安装要求；交流电焊机采装设专用防触电保护装置、电焊把线应双线到位、电缆线应绝缘无破损 验收时间 验收结果 4三级配电 5漏电保护器 6配电箱设置 7配电线路 8其他 9其他增加的验收项目 验收结论： （经检查验收符合要求） 项目安全负责人： 电气负责人： 年 月 日 监理单位意见： （同意验收） 监理工程师： 年 月 日 注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份。

表SA-C9-4 施工现场施工机具（打桩、钻孔机械）检查验收记录表

工程名称：海昏（旅游景观）大道工程 施工单位：南昌市政工程开发集团有限公司 编号： 南昌市政工程开发集使用单位 负责人 设备型号 团有限公司 安装单位 负责人 验收日期 检查项目 检查内容与要求 验收结果 灯光、仪表齐全有效 齐全有效 全车呼部位无变形，驱动轮、托链轮、支量轮无变形、行走链条磨符合要求 损符合机械性能要求 外观验收 配重安装符合要求 符合要求 无任何部位的漏油、漏气、漏水，机容机况整洁 整洁 水箱水位、电瓶水位正常 正常 机油油位正常、液压油位正常 正常 水、油位检查 方向机油油位正常、刹车制动油位正常 正常 变速箱油位正常、各齿轮油位正常 正常 机油压力怠速时不少于1.5kg/cm2 符合要求 水温正常 正常完好 发动机部分 发动机运转正常无异响 正常完好 各辅助机构工作正常 夜压泵压力正常、液压油温无异常 传动液压部分 支腿正常伸缩，无下滑拖滞现象、回转正常 变幅油缸无下滑现象、钻斗提升油缸正常 底盘部分 变速箱正常 刹车系统正常、各操作控制机构正常 动力头运转正常，钻杆无弯扭变形 有产品质量合格证 起重钢丝绳无断丝、断股，无乱绳，润滑良好，符合安全使用要求 吊钩、卷筒、滑轮无裂纹，符合安全使用要求 起升高度限位器的报警切断动力功能正常 水平仪的指示正常 防过放绳装置的功能正常 高压线附近作业，保证足够的安全距离 设置专用配电箱，符合临电规范要求，电源线按要求架设或有保护措施 操作工持证上岗，遵守操作规程 驾驶室内挂设安全技术性能表和操作规程 验收结论： （经检查验收符合要求，同意使用） 专职安全员： 年 月 日 监理单位意见： （同意验收） 监理工程师： 年 月 日 注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份。 正常完好 正常完好 正常完好 正常完好 正常完好 正常完好 正常完好 有合格证 符合安全使用要求 符合要求 正常 正常 正常 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 安全防护部分

表SA-C9-5 施工现场施工机具（装载机）检查验收记录表

工程名称：海昏（旅游景观）大道工程 施工单位：南昌市政工程开发集团有限公司 编号： 使用单位 安装单位 检查项目 灯光正常 仪表齐全有效 外观验收 驱动轮、托链轮、支重轮无变形 配重安装正常 无漏油、漏气、漏水 全车各部位无变形 油位水位检查 水箱水位正常、机油油位正常、液压油位正常、各齿轮油位正常、电瓶水位正常、变速箱油位正常 机油压力怠速时≥1.5kg/cm 发动机部分 水温正常 发动机运转正常无异响 各辅助机构工作正常 液压传动部分 底盘部分 液压泵压力正常，大臂、小臂油缸伸缩正常，转斗油缸伸缩正常、回转正常，液压油温无异常 变速箱正常、刹车系统正常、各操作控制正常、行走系统正常 具有产品质量合格证 安全防护 操作人员持证上岗 驾驶室内挂设安全技术操作规程 验收结论： （经检查验收符合要求，同意使用） 专职安全员： 年 月 日 监理单位意见： （同意验收） 监理工程师： 年 月 日 注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份。 2南昌市政工程开发集团有限公司 负责人 负责人 检查内容与要求 设备型号 验收日期 验收结果 正常 正常、齐全有效 紧固无缺少 螺丝紧固无缺少 横竖拉杆无松动 无漏油漏气漏水 各部位无变形 正常 怠速不小于1.5kg/cm2 水温正常 机构工作正常 正常 正常 符合要求 符合要求 符合要求

表SA-C9-6 施工现场施工机具（挖掘机）检查验收记录表

工程名称：海昏（旅游景观）大道工程 施工单位：南昌市政工程开发集团有限公司 编号： 使用单位 租赁单位 检查项目 南昌市政工程开发集团有限公司 负责人 负责人 检查内容与要求 灯光、仪表正常，齐全有效 轮胎螺丝紧固缺少、传动螺丝紧固无缺少 外观验收 方向机横、坚杆无松动 无漏油、漏气、漏水 全车各部位无变形 油位水位检查 水箱水位正常、机油油位正常、方向机油油位、刹车机动油正常、变速箱油位正常、液压油位正常、各齿轮油位正常、电瓶水位正常 机油压力怠速时不少于1.5kg/cm、水温正常 发动机部分 发动机运转正常无异响、各辅助机构工作正常 液压泵压力正常，行走系统正常、液压油温无异常 液压传动部分 举臂油缸、转斗油缸起升正常 底盘部分 夜压耦合器、变速箱正常，刹车系统、各操控、行走系统正常 具有产品质量合格证 安全防护 操作人员持证上岗 驾驶室内挂设安全技术操作规程 验收结论： （经检查验收符合要求，同意使用） 专职安全员： 年 月 日 正常 正常 有产品质量合格证 能持证上岗 有安全技术操作规程 正常 正常 2 设备型号 验收日期 验收结果 符合要求 符合要求 无松动 无漏油、气、水 无变形 正常 正常 监理单位意见： （同意验收） 监理工程师： 年 月 日 注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份。

表SA-C9-7 施工现场施工机具（推土机）检查验收记录表

工程名称：海昏（旅游景观）大道工程 施工单位：南昌市政工程开发集团有限公司 编号： 使用单位 租赁单位 检查项目 南昌市政工程开发集团有限公司 负责人 负责人 检查内容与要求 外观是否完整清洁，各部连接是否紧固可靠，无泄漏，结构是否变外观验收 形损坏 各总成零部件及附属装置是否齐全完整 油位水位检查 水箱水位正常、机油油位正常、方向机油油位、刹车机动油正常、变速箱油位正常、液压油位正常、各齿轮油位正常、电瓶水位正常 机油压力怠速时不少于1.5kg/cm2、水温正常 发动机部分 发动机运转正常无异响、各辅助机构工作正常 各滤清器是否齐全、清洁、有效 液压系统是否平稳可靠，各部分仪表工作是否正常 液压传动部分 液压元件是否齐全有效，系统各部分连接是否可靠、无泄漏 液压油的油质及油量是否符合使用说明书要求 底盘部分 转向操作是否灵活，性能是否可靠，离合器是否平稳可靠，无异响 各变速机构是否良好，定位是否可靠，无跳板、乱挡现象 底盘各部分调整紧固是否适当，无偏磨、啃轨现象 各传动机构工作是否正常，无异响，过热现象 具有产品质量合格证 安全防护 操作人员持证上岗 驾驶室内挂设安全技术操作规程 验收结论： （经检查验收符合要求，同意使用） 专职安全员： 年 月 日 监理单位意见： （同意验收） 监理工程师： 年 月 日 注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份。 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 有产品质量合格证 持证上岗 有安全技术操作规程 设备型号 验收日期 验收结果 符合要求 符合要求 正常 正常

表SA-C9-8 施工现场施工机具（平地机）检查验收记录表

工程名称：海昏（旅游景观）大道工程 施工单位：南昌市政工程开发集团有限公司 编号： 使用单位 租赁单位 检查项目 南昌市政工程开发集团有限公司 负责人 负责人 检查内容与要求 外观是否完整清洁，各部连接是否紧固可靠，无泄漏，结构是否变外观验收 形损坏 各总成零部件及附属装置是否齐全完整 油位水位检查 水箱水位正常、机油油位正常、方向机油油位、刹车机动油正常、变速箱油位正常、液压油位正常、各齿轮油位正常、电瓶水位正常 启动和加速性能是否良好，怠速平稳，输出功率是否低于额定功率85% 发动机部分 运转正常无异响、各辅助机构工作正常 各滤清器是否齐全、清洁、有效 液压系统是否平稳可靠，各部分仪表工作是否正常 液压传动部分 液压元件是否齐全有效，系统各部分连接是否可靠、无泄漏 液压油的油质及油量是否符合使用说明书要求 转向操作是否灵活，性能是否可靠，离合器是否平稳可靠，无异响 底盘部分 各变速机构是否良好，定位是否可靠，无跳板、乱挡现象 各传动机构工作是否正常，无异响，过热现象 具有产品质量合格证 安全防护 操作人员持证上岗 驾驶室内挂设安全技术操作规程 验收结论： （经检查验收符合要求，同意使用） 专职安全员： 年 月 日 设备型号 验收日期 验收结果 符合要求 符合要求 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 有产品质量合格证 持证上岗 有安全技术操作规程 监理单位意见： （同意验收） 监理工程师： 年 月 日 注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份。

表SA-C9-9 施工现场施工机具（压路机）检查验收记录表

工程名称：海昏（旅游景观）大道工程 施工单位：南昌市政工程开发集团有限公司 编号： 使用单位 租赁单位 检查项目 南昌市政工程开发集团有限公司 负责人 负责人 检查内容与要求 外观是否完整清洁，各部连接是否紧固可靠，无泄漏，结构是否变外观验收 形损坏 各总成零部件及附属装置是否齐全完整 油位水位检查 水箱水位正常、机油油位正常、方向机油油位、刹车机动油正常、变速箱油位正常、液压油位正常、各齿轮油位正常、电瓶水位正常 启动和加速性能是否良好，怠速平稳，输出功率是否低于额定功率85% 发动机部分 运转正常无异响、各辅助机构工作正常 各滤清器是否齐全、清洁、有效 液压系统是否平稳可靠，各部分仪表工作是否正常 液压传动部分 液压元件是否齐全有效，系统各部分连接是否可靠、无泄漏 液压油的油质及油量是否符合使用说明书要求 转向操作是否灵活，性能是否可靠，离合器是否平稳可靠，无异响 底盘部分 各变速机构是否良好，定位是否可靠，无跳板、乱挡现象 各传动机构工作是否正常，无异响，过热现象 具有产品质量合格证 安全防护 操作人员持证上岗 驾驶室内挂设安全技术操作规程 验收结论： （经检查验收符合要求，同意使用） 专职安全员： 年 月 日 设备型号 验收日期 验收结果 符合要求 符合要求 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 有产品质量合格证 持证上岗 有安全技术操作规程 监理单位意见： （同意验收） 监理工程师： 年 月 日 注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份。

表SA-C9-10 施工现场施工机具（钢筋机械）检查验收记录表

工程名称：海昏（旅游景观）大道工程 施工单位：南昌市政工程开发集团有限公司 编号： 使用单位 机具安装位置 检查项目 工作棚 工作场地 南昌市政工程开发集团有限公司 负责人 负责人 检查内容与要求 钢筋机械必须安装在符合要求的防护棚内，基础平整坚实，周围排水畅通，安装平稳牢固，保持水平位置 调直机工作区域应设置警戒区，并且安装防护栏杆及警告标志；冷拉机防护棚前用钢管做防回弹隔挡；切断机旁应有存放材料、半成品的场地 切断机设备完好，安全装置齐全有效，传动部位必须安装防护罩，传动箱齿轮油应清洁饱满，切继机切刀无裂痕、刀架螺栓紧固，防护罩牢固可靠 弯曲机传动机构间隙符合要求，齿轮啮合和滑动部们润滑良好，运行无异响；芯轴和成型轴、挡铁轴及轴套符合工作要求并且无裂痕和损伤 设备型号 验收日期 验收结果 符合要求 符合要求 切断机 符合要求 弯曲机 符合要求 冷弯机 冷拉卷扬机连轴器的连接螺栓连接牢固、抱闸间隙符合1mm~1.5mm要求；钢丝绳应经滑轮并和被拉钢筋水平方向成直角，操作人员要能看见整个冷拉场地，卷扬机与冷拉中线不得小于5m；卷扬机必须使用封闭式导向符合要求 滑轮，严禁使用开口拉板式滑轮，卷筒上的钢丝绳应排列整齐，至少保留3~5圈，夹板完好；卷扬机背后应设置稳固可靠的地锚并与卷扬机底座牢固连接 设置独立的开关箱必须达到“一机、一闸、一漏、一箱”，开关箱距设备距离不大于3m且电源线穿管保护。漏电保护开关灵敏、匹配正确、保护接零符合要求，严禁使用铁壳倒顺开关 电动机、电缆线绝缘电阻是否符合要求 机旁悬挂设安全操作规程牌，明确责任人，操作人员持证上岗 符合要求 符合要求 符合要求 电源 验收结论： （经检查验收符合要求，同意使用） 专职安全员： 年 月 日 监理单位意见： （同意验收） 监理工程师： 年 月 日 注：1、以钢筋加工棚为单位进行验收；2、本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份。

表SA-C9-11 施工现场施工机具（木工机械）检查验收记录表

工程名称：海昏（旅游景观）大道工程 施工单位：南昌市政工程开发集团有限公司 编号： 使用单位 机具安装位置 检查项目 1 2 3 南昌市政工程开发集团有限公司 模板加工场地 负责人 设备型号 检查内容与要求 使用负责人 验收日期 验收结果 良好 平稳牢固 齐全有效 安装在符合降低噪声要求的防护棚内并有良好的通风 安装平稳牢固、工作台平整光滑，床身工作时不得有明显震动，有足够宽敞场地保证操作 平饱必须安装安全保护手装置，圆盘踞踞盘护罩、分料器（锯尾刀）、防护挡板安全装置齐全有效 刀片和刀片螺丝的硬度、重量必须一致，刀片严禁有裂纹，刀架夹板必须平整贴坚，合金刀片焊缝的高度不得超出刀头，刀片紧固螺丝应按入刀片槽内，槽端离刀背不得小于10mm 4 完好 5 传动部位防护罩齐全牢固 设置独立的开关箱必须达到“一机、一闸、一漏、一箱”，开关箱距设备距离不大于齐全 6 3m且电源线穿管保护。漏电保护开关灵敏、匹配正确、保护接零符合要求，严禁使用铁壳倒顺开关 必须独立使用一台电动机，不得与其他机械用同一台电动机，多功能木工设备严禁两项（含）以上功能同时使用 设备旁悬挂安全操作规程牌，明确责任人，操作人员持证上岗 符合要求 7 8 符合要求 符合要求 验收结论： （经检查验收符合要求，同意使用） 专职安全员： 年 月 日 监理单位意见： （同意验收） 监理工程师： 年 月 日 注：1、以木工房为单位进行验收；2、本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份。

表SA-C9-14 施工现场施工机具（汽车吊）检查验收记录表

工程名称：海昏（旅游景观）大道工程 施工单位：南昌市政工程开发集团有限公司 编号： 使用单位 租赁单位 检查项目 中国水利水电第八工程局有限公司 检查内容与要求 离合器正常无打滑 变速箱正常 底盘部分 刹车系统正常 各操作控制机构正常 行走系统正常 有产品合格证 起重钢丝绳无断丝、断股，润滑良好，直径缩径不大于10% 吊钩及滑轮无裂纹，危险断面磨损不大于尺寸的10% 起重机一幅度指示正常 安全防护部分 力矩限制器装置灵敏可靠 起升高度限位器的报警切断动力功能正常 水平仪的指示正常 防过放绳装置的功能正常 卷筒无裂纹无乱绳现象 吊钩防脱装置工作可靠 操作人员持证上岗 驾驶室内挂设安全技术操作规程 验收结论： （经检查验收符合要求，同意使用） 专职安全员： 年 月 日 监理单位意见： （同意验收） 监理工程师： 年 月 日 注：本表由施工单位填写，施工单位、监理单位各存一份。 负责人 负责人 设备型号 验收日期 验收结果 正常无打滑 正常 正常 正常 正常 有合格证 无断丝断股润滑良好直径缩径不大于10% 无裂纹，危险断面磨损不大于尺寸的10% 正常 装置灵敏可靠 正常 正常 正常 无裂纹无乱绳 防脱装置工作可靠 持证上岗 有安全技术操作规程

第五部分 主要施工记录用表

根据市政工程有关规定并结合实际经验，列出主要施工记录用表，请严格执行。实施过程中，如需要进行调整或补充，由施工单位报监理部同意后由监理调整下发，以便全线资料统一。

为计算方便，部分表格使用过程可以转换为Excel。

图纸会审记录

工程名称 地 点 参加人员 序号 图号 海昏（旅游景观）大道工程 记录整理人 日期 第 页共 页 年 月 日 （参加单位主要人员，打印） 图纸问题 设计单位（盖章）： 设计负责人（签字）： 图纸修改意见 施工项目经理部（盖章）： 项目经理（签字）： 项目监理机构（盖章）： 总监理工程师（签字）： 建设单位（盖章）： 负责人（签字）： 注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、设计单位、施工单位各一份。

见证记录

编号: 工程名称 施工单位 样品名称 试验项目 见证记录： （应对取样过程进行代表性、真实性评价） 见证员： 年 月 日

样品数量 取样地点 取样日期 取样员 见证员及见证员证书编号 取样部位 见证记录

编号: 工程名称 施工单位 样品名称 试验项目 见证记录： （应对取样过程进行代表性、真实性评价） 见证员： 年 月 日 样品数量 取样地点 取样日期 取样员 见证员及见证员证书编号 取样部位

测量放样记录

工程名称 施工单位 测量部位 测量内容 简图： 施测日期 编号： 测站点： 点名 X 施测人 后视点： Y 复核人 监理工程师 H

测量复核记录

编号： 工程名称 复核部位 测量内容 测站点 设计坐标 点号 简图 X Y X 施工单位 复核日期 原施测人 后视点 实测坐标 Y △X 偏差值（mm） △Y △XY 复核结论 （符合设计及规范要求） 复核人： （符合设计及规范要求） 监理工程师： 监理结论

水准测量记录

工程名称 施工单位 桩号及部位 测点或桩号 后视 前视 水准尺读数 仪器高 水准点高程 施测日期 编号： 实测高程 设计高程 偏差（mm） 复核结论 （符合设计及规范要求） 复核人： 监理结论 （符合设计及规范要求） 监理工程师：

隐蔽工程检查验收记录

编号: 工程名称 隐检部位 填表人： 检查日期： 年 月 日 复查人： 年 月 日 施工项目 技术负责人 质检员 施工员 施工单位 隐检项目 隐检内容及检查情况 验收意见 复查结果 监理（建设）单位

地基处理记录

编号: 工程名称 施工单位 处理依据 处理部位（或简图）： 处理过程简述： 检查意见： 施工单位 监理单位 勘察单位 设计单位 建设单位

地基验槽记录

编号： 工程名称 设计单位 验槽部位 序号 项 目 施工单位 监理单位 验槽日期 检查及验收记录 1 地基形式（人工或天然） 2 持力层土质和地耐力 3 地基土的均匀、密致程度 4 基底标高 5 基槽轴线位置及几何尺寸 6 地下水位标高及处理 附 图 或 说 明 施工单位检查评定结论 项目专业技术负责人： 年 月 日 施工单位： 监理单位： 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 设计单位： 建设单位： 勘察单位： 参加 验收（章） （章） （章） （章） 单位（章） 及意项目经理： 总监理工程师： 项目负责人： 项目负责人： 项目负责人： 见 年 月 日

年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

首桩验收记录

编号： 工程名称 分部工程名称 地基与基础 墩（台）及钻孔编号 护筒顶高程（m） 孔径（cm） 钻头形式 终孔时间 设计： 实测： 年 月 日 孔底高程（m） 设计： 实测： 钻孔深度（m） 设计： 实测： 钻机型号 开钻时间 设计桩底地质情况 现场桩底实际岩样 年 月 日 检查意见： 桩底土质均匀密实，与地质勘探报告相符，符合设计要求。 检查结论： □无异常，可进行下道工序 □需要地基处理 施工单位 项目经理： 总监理工程师： 监理单位 项目负责人： 斟察单位（章）： 年 月 日 地勘单位 项目负责人： 设计单位（章）： 年 月 日 设计单位 建设（代建）单位 项目负责人： 建设单位（章）： 年 月 日 施工单位（章）： 监理单位（章）： 年 月 日 年 月 日

桩基施工记录（通用）

编号： 工程名称 施工单位 桩基类型 设计桩径（m） 钻机类型 开钻时间 笼长（m） 钢筋笼 下笼时间 护筒顶标高（m） 孔深计算 终孔深度（m） 混凝土设计强度等级（Mpa） 混凝土理论浇注量（m） 施工问题记录： 施工单位 监理（建设）单位 技术负责人 记录日期 施工员 年 月 日 质检员 3 孔位编号 设计桩长（m） 含砂率（%） 墩（台）号 灌注桩顶标高（m） 泥浆比重 终孔时间 主筋（㎜） 箍筋（㎜） 浇注前孔深 （m） 沉渣厚度（m) 坍落度（㎜） 实际浇注量（m） 3 实际灌注桩长（m）

钻孔桩钻进记录（冲击钻）

编号： 工程名称 施工单位 墩台号 钻头直径（mm） 桩径（m） 设计桩底高程（m） 护筒长度（m） 日期 时间 钻头型式 设计桩长（m） 计算孔深（m） 护筒顶高程（m） 桩位编号 钻头质量（kg） 地面高程（m） 实测孔深（m） 护筒埋置深度（m） 本次进尺工作内容 冲程（m） （m） 累计进尺 孔底标高 地质情况 （m） （m） 钻孔中出现问题及处理方法： 施工员 记录人 专业监理工程师

钻孔桩钻进记录（回旋、旋挖钻）

编号： 工程名称 施工单位 墩台号 桩径（m） 设计桩底高程（m） 护筒长度（m） 日期 时间 设计桩长（m） 计算孔深（m） 护筒顶高程（m） 桩位编号 地面高程（m） 实测孔深（m） 护筒埋置深度（m） 起钻读数 本次进尺累计进尺 孔底标高 工作内容 地质情况 （m） （m） （m） （m） 钻孔中出现问题及处理方法： 施工员 质检员 专业监理工程师

钻孔桩成孔检查记录

编号： 工程名称 施工单位 墩台号 护筒顶高程（m） 桩径（m） 孔深（m） 终孔直径（m） 桩位偏差示意图 桩位编号 设计孔底高程（m） 终孔孔底高程（m） 偏差（mm） 设计坐标： 实测坐标： 设计嵌岩深度(m) 检孔器外径（cm） 实际嵌岩深度(m) 设计孔底岩石类别 检孔器长度（m） 实际孔底岩石类别 检孔器吊入钻孔内深度（m） 钻孔倾斜度（<1%桩长，且不大于500mm） 施工员 质检员 专业监理工程师

钻孔桩混凝土灌注前检查记录

编号： 工程名称 施工单位 工程部位 前 孔位偏差（㎝） 后 左 右 桩位编号 孔垂直度（%） 设计孔底标高（m） 成孔孔底标高（m） 灌注前孔底标高（m） 骨架底面标高（m） 骨架连接方法 成孔检查骨架总长（m） 钢筋 骨架 骨架每节长（m） 检查结果 技术负责人 施工员 质检员 设计直径（m） 成孔直径（m） 专业监理工程师 日期 年 月 日

钻孔桩水下混凝土浇注记录

编号： 工程名称 施工单位 工程部位 墩台号 设计桩径（m） 浇注前孔底标高 （m） 计算混凝土方量 3（m） 坍落度（㎜） 时间 桩长（m） 护筒顶标高（m） 混凝土强度等级（Mpa） 日期 桩位编号 桩号 设计桩底高程（m） 钢筋骨架底标高（m） 水泥品种等级 护筒顶至 护筒顶至 导管拆除数量 实灌混凝土数量 混凝土面 导管下口 33节数 长度（m） 本次数量（m） 累计数量（m） 深度（m） 深度（m） 钢筋位置、孔内情况、停灌原因、停灌时间、事故原因和处理情况等重要记事 施工员 记录人 专业监理工程师

成桩检查记录

编号： 工程名称 施工单位 工程部位 墩台号 设计桩径（m） 实际桩径（m） 规定凿桩长度（m） 设计桩顶标高（m） 实际桩顶标高（m） 实际凿桩长度（m） 桩位编号 桩号 设计桩长（m） 实际桩长（m） 桩位偏差（mm） 桩位偏位示意图： 设计坐标： 实测坐标： 砼外观状况 病害分析及处理情况(如有) 施工员 记录人 专业监理工程师

预检工程检查记录

工程名称 海昏（旅游景观）大道工程 施工单位 检查项目 **模板 预检部位 编号： 南昌市政工程开发集团有限公司 （**桥**承台） 预 检 内 容 1、外观检测：模板应满足浇筑混凝土时的刚度和稳定性要求，且应安装牢固。 模板安装位置正确、拼缝紧密不漏浆。 模板清洁，脱模剂涂刷均匀。 浇筑混凝土前，模板内的杂物清理干净。 2、相邻板差：（允许偏差**mm） 3、表面平面整度：（允许偏差**mm） 4、高程：（允许偏差**mm） 5、平面尺寸：（允许偏差**mm） 6、轴线位移：（允许偏差**mm） 1、外观检测：模板满足浇筑混凝土时的刚度和稳定性要求，且安装牢固。 模板安装位置正确、拼缝紧密不漏浆。 模板清洁，脱模剂涂刷均匀。 浇筑混凝土前，模板内的杂物清理干净。 2、相邻板差（实测）： 3、表面平面整度（实测）： 4、高程（实测）： 5、平面尺寸（实测）： 6、轴线位移（实测）： 检 查 情 况 处 理 意 见 参加检查人员签字 项目技术负责人 测量员 质检员 施工员 班组长 填表人

混凝土浇筑记录

编号： 工程名称 施工单位 浇筑部位 设计强度等级 浇筑开始时间 年 月 日 时 分 浇筑完成时间 年 月 日 时 分 混凝土完成数量（m3） 供料强度等级 天气情况 预 拌 混 凝 土 室外温度 混 凝 土 来 源 生产厂家 运输单编号 自拌混凝土开盘鉴定编号 实测坍落度mm 试件留置种类、数量、编号 混凝土浇筑中出现的问题及处理情况 施工负责人

质检员 专业监理工程师

预应力筋张拉数据记录

编号： 工程名称 施工单位 孔道偏计算伸差系数长量△Lκ （cm） 张拉日期 预应规格 预应力抗拉标张拉控超张拉张拉初始控制张超张张张拉初孔道累孔道摩部力 张拉孔道长钢材弹钢筋种直径根截面积准强度制应力控制应控制应力拉力拉力始力计转角擦系数位 钢筋方式 度X（m） 性模量E 类 （mm） 数 （mm） （MPa） （MPa） 力（MPa） （MPa） （KN） （KN） （KN） θ（rad） μ 编号 施 工 单 位 监理（建设单位） 技术负责人 张拉负责人 质检员 年 月 日

预应力筋张拉记录（一）

编号： 工程名称 施工单位 预应力钢筋种类 张拉机具设备编号 初始应力 预应力 钢筋编号 1 2 3 4 5 6 预应力钢筋束长（m） 监理（建设单位） 技术负责人 张拉负责人 质检员 年 月 日 A端 B端 千斤顶 张拉初始力（KN） 规格 油泵 控制应力 初始应力油表读数 A端 B端 控制张拉力 （KN） 结构部位 张拉方式 标准抗拉强度 压力表 构件编号 张拉日期 张拉时砼强度 超张拉控制应力 超张拉控制阶段油表读数 A端 B端 理论伸长值（mm） 断、滑丝情况 实际伸伸长值长值偏差（mm） （±％） 张拉日期 控制力阶段油表读数 超张拉控制张拉力（KN） A端 B端 施 工 单 位

预应力筋张拉记录（二）

编号： 构件编号 预应力束编号 张拉日期 预应力钢筋种 规格 标准抗拉强度（MPa） 张拉时混凝土强度（MPa） 类 张拉控制应力 张拉时混凝土构件龄期 A端 张拉机具千斤顶 油泵 压力表 设备编号 B端 应力值(Mpa) 张拉力(KN) 初始应力 控制应力阶段 超张拉应力阶段 阶段 A端 压力表读数(Mpa) B端 理论伸长值(cm) 计算伸长值(cm) 顶楔时压力表理论读数(Mpa) 实 际 伸 长 值 A端 B端 阶段 活塞伸出量(mm) 夹片外露(mm) 油表读数(Mpa) 活塞伸出量(mm) 夹片外露(mm) 油表读数(Mpa) 初始应力阶段（σ0） 相邻级别阶段（2σ0） 倒顶 二次张拉 超张拉应力阶段 控制应力阶段 伸出量差值(mm) ΔLA= ΔλA= ΔLB= ΔλB= 顶楔时压力表读数 A端 B端 实测伸长值(mm) ∑Δ= 张拉应力偏差(%) 伸长值偏差(mm) 滑丝、断丝情况 施 工 单 位 监理（建设单位） 技术负责人 张拉负责人 记录人

预应力筋张拉孔道压浆记录

编号： 工程名称 施工单位 构件部位 水泥品种几强度等级 水灰比 孔道编号 备注： 施工单位 监理（建设）单位 技术负责人 施工员 质检员 起止时间 （时/分） 压力（MPa） 施工日期 构件部位编号 外加剂 水泥浆稠度 大气温度（℃） 净浆温度（℃） 压浆强度（28天） （MPa）

混凝土试块强度统计评定记录

编号： 工程名称 施工单位 监理单位 试块组数 n 设计强度 fcu,k 平均值 Mfcu (Mpa) 标准差 Sfcu (Mpa) 强度等级 养护方法 部位 合格判定系数 最小值fcu,min(Mpa) λ1 λ2 λ3 λ4 统计方法 0.7σ0 评定界限 判定式 结果 fcu.min≥fcu,kmfcu ≥ fcu,k+0.7σ0 -0.7σ0 ＞ ＞ ＞ ＞ 0.85fcu,k 0.90fcu,k λ1* Sfcu λ2* fcu,k 样本容量大于10组时同时满足下述判定式 判定式 结果 mfcu ≥ fcu,k+λ1* fcu,min≥λ2*fSfcu cu,k ＞ ＞ 等级不高于fcu,min≥0.85fcu,k C20时 等级高于 fcu,min≥0.90fcu,k C20时 非统计方法（样品数量 少于样品量少10组时使用非统计方法，需同时满足下述两个判定式） 评定界限 数值 结论： □合格 □不合格 技术负责人 评定日期 质检员 统计 监理工程师 λ3* fcu,k λ4* fcu,k 判定式 结果 mfcu ≥λ3* fcu,min≥λ4* fcu,k fcu,k 年 月 日

填 写 说 明

1、本表可由施工单位参考，资料员可根据以往设定的统计表汇总、计算。 2、合格评定系数：（《混凝土强度检验评定标准》GB/T50107-2010）

混凝土强度的合格评定系数（大于10组）

试件组数 λ1 λ2 10-14 1.15 0.90 15-19 1.06 0.85 ≥20 0.95

混凝土强度的非统计法合格评定系数

混凝土强度等级 λ3 λ4 ＜C60 1.15 0.95 ≥C60 1.1 3、砂浆试块强度统计评定记录按规范执行。

管道闭水试验记录

编号： 工程名称 施工单位 起止井号 管内径 试验日期 试验水头 允许渗水量 号井段至 号井段，带 号井 接口型式 试验次数 试验结果 目测渗漏情况 管材种类 年 月 日 第 次，共试 次 验收意见 施工单位 监理（建设）单位 技术负责人 质检员 施工员

注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位保存。

压密灌浆孔道原始记录

工程名称 施工单位 压密灌浆位置 孔号 平面示意图： 施 工 单 位 监理（建设单位） 技术负责人 施工员 质检员 压浆开始时间 压浆终止时间 部位 水灰比： 压浆压力（MPa） 水泥浆稠度： 通过情况 日期 压浆机型号： 冒浆情况 钻孔机型号： 压浆量（m3） 备注