第一讲 临床应用中药处方须知

目录

第一讲 临床应用中药处方须知

一,须知中药的采集和命名的由来 三、须知用药原则 二、须知药物及处方的分类与制剂的概况

四、须知中药处方的组成及其变化

第一讲 临床应用中药处方须知

中药与方剂学、即中药药物学及处方学的两个组成部分,也可简称为方药学。它是祖国医药学伟大宝库中,药物方面的一个重要组成部分,是我国劳动人民长期与疾病作斗争的经验总结,是我国 光辉灿烂的古代文化中宝贵遗产之一。几千年来,它对保障我国人民的健康与种族的繁衍起着重要的作用因此,能否学好中药处方学这门知识,是能否继承祖国医药学使其发扬光大,搞好中西医结合的重要环节之一。

我国劳动人民从渔猎畜牧时代向农业时代过渡期间、在辨别食物与疾病作斗争的漫长岁月中,不断地发现药物,积累经验,发明创造。早在《淮南子》中就有“神农尝百草之味,水泉之甘苦,令民之所避救,一日遇七十毒”。等方面记载。这是古人从事农牧业生产活动中,对自然界的植物接触日益频繁并发现了某些植物的毒性和它们的治疗作用。是从偶而或初步的发现逐步过渡到有意识的领会和认识。再经世代相传,反复实践,逐渐产生了药物、处方这门科学。 药物学方面,较早的一部书籍是《神农本草经》托名于“神农大约此书著成于东汉时代以前,共收载药物365种,按当时对药物的毒性认识水平分为上、中、下三品,它是后汉以前药物学的总 结。到了公元536年梁代陶弘景,在《神农本草经》的基础上进行了整理,又增加药物365种,写成了《本草经集注》,集注又将药 物重新分类为玉石、草、木、果、菜、有名未用等六类。合计共收 载药物730种。唐代于659年苏敬等22人写成了《新修本草》书中包 括药图、图经、本草等三个部份,收载药物850种,详细的介绍了 药物性味、产地效用等,是我国和世界上第一部药典。宋代,唐慎微,于1108年又著《经史证类备急本草》全书30余卷,收载药物1558种,阐述药物的主治、归经、制药法等,每药附有单方,共 3000多方,并附有药图。元,王好古于1298年,依据《内经》有关药理论述,以及张洁古《珍珠囊》和李杲《药类法象》、《用药 心法》等,对于药物的气味阴阳、升降浮沉、君臣佐使等作了较为深

入的分析写成《汤液本草》。明,李时珍于1578年,继明以前经验著了《本草纲目》全书共分52卷,作者用了近30年的时间,收载 药物1892种,附药图1000多幅,阐述药物的性味、主治、用药法则、产地、形态、采集、炮制、方剂配伍等,并收载附方10000多个。本书有朝、日、英、法、德等多种文字的全译本或节译本流传于国外。清,赵学敏,于1765年又收载了《本草纲目》未收之药物 716种,其中包括一些外来药物,写成了《本草纲目拾遗》,这时 有记载的药达2608种之多。前人有关本草,即药物学方面的著作约 达100多部。从以上所举几部代表性著作看来,其内容是伴随着社 会发展逐渐丰富起来的。特别是解放以后,在我国各省,都发现有 大量中药和草药,以四川省为例,一个省内即达四、五千种之多。在方剂或处方学方面,早在公元前722-221年期间的《黄帝内 经素问》中除总结了春秋战国前的医疗经验和理论,同时在《异法方宜论》、《汤液醪醴论》等篇中,均提到了“九针”“汤液”“艾治”等方法依病情并用或单独使用。公元219年,汉,张仲景著《伤寒杂病论》中,在辨证施治,选方用药方面有着突出的成就,更是中医处方学的一部较早著作。晋,葛洪于公元341年左右著有《肘后备急方》全书八卷,收集简易的处方和易得的药物,以备急用。唐,孙思邈在652年著《千金方》。682年著《千金翼方》是汇集唐以前诸家的巨著。王焘于752年著《外台秘要》全书四十卷搜集唐以前的许多医药著作,编为1104门,记载处方6000余个。宋,王怀隐于992年著《太平圣慧方》,全书100卷,分1670门, 载方16834首,论述了病症、病理、方剂、药物等,是理、法、方, 药兼备的方书。此后宋,陈师文等《太平惠民和剂局方》,许叔微著《普济本事方》严用和著《济生方》等,在处方学方面均作了一定贡献。元,危亦林于1337年把他家五世所集累的医方和自己的经 验心得,编写成书,名《世医得效方,明,朱等,于1406年编写《普济方》。共168卷凡1960论,2175类,778法,61739方,239图,收载方剂最多《,本草纲目》中附方有许多是从此书采录的。清,汪切庵于1682年著《医方集解》把方剂分为2门,收正方常用 方320余。此后清,吴仪洛《成方切用》,陈修园《时方歌括》,赵学敏《串

雅内外篇》以及鲍相墩《验方新编》等,前人在方剂学方面的论著也是较多的。事物在发展历史在前进,近年来应用现代科学方法,对中药及复方进行研究的丰硕成果,越来越多。我们应及时将这些成果用于临床,使《辫证论治》的内容更加丰富多采,提高医疗水平,促进中西医结合。广大医药卫生人员,遵照毛主席关于“古为今用”“洋为中 用”,“推陈出新”,“百花齐放百家争鸣”的教导,西医学习中医,研究中医药的高潮,一浪高过一浪。研究的前提是学习,学中药处方学的方法,总括前人经验不外两种,一则先学中药后学处方学,其二为中药学与处方结合起来学。后者更便于互相联系、理解、记忆与临床应用方面更为方便。但要学好中药学与处方学需了解以下几点

一、须知中药的采集和命名的由来

由于植物药的用药部分不同,于不同季节采药,其治疗效果也有很大差别,前人在这方面也积累了许多可贵的经验。逊思邈强调说,医者须知“用药必依土地、所以治病,十愈八九……不知采集时节,……所以治病,十不得五也”。可见由于采药季节不同,产地的差别,都会对治疗效果有很大的影响。李东垣也说:“凡诸草 木昆虫,产之有地;根叶花实,采之有时:失其地则性味少矣,失其时则气味不全等。前人关于这方面的经验记载是很多的,这里不一一例举了。凡根类,瓜篓根、丹皮、葛根、党参等根部入药者,多宜初春或深秋采集,因为初春时节其枝叶未长,深秋时其枝叶已枯,则根部的有效成分就多;凡需叶茎入药者,如薄荷、大青叶苏叶、霍香、益母草等,应在其生长全盛时期采取。但茵陈则早春采其幼苗,桑叶又当在其被霜打之后采霜桑叶;花类多于含包初放时采,如菊花、银花、施覆花及辛夷花等。个别的如款冬花又在冬至前后采集;药用果实者,如豆叩、枳实等,则于初成熟而未老时采之;药用其种子时,如桃仁、杏仁、柏子仁、拘杞子、茺蔚子、苏子、莱菔子、白芥子、黑桑椹等,需待其成熟后采取;药用皮类者,如秦皮、黄柏、桑白皮等,于春、夏采取为佳;药用花粉者 如蒲黄待其开花时采之。其它从动物所采取之药品,药用阿胶之驴皮采于冬季,鹿茸是在清明后两个月采,桑螺蛸在三月中

句采。总之,对采集植物药,大致为春采叶,夏采花,秋采果,冬采根。此外,需用根茎时多于晴天采,土质松易挖掘。花叶果实等不在雨露阴天采,防止发霉。气味较浓的果实花蕾等,多于清晨及傍晚采,防止中午太阳独热使药变质降低治疗效果等,这都是采集药物的时间。更须了解不同药物的生长环境,例如较多地生长于田间、道边、河岸者,有车前、卷耳,菌陈、白吉力、香附、败酱、大小、生地、亭苈和大戟等;生于水中沼泽、池油、湖泊者,如浮萍、莲水菖蒲、芦根、芡实及浦黄等:生于高处土肥排水好的半阴半阳山坡者,如党参、赤芍、升麻、五味子等;威灵仙,柴胡、知母、苍术,瞿麦等,多生长在阳坡,卷柏、石苇又喜生于商山的阴湿石磖上;穿山龙、半夏、南星、黄精、玉竹、透骨草等又多生长于树林边等。更要有计划的合理采用保护药源,尽量变野生为家种。

中药的命名由来及其命名方法,有以下几个方面:按药物功用命名,如防风能治疗外感风邪,益母草可治疗产妇科疾病,大枫子治疗麻风,决明子能清肝明目等:因药物气味而命名者,如射香, 木香、乳香、藿香、香、酸枣、苦参、甘草、细辛。五味子等依药物形态而命名,如牛夕、乌头、人参、钩藤等因药物颜色命名的,如红花、黄连、黄 、黄柏、青嵩、白芷、玄参、紫草、紫花地丁等;按药物产地而命名,党参为产于上党者,川椒、川连 川贝、川芎、是产于四川者,广陈皮、广郁金、广木香是产于广州等;因其生长特性而命名者,如夏枯草、忍冬藤、桑寄生、半夏、冬虫草等;因其入药部分而命名者,如菊花、桑叶、桂枝、桑枝、瓜根、车前子、蔚子 陈皮、积实、橘核等。动物药中之羚羊角、犀角,鹿角、猪胆汁、牛黄、虎骨、别甲、龟板、蝉衣等;为纪 念人名而命名,如刘寄奴、何首乌、杜仲、使君子等;有国外药物译名而来者,如诃黎勒、曼陀罗等。又如胡椒、番泻叶也因当时由外来者,则冠以“胡”“番”二字,更有因珍贵高昂或疗效高而命名者,如马宝、狗宝,千年健、威灵仙等。总之,须知中药命名在当时历史条件的由来、大体不外上述几个方面。

二、须知药物及处方的分类与制剂概况

中药及处方学的分类方法各代医家很不统一,较早的《神农本草经》是按药物毒性分为上、中、下品三类。当时认为上品无毒可以久用;中品有无毒性是与佐药相关;下品有毒。这种分类方法受当时历史条件所限,尚有不足之处如某些丹、砂、石、胆本来有毒而入上品之中,所以应与修订。曾有人根据药物功用归纳为, 宣、通、补 泄、轻、重、滑、湍、燥、湿寒、热等十二剂。明,李时珍《本草纲目》按药物本身的属性分为水、火、木、金、土、石、草、谷、菜、果、服器、虫、鳞、介、禽、兽、人等十六部,每部下边又分若干类，目前多数书籍是根据“八法，十二剂”的精神，按药物功用分为:解表、涌吐止吐,泻下、渗湿、逐水、祛风、祛风湿、祛寒、清热、止咳化痰、理气,理血、软坚、渗补养(补益)、芳香开窍、安神镇惊、固涩、消导、驱虫、外用及其他等十九类。本书为了使药与方连贯学习研究,将其分为解表、催吐及止吐、泄下、和解,祛寒,清热 补养、消导,利水渗温、祛逐风湿、镇潜(安神镇惊)、宣窍、润燥、止咳化痰平喘、理气、理血、固涩和驱虫等十八讲讨论介绍。 中药及处方中常用的剂型,即制剂有以下数种。

1.汤剂:包括着一般常用汤药;煎剂是将汤药浓缩而成；冲剂是直接用开水冲后服用者,目前使用的冲剂多为用一般汤剂浓缩而成,故开水冲后即可服用,个别也有用低温乾燥加入原药粉而制成者,后者可用开水浸透沉淀去渣服用。使用煎剂须知煎药所需时间,先煎后下、包煎、另煎、冲服、烊化、洗等不同用法。煎药时,一般头煎25分钟,二煎20分钟即可,但解表药应少煎10分钟,以防过久对一些有挥发性药物失效,某些滋补药又应多煎10-20分钟;对某些矿物药,贝壳类,如磁石、石决明、生龙骨等应先煎15分钟;对芳香有挥发油类药物如薄荷、广木香等,又宜后下15分钟,以防过于挥发降低药效;包煎药物多因有毛或细碎如旋复花、滑石、车前子等;有些药须另煎者如人参,或先煎取汁,将二次药汁合在一起再与他药混合服用或各自单吃；对某些贵重药如羚羊粉、牛黄、犀角粉、三七、朱砂、琥珀等又需研细粉冲服;

对阿胶、龟板胶、鹿角胶等胶类药又应烊化;对某些汤剂外用时又宜薰洗。 2.散剂:即用原药做成散剂,颗粒散(亦称冲剂)是散剂的进一步发展。

3.丸剂:有水丸、蜜丸二种,前人常说“汤者荡也、丸则缓也”,“急则治其标、缓则治其本”,所以汤剂多用于急症,丸剂又多用久病及虚证。目前还有“浓缩丸”,也是由丸剂发展的新剂型。 4.膏剂:有内服外用之分,内服膏药多用蜜膏,外用于创面者多为油膏。以及外贴之一般膏药等。 5.丹剂:是含汞及硫黄的矿物质,经加热升华,或熔化提炼而成,多为外用如红升丹、白降丹等。由于习惯有把某些散剂(紫雪散)、丸剂(至宝丹、五粒回春丹)和片剂(玉枢丹)等也称丹剂。 6.酒剂:是用酒浸泡药物而制成,如虎骨酒,风湿骨痛酒等。酊剂也包括在酒剂之中。 7.糖浆剂:如止咳糖浆、枇杷露等,加入糖浆便于矫味后服用。

8.注射剂:即将中药制成注射剂,一般常用蒸馏、煎煮沉淀及酒精渗漏等方法。 此外对不同药物还应注意干燥、防霉、防虫蛀、防挥发及防鼠

三、须知用药原则

中医用药处方的根本原则,是和祖国医学几千年来逐步形成的“辨证论治”医疗体系一致。它包括着理、法、方药。临床辨证,不论从“六经辨证”、“三焦”和“卫气营血辨证”、“脏府辨证”以及“八纲辨证”等指导辨证论治的“理”论。用“药”组织处“方”,都要附合治疗“法”则的要求,因此治疗法则的确定,要依赖于辨证论治的“理”论指导。可见理、法、方、药是紧密联系在一起的。所以临床上要运用好中药,就必须知道“药性”。中药的“药性”传统经验认为主要包括“四气五味”、“升降浮沉”、“归经”、“配伍”和“禁忌”等几个方面。

1.四气:又名四性,是包括着寒热温凉的四种不同的药性而言。它是从“阴阳”、“表里”、“寒热”、“虚实”等八纲辨证产生的。比如说,临床上的寒症当温、热症当寒、虚症当补、实症当泄等辨证“理”论和治疗”“法”则。早在《内经》时期,就把它加以概括为“寒者温之、热者寒之、虚者

补之、实者泻之”的治疗原则。

此外有的药物处方性平者谓之“平性”,实际上所说的“平性”也有偏寒偏热之分。所以人们习惯把药性称为“寒热温凉平” 但仍名为四气。

一般而言,“温”“热”药具有温里、散寒、助阳、通络等作用;“寒”“凉”药有清热、泻火、凉血、解毒等功能,这是用药处方的一般原则,不了解这一点,临床治疗效果就差。

2.五味:是用人类的味觉所察到的药物本身俱有酸、甘、苦、辛、咸五种不同的味道,此外还有药味不明显的“淡”味,古人把这种“淡”味合并与“甘”味之中,则有“淡附于甘”的说法,但实际上是六种味。若从药味的“阴”“阳”两个方面作用来讲,又有“辛甘淡渗为阳,酸苦壅泻为阴”的说法来指导治疗。关于这一方面记载,早在《素问,至真要大论》中作了“辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软”的归类。后世医家又不断地作了补充,形成了药味不同治疗有差异的理论体系。 药物的五味中,辛味多具有能散、能行、能通的作用,如生姜散寒、广木香行气、红花能行血通经等;酸味具有能收、能敛、能涩的作用,五味子以酸味为主,则可以收敛止汗;五倍子则可涩肠止泻等;甘味有能补、能和能缓的作用,人参补气,熟地补血,甘草调和药性、和胃缓中、级解毒性、级急止痛等;苦味有能泻、能降、能燥、能坚的作用,如大黄可泻下通便、苦杏仁降气、黄连泻火、苍术燥湿、知母黄柏能降火坚阴(火存阴)等;成味多有能下能软的作用,芒硝污下、通大便之燥结,牡力软坚消察病痰核及诸般肿块等;淡味能渗能利,故有“淡渗利湿”之说,如茯苓通草可渗湿利水。

上述四气五味是中医论述药物处方的一般根据,然而每一药物有“气”与“味”相同者,也有“气”“味”相异者。气味相同者,往往作用相近,如辛温药物多有解表散寒之功,麻黄辛温发汗是个代表的例子;“气同味异”作用也有差异,如大枣甘温可以补脾,杏仁苦温而降气,乌梅酸温收敛、胎盘咸温则助阳;气异味同者,如同是辛味、薄荷辛凉以解表、石膏辛寒可除热、砂仁辛温则行气健脾,附子辛热可助阳等。此外还有一气多味药,其作用范围也广泛,如当归辛甘温,

甘温补血,辛温又可行血散寒。

综上可见,药物的气味比较复杂,临床时既要须知“四气五味”的一般规律,又须知道每一药物的特殊作用,才能更好的分辨药物的药性用于临床处方。

3.升降浮沉:是指药物的作用趋向而言,所谓“升”与“浮” 是指药性可以上升之意,“沉”与“降”是药物有下降之职,因此 可将“升降浮沉”分为二类。它是根据药物的气味厚薄、质的轻重和入药不同部分而决定升降浮沉。它更与临床辨证的阴阳表里相呼应

“升”与“浮”是指示着药物性能可以向上、向外、属阳的方面,包括着发汗、升阳(提升阳气)涌吐和止泻等治疗方“法”。

“沉”与“降”是提示药物作向下、向里的方向去,属阴。它包括了敛汗、止吐、通便、平喘等功用。但决定药物的升降浮沉有以下几个因素:

(1)因药物的气味而定:辛甘温热药物主升浮,酸咸苦寒药物主沉降。再从“气”与“味”的本身来讲,“气”属阳主升浮,气薄者降,气厚者升,如藿香、芥穗、广木香以及其它花叶之类,香气厚者主升;味本属阴主沉降,然味薄者升味厚者降,如苦寒之大黄、咸寒之苁蓉以及其他籽类药物多主降。

(2)因药物本身质的轻重而定:花、叶、类质轻者多升浮,如款冬花、荷叶、桑叶、升麻、桔梗等;子实及质重者多沉降,如苏子、车前子、积实、赭石、龙骨、磁石等。总之,质重者偏于沉降、质轻者偏于升浮。但是有个别例外者,如旋覆花可降逆止区,苍耳子又主升。

(3)因处方中的引经药而定:因为引经药可以改变原有的升降浮沉性能,如麻黄辛温质轻而主升浮,但与桂杖相配伍,则桂校可将其引入太阳经。又如桔顿可以载药上行,牛夕又能引药下行。 (4)因处方中用药比重而定:沉降药物者与较多较强的升浮药同用,则沉降药可随升浮药而向上。与此相反,升浮药若与较多较强的沉降药伍用,则升浮药亦可伴随沉降药而向下。 (5)因药物的炮制方法不同可改变其升降浮沉:如黄连本为苦寒清热,若用酒炒则升、用盐水炒

则降下、用姜炒则散、用醋炒则入肝经而收敛。

上述升降浮沉的实际意义,就在于中医传统以此指导临床实践,使药更好的达到病所。病在上(膈以上)在表者、则宜选用升浮药,可使病邪向上向外发展,使病外出。病在下(以下)在里者、则应选用沉降药,引病邪自下窍而出。辛味与甘味药多上走七窍、苦寒泻药多下行二阴。按祖国医学传统理论参考现代医学料学、了解上述原则,临床时才能得心应手运用自如。 4.归经

药物归经学说,是根据脏府经络学说发展起来的,意思是说明某种药物归属于相应的脏府经络、对该脏府经络病变发挥主要治疗作用,由于各代医家的经验积累、逐渐形成了药物归经的理论。其中包括着“归经”、“引经”、“归经的依据”等之方面内容。

所谓“归经”,即各种药物的作用部位有差异,根据其作用部位将它们归属于一定的脏府经络,叫做“归经”。例如桔梗、质轻、色白入肺经,就不按其味的苦与甜去考虑。

“引经”即引经药,它是在方剂中起引导作用者,能把群药引入一起而形成“主”药,过去也称“君药”。因此它可以改变其他药的归经性能。例如桂枝入太阳经,则桂枝汤中的群药均可被引入大阳经;柴胡入少阳经,则小柴胡汤中之其他诸药也被柴胡引入少阳经而和解少阳,治疗胸胁苦满、寒热往来等证。

“归经的依据”,也就是区别药物的归经方法及其相互的影响等,中医传统是以“五味”、“五色”将药物的归经进行初步归纳,所谓“五味分入五脏”,即苦入心、酸入肝、甘入脾、辛入肺 成入肾和赤入心背入肝、黄入脚、白入肺、黑色入肾,五色各入五脏”的说法。实践中,一味药往往可以归入数经,主要是因为该药气味较多,所含有效成份不同之所致。例如杏仁归入肺与大肠二经,是说它既能入肺经止咳平喘;又能入大肠经而润肠通便。又如生石膏是归肺胃二经,是说它既能清肺热又可清胃火等。此外,临床治疗应用处方时,还要考虑到脏府经络疾病本身的相互影响,如肺经病出现脾虚的症候者,可以用“补脾益肺”法,不单纯用肺经药,还要有入脾经的

药物配合才能发生治疗效果。又如肺与大肠相表里,肺经有热证时、要在清肺热的同时兼清大肠,其治疗效果就比单纯清肺的疗效好得多。综前所述,我们不但须知前人对药物归经的朴素归纳方法,还要了解脏府本身相互之间的影响、更要了解现代科学、现代药理学的进展,才能更好地指导临床用药处方。 5.配伍与禁忌:

“配伍”是由于润情复杂,应用处方治疗时需用二种或二种以上的药物配合起来使用,谓之“配伍”。在临床实践中,依据药物配伍使用所起的变化,总结出来七种情况的规律叫“七情”。这七种情况的内容有：

(1)单行:是指用单味药使其独自发挥作用者,《李时珍·本草纲目》:“独行者不用辅也”,如独参汤、甘草汤等。

(2)相须:是两种以上功用相同的药物合用后取得了互相促进,增加了原有药物的作用及治疗效果者谓之“相须”,也就是“协同作用”。相须药物在处方中的使用原则是:“相须者,同类不可多也”。如麻黄与桂枝相配则可辛温解表发汗:知母与黄柏之滋阴降火,人参与甘草相配之补气等都是很好的前例。但往往有时不 注意“相须”的原则,临床只见“火”“炎症”“感染”等、就将大青叶、板兰根、银花、连翘、鱼腥草、败酱草、公英、地丁等等 一壅而上、其治疗效果也不理想。有时反而出现饮食不振、腹胀肠 鸣便溏等付作用。

(3)相畏:两种以上的药物合用时,其中一种药受到另一种药物的抑制,使其毒性或药物作用减弱者谓之“相畏”。李时珍说:“相畏者,受彼之制也”。如半夏畏生姜,因生姜能抑制半夏 的毒性和烈性。也可以说,半夏主降、生姜主散而可横行以制半夏之降;附子与甘草、附子升阳而甘草缓和则可缓减附子的药力。

(4)相使:解释方法有两种,其一认为二种以上功能不同的药物合用后,各自增强了自已的作用、即有相互促进的作用;其二为二药中一为“主”药,一为“辅”药,辅药可以增强主药的作用,均可称

为“相使”。如黄芪与茯苓同用、茯苓可以增强黄芪的补气利水作用。也可以说、黄芪补气、获苓利水行水,二者可以相互促进或互相协同的“协同作用”。

(5)相恶:是指一种药能破坏另一种药物的功效,或二药合用后相互破坏了功用,使药效下降,出现“拮抗”作用者谓之“相恶”。所说:“相恶者,杀我之能也”。如生姜恶黄芩、是因黄芩苦寒能降低或消除生姜之温性。又如大黄恶干姜、大黄苦寒清下干姜又可温散寒邪而降低了或拮抗了大黄的寒下作用。在“三物备急丸”中的巴豆大黄干姜同用、是利用“相恶”原则组成的代表处方。

（6）相杀:是一种药物能消除男一种药物的毒性作用,称之相杀”。故前人有谓:“相杀者,制彼之毒也”。如绿豆可解除巴豆毒,当巴豆中毒时可用绿豆煎汤解之。防风可杀砒毒,砒霜中毒时可用防风30克煎水冷服解救。又如甘草可解除百药之毒等等。

(7)相反:所谓“相反者,两者不相合也”。两种药物相合使用后产生有害的付作用,称之“相反”。较早的记载认为乌头反半夏;甘遂、海藻、大戟、芫花均反甘草等。然而这种“相反”的早期经验初步看法是在不断有所发展的,如张仲景就利用其“相反相成”之意,有甘草与甘遂合用之例。 一般来说,“相恶”、“相反”基本是属于过去用药禁忌,所以前人又从实践中总结了“十八反”“十九畏”的歌括,供后人研究参考。从仲景的甘草与甘遂的合用,以及我们曾以海藻与甘草合用治疗食道癌的实践看来,所谓“反”与“畏”是否可考虑其存在着“相反相成”的规律,是有待进一步研究的课题。

禁忌”与“用药注意”:过去虽然将“十八反”与“十九畏”作为用药禁忌,从发展看不是绝对的,有待研究之处尚很多。此外还有因症候与妊娠的用药禁忌和服药中的注意事项。例如表虚证不能用麻黄发汗、里虚证更不宜苦寒攻下等详见各有关章节。妊振期间在一般情况下忌用活血、通络、破气、去瘀及过辛热滑利等药物,如红花、桃仁、虻虫、水蛭、枳实、三棱、莪术、附子、干姜、肉桂、大黄、冬葵子等。毒性较强之巴豆、牵牛子、大戟、班螯、商陆及过于

芳香开窍之麝香等,也是应忌之例。但这也不是绝对的,早在《金匮要略》中就有用桂枝茯苓丸治疗妊娠期症病的先例。这方面,笔者有过深刻的教训。早在1961年与北京市×X×医院协作研究中西结合治疗肝炎时,曾遇一例女性年30余急性黄疸型 传染性肝炎,肝昏迷前期,虽然辨证湿热并重,但因妊娠几度研究不敢投与茵陈蒿汤等苦寒清热利湿之品,患者终于死于出血昏迷。此后吸取教训,对妊娠黄胆肝炎病例一律解放思想辨证施治,又治数例均顺利治愈。可见《内经》所说:“有故无殒亦无殒也”确有一定实践意义。

关于服药期间的饮食方面,一般禁生冷、油腻、辛辣、不易消 化的和有刺激性食物。如临床辨证是属于寒证,就不宜吃生冷及不易消化的食物,热证就忌用辛辣及油腻多的食物。疮疡、皮肤及某些变态反应性疾病则应少吃鱼虾和刺激性大的食物。如胡椒、辣椒及酒类。 上述各种禁忌、四气、五味、升降浮沉、归经、配伍等,为我国劳动人民长期与疾病作斗争及历代医务人员的经验总结,对我们今日的医疗实践也有一定参考意义,但由于当时的历史条件所限 必须一分为二,更要不断地“取其精华”、“去其糟粕”,才能有所发明、有所创造、有所前进

四、须知中药处方的组成及其变化

“理、法、方、药”中、“理”是指导处方用药实践的理论。处方和用药又是证实理法是否正确的工具。其四者在临床实践中就成为缺一不可的中医理论体系。辨证之后,根据病情选择药物、酌定用量,按一定的组方原则配伍而成处方,所以处方也是治法的具体运用,用药治病的进一步发展。 1.用药分主次:

组成处方的原则,旧称“君、臣、佐、使”是有它当时的历史背景。近年来,有称“主、辅、矫”者,也有称“主、辅、佐、使”者,然组方不外以下四个方面:

(1)主药:处方中的“主”要药物,如治疗外感风寒表实证时,用辛温解表发汗法的“麻黄汤”中的麻黄;治疗恶寒发热自汗脉浮缓舌苔薄白的外感风寒表虚证时,应用桂枝汤中的桂枝;均是方中的主要药物。它们在方中针对病情、治疗主证、解决主要矛盾中占首要地位。这算第一组药。 (2)辅药:能辅助或监制方中主药,使主药更好的发挥治疗作用者,如麻黄汤中的桂枝辛温通阳,增加主药麻黄的发汗散寒作用。是第二组药。

(3)佐药:有正佐与反佐,“正佐”是治疗兼证为主药,辅药,更好的发挥治疗作用而创造条件者。“反佐”是消除方中主药的付作用或毒烈作用者。如“三物备急丸”中的大黄能抑制巴豆的辛热燥烈之毒性。又如治疗“痹证”需用充足量的附子温经祛寒,可以适当的反佐以大黄除其辛燥之性。麻黄汤中的杏仁,杏仁苦平理 肺气兼治咳喘,同时杏仁苦降又能防止麻桂辛散太过的“正”“反”两个方面的“佐药”作用。是第三组药。

(4)使药:能引药直达病位,或协调、矫味诸药者。麻黄汤中的甘草,能甘缓和中,协调诸药,以及羌活引药上行肢背。独活走下而达下胶督肾、牛夕之引药引血下行等,均属使药的范围。这算第四组药。临床组成复方多由四组药组成。

桂枝汤可调和营卫以解表,方中桂有辛温发散风寒,温通卫阳为“主”:芍药酸寒、酸能收饮、寒走阴营、与桂校配伍,则芍药在发汗中寓有敛汗之能,故芍药“辅”于桂技;生姜辛散和胃“佐”桂枝解表;大枣味甘佐芍药以和中、酸甘合用、酸甘化阴,且不致因汗而伤及津液;甘草甘平调和中气、调和表里、调和诸药以为使。诸药合用以达调和营卫辛温解表之功。故本书处方中重点将药物分组讨论。 2.处方变化要灵活

处方的组织虽有一定的原则,但并非呆板不变,必须对具体的事物作具体的分析,需因地区差别、个体不同、年龄性别及服药生活习惯等不同,灵活掌握,恰当处理,才能切合实际。一般单味药由于配伍不同,其作用较易发生变化。如麻黄本为辛温发汗药,若与桂枝苏叶相配,则可增

加其发汗解表力量;配杏仁,则治外感风寒咳嗽;配生石膏则清肺热而定喘;配甘草又利小便;配五味子则敛肺止嗽而不发汗;配黄芩则又清肺热而止咳等等,可见由于配伍的不同,其所治疗的主证则有很大差异。

在方剂中由于药物组成的加减就更易改变其原有功用。如桂枝汤本可调和营卫治疗外感风寒表虚者(见桂枝汤条);若加厚朴杏仁则治疗上证兼见喘者;桂枝汤原方加重桂枝用量,即名“桂枝加桂汤”则治疗桂枝汤证兼见有少腹气上冲胸脘部欲吐者;桂枝汤加芍药生姜人参则名“新加汤”,治疗桂枝汤证发汗过多身痛脉迟气阴不足者;桂枝汤加附子名“桂枝加附子汤”,则治疗桂枝汤证发汗后阳虚或寒痹的关节痛等等。均可见处方加减要根据辨证而灵活施用。 此外,同一个方子,药味不变,药量发生变化,其作用也有差异。麻杏甘石汤,本为主治肺热咳喘而备,若患者有汗、肺热偏重时,则麻黄用量要小石膏用量要大,以重点清其肺中郁热;虽然肺中有热若表实无汗或汗少者,则应增加麻黄用量减少石膏用量,以期加强解表为用。从药量而言,虽一般药量大者多为主药,但石膏质重,虽量大也不能成为主药,这是因药物质地轻重,功用强弱均有所差异。