水利工程质量检测单位资质等级申请表

水利工程质量检测单位

资质等级申请表

申请单位： 黑龙江省水利工程质量检测中心站

填报日期： 2009.05.30

中华人民共和国水利部制

填 表 须 知

一、 本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。

二、 本表第一至第七部分由申请单位如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。

三、 本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 四、 申请时需要提供的材料：

（一）《水利工程质量检测单位资质等级申请表》一式三份； （二）事业单位法人证书或者工商营业执照原件及复印件； （三）计量认证资质证书和证书附表原件及复印件； （四）主要试验检测仪器、设备清单；

（五）主要负责人、技术负责人的职称证书原件及复印件,检测人员的从业资格证明材料原件及复印件；

（六）管理制度及质量控制措施；

（七）申请甲级资质的，还需提交近三年承担质量检测业务的委托合同及相关证明材料。

五、 本表可在水利部网站（www.mwr.gov.cn）下载，填写时如需加页，应用A4型纸。

六、 本表一式三份，水利部、省（区、市）人民政府水行政主管部门、检测单位各存一份。

一、检测单位法定代表人声明

本人 曲祥民 （法定代表人） 230 (身份证号码)郑重声明，本单位填报的《水利工程质量检测单位资质等级申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒或欺骗行为。本单位此次申请水利工程质量检测单位资质，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本单位和本人愿意接受水行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 检测单位法定代表人： （单位公章） （签名） 年 月 日

二、单位基本情况

单位名称 单位地址 联系电话 传 真 黑龙江省水利工程质量检测中心站 设立时间 1987 黑龙江省哈尔滨市南岗区延兴路78号 0451--86665182 0451--86689241 邮政编码 150080 电子邮箱 发证机关 经济性质 开户银行账号 发证机关 职务 职务 职称 职称 264911300605017 黑龙江省技术监督局 教授级高工 教授级高工 工商营业执照 2301031003343（1-1） 注册号 注册资金 开户银行 计量认证 证书号 法定代表人 技术负责人 在编人员总数 高级职称人数 仪器设备 总台（套）数 工作面积（m2） 哈尔滨银行 2007081179R 曲祥民 张守杰 专业技术人员数 中级职称人数 仪器设备固定 资产原值（万元） 房屋建筑面积（m2） 申请资质类别和等级 混凝土工程类：甲级 岩土工程类：甲级 金属结构类：甲级 机械电气类：甲级 量测类：乙级 备注

三、法定代表人（主要负责人）基本情况

姓名 职务 性别 职称 办公电话 移动电话 出生年月 学历 像 片 何时/何校/ 何专业毕业 检测工作 从业年限 工作经历： 受过何种奖励或处分： 申报材料属实。 本人签名： 年 月 日

四、技术负责人基本情况

姓名 职务 性别 职称 办公电话 移动电话 出生年月 学历 像 片 何时/何校/ 何专业毕业 检测工作 从业年限 工作经历： 受过何种奖励或处分： 申报材料属实。 本人签名： 年 月 日

五、水利工程质量检测员一览表

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 姓名 资格证书号 职称 专业 学历 检测年限 备注

六、专业技术人员汇总表

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 姓名 性别 年龄 职务 学历 专业 职称 身份证号码 从事检测 工作项目 从事检测 工作年限

七、检测仪器设备一览表

设备 设备名称 型号规格 编号 生产厂家 购置 单价 检定/校准量程或规格 准确度 日期 （元） 周期 检定/校准单位 最近检定/保管人 备注 校准日期

八、工程质量检测业绩一览表

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 工程名称 工程规模 工程地点 工程开竣工时间 检测工作起止时间 检测内容 检测合同额 （万元） 检测成效 注：1、“检测工作起止时间”为检测委托合同约定的正常检测服务期； 2、“检测内容”为合同约定的检测范围或部位；

3、“检测成效”为委托方对检测单位所承担的工程项目检测工作的评价意见。

九、申请审批情况

检测单位申报资质类别、等级： 法定代表人：（签名） （公 章） 年 月 日 省、自治区、直辖市人民政府水行政主管部门审批意见： 负责人：（签名） （公 章） 年 月 日 水利部审批意见： 负责人：（签名） （公 章） 年 月 日 资质证书编号 有 效 期 年 月 日至 年 月 日