中药临床应用备要之十三

中国临床医生２０１２年第４０卷第１期（总６８）ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｍａｌＦｏｒＣｌｉｎｉｃｉａｎｓ医ｌ临中药临床应用备要之十三郑虎占（北京中医药大学，北京１００１０２）中图分类号：Ｒ２５文献标识码：ｃ文章编号：１００８一１０８９（２０１２）０１—００６８—０３ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００８—１０８９．２０１２．０１．０２３茯苓参、茯苓、茯神、石菖蒲、远志），加入桃仁、桂枝、大茯苓甘、淡，平。归心、脾、肾、膀胱经。功能利黄、百合、甘草等，治疗精神分裂症表现为问歇性的水渗湿，健脾宁心。主治水肿尿少、痰饮眩悸、脾虚烦躁、妄言、妄听、妄觉等，有一定疗效，供参考。食少、便溏泄泻、心神不安、惊悸失眠等。茯苓的性茯苓药性趋下，又可引阳下行。《景岳全书・能特点是主“下行”而培脾土，熟悉此特点，是合理新方八阵》六味回阳饮的方后云：“若虚阳上浮者，应用该药的关键。加茯苓二钱”。这一功用，临床易被忽略，应予茯苓的整个生命过程伏藏地下，不外透生苗，无注意。枝、无叶、无花、无果，其气集中于下，故药性主下行。茯苓的另一个药性特点是培脾土。茯苓伏藏土因为性善下行，入。肾、膀胱经，可以利小便；入心经，中而生，禀土气至厚，故能培补脾土，健脾益气。加可以宁心安神。之本品利水之功，水湿去则脾自健，所以茯苓是一味茯苓为利水渗湿的要药，举凡水肿、小便不利、身健脾利湿常用药。用茯苓配人参、白术、炙甘草，组重难以转侧者，皆可用其下行渗利之性调治。如治疗成四君子汤，主治脾胃气虚证；配人参、白术、薏苡水气停蓄之小便不利、口渴，常与猪苓、泽泻、白术、桂仁、山药、莲子、桔梗等，组成参苓白术散，主治脾虚枝、大腹皮、车前子、瞿麦等同用，如五苓散。治疗水湿盛之泄泻；配藿香、厚朴、陈皮、苍术、滑石、神曲肿兼阴虚之小便不利、心烦等，可与猪苓、泽泻、滑石、等，组成加减正气散，治疗湿盛伤脾之泄泻、腹胀、纳阿胶等配伍，如猪苓汤。治疗水气在四肢之四肢肿呆、舌浊；配半夏、陈皮、炙甘草，即二陈汤，治疗湿痰重，配伍黄芪、防己、桂枝、车前子、丝瓜络等，如防己咳嗽、痰多色白，胸脘痞闷；配桂枝、白术、炙甘草，即茯苓汤，其中茯苓用量应为黄芪的２倍。笔者用防己苓桂术甘汤，主治痰饮，若加入泽泻、瓜蒌、薤白、丹茯苓汤为主，治疗四肢沉重肿胀，多取佳效。参等，治疗水饮上凌心神之心悸、胸闷、脉弦等有效，茯苓善利小便，若小便自利，应慎用。正如《伤现可用于冠心病、风心病的治疗。寒论》９６条及３１６条所云：“心下悸，小便不利茯苓外用，有美容作用。《备急千金要方・卷者，……加茯苓”；“小便利者，去茯苓”。第六》：“治肤色粗陋，皮厚状丑方：白蜜和茯苓粉，茯苓利水，其皮作用尤佳。笔者每用茯苓皮敷之，七日愈”。笔者临床依此外用，有润肤、保湿１５９、大腹皮１０９、五加皮６９、陈皮１０９、生姜皮１５９，之效。即五皮饮，治疗水肿，肿在上半身者加苏叶、杏仁、荆茯苓为干燥菌核入药，菌核自内而外，分为四个芥、防风等，肿在下半身者加粉防己、木通、赤小豆部分，即茯神．、白茯苓（茯苓）、赤茯苓和茯苓皮，分等，每有显效。别作四种药物使用。茯神居于中间，长于安定心神。茯苓药性下行，还体现在安定心神方面，可治疗白茯苓既能安神，又可健脾，且能利水。赤茯苓药性心脾两虚之失眠、心悸、健忘、烦躁等，常与黄芪、党偏凉，功能清热利水，主治湿热内盛之小便不利。茯参、白术、炙甘草、远志、酸枣仁、当归等同用，如归脾苓皮在最外层，皮可达皮，功擅利水消肿。汤。笔者常用《备急千金要方》中的定志小丸（生晒茯苓与猪苓，均可利水渗湿，主治水肿、小便不万方数据・６８・中国临床医生２０１２年第４０卷第１期（总６９）利，然猪苓利水之力大于茯苓，茯苓兼有宁心安神及健脾之功，是猪苓所不具。茯苓入煎剂，应先煎或打碎人煎，以促进有效成分的煎出。茯苓常用量９～１５９。孕妇及阴虚患者慎服。据研究，茯苓具有利尿、镇静、抗肿瘤、降血糖、抗心肌缺血、增加心肌收缩力、促进免疫功能、保肝、降低转氨酶、抗溃疡等作用。瞿麦瞿麦性味苦、寒。归心、小肠经。功能利尿通淋，破血通经。用于热淋、血淋、石淋、小便不利、淋沥涩痛、闭经等。瞿麦的性能特点是一通一利。通即通经水，利即利小便，医者应把握之。瞿麦通经水，可治瘀血引起的闭经、难产等。瘀血阻滞经脉，月经至期不来，用瞿麦活血通经，渗利下行，故有较好的通经作用。笔者治疗瘀血闭经，以桃红四物汤为基础方，另加怀牛膝引血下行，肉桂温通经脉，小茴香暖肝散寒，大黄攻下瘀血，瞿麦水血兼行等，多能取效。瞿麦利小便，一可治小便难，即癃闭，或尿等待；二可治小便淋沥（小便滴沥不尽，有残尿）等；三可治小便涩痛，如淋证（泌尿系感染）。《本草纲目・第十六卷》谓：“瞿麦利小便为君主之用”。若将瞿麦用治热淋证，见尿热、尿赤、尿涩、尿痛等，可与篇蓄、滑石、车前子、竹叶、栀子、黄芩、大黄等同用，如八正散。若用治尿等待、癃闭，笔者常与茯苓、车前子、王不留行、滑石、泽泻、党参、柴胡、天花粉等共施，有较好效果。关于瞿麦的人药部位，古人有主张只用穗而不用茎叶的，如《雷公炮炙论・中卷》说：“凡使，只用蕊壳，不用茎叶。若一时同使，即空心，令人气咽，小便不禁”。可见其茎叶利尿作用甚强。现今《药典》规定其入药部位为地上全草，此包括了茎叶。所以目前的瞿麦饮片，药性峻猛，有较强的利尿功能，小便利即止服，免致“小便不禁”，用时应注意及此。瞿麦常用量９～１５９，孕妇忌服。据研究，瞿麦有利尿、降血压、促进小肠运动、抑制葡萄球菌等作用。滑石本品为硅酸盐类矿物滑石族滑石，主含水硅酸镁，性味甘、淡、寒。归膀胱、肺、胃经。功能利尿通淋，清热解暑，祛湿敛疮。滑石质地滑、性能滑，以“滑”为形、以“滑”为用，故名滑石。滑能利窍，故万方数据・名老中医临床荟萃・“利窍”是其药性特点，在下利尿窍以通利小便，在外利毛窍以解暑清热，在上利咽窍以宣利咽喉。滑石在下可滑利尿道，常用于治疗热淋、血淋、砂淋等所致的尿痛、尿热、尿短赤不利等，可与车前子、木通、瞿麦、篇蓄、灯芯草、泽泻、栀子、大黄等同用，如八正散。滑石在外能滑利毛窍，清解暑湿，用治暑热证（身热、烦渴、小便不利、脉滑、舌苔黄滑等）或湿温病（头痛恶寒、身重疼痛、面色淡黄、胸闷不饥、身热持久，汗出热不解、脉濡、舌苔滑腻等）。治暑热证常与甘草配伍，如六一散，也可加入白扁豆、竹叶、荷叶、冬瓜皮、西瓜翠衣等，加强清热解暑之力。治湿温病每与杏仁、薏苡仁、白豆蔻、通草、竹叶、厚朴、法半夏等并用，如三仁汤。滑石在上可滑利咽喉，主治咽喉但阻而不痛者，如《温病条辨・湿温寒湿》说：“不痛但阻甚者，加滑石六钱”。此与牛蒡子主治咽喉疼痛者有异，《温病条辨・秋燥》载：“咽痛者，加牛蒡子、黄芩”。滑石粉颗粒甚小，表面积大，吸附性强，外用能吸附皮肤黏膜的水分，从而发挥清热收湿敛疮之效，可治多汗症、湿疹、湿疮、痱子等。通草、木通、泽泻、滑石均能利小便，但通草能引肺热下行而利小便，木通能导心火下行而利小便，泽泻能泄肾火而利小便，滑石能除膀胱湿热而利小便，清代医家徐大椿评价滑石为“石药中之最和平者也”。滑石块可直接煎煮，滑石粉人汤剂需包煎。滑石常用量１０～２０９，外用适量。脾胃虚寒、滑精、小便多者忌服。薏苡仁薏苡仁甘、淡，凉。归脾、胃、肺经。本品味甘补脾，味淡渗湿，性凉清热，其色白中带青，色白人肺经，可疗肺痈，色青人肝经，肝主筋，能舒筋除痹，故薏苡仁的功能要点是渗湿、清热、补虚、除痹。补脾止泻炒用，余则生用。薏苡仁能清热排脓，在上治肺痈（肺脓肿、支气同用，如千金苇茎汤。也可单用，如《本草纲目－第・６９・１清热管扩张症等），见咯大量脓血、胸痛、脉滑数等，可与芦根、冬瓜仁、桃仁、桔梗、生甘草、鱼腥草、金银花等二十三卷》云：“肺损咯血，以熟猪肺，切，蘸薏苡仁末，空心食之”。在下治肠痈（阑尾炎），见右下腹痛，按之濡，如肿状，脉数等，可配附子、败酱草、红藤、连翘等，如薏苡附子败酱散。中国临床医生２０１２年第４０卷第ｌ期（总７０）ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌＦｏｒＣ１ｉｎｉｃｉａｎｓ＋“＋。＋“＋”＋”＋”＋“、西医结合｛－＋”＋＊＋・・＋・・＋・．＋一＋－√协和中医临床诊治经验荟萃（１５）反复头晕发作刘奕，郝伟欣（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院中医科，北京１００７３０）中图分类号：Ｒ２５文献标识码：ｃ文章编号：１００８—１０８９（２０１２）０１—００７０一０３ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００８—１０８９．２０１２．０１．０２４１病例摘要卧，体位变化时眩晕明显，无听力下降，不伴耳鸣、眼某女，４１岁，已婚，汉族。入院日期２００７年８震，无头痛，无言语及肢体活动障碍，无复视及意识月１４日。主诉：反复头晕发作３０余年，加重８天。障碍，血压１３５／５５ｍｍＨｇ，感冒痊愈后眩晕无好转，现病史：患者从记事起（约３～４岁）每于感冒某医院查头颅ＣＴ示右侧岩骨部分气房内异常密后出现头晕，视物旋转，恶心，呕吐，睁眼及体位变化度。予倍他司汀口服，“银杏叶注射液”静滴３天，时明显，不能平卧，感冒痊愈后头晕消失，每年皆有恶心、呕吐消失，但仍持续眩晕，不能睁眼及平卧。发作。１９９８年于印堂外贴中药膏药后症状减轻，仅为进一步中西医结合诊治收住本院中医病房。偶于平卧时出现一过性头晕，右侧卧后即可好转。既往史：１９９７年颈部不适，外院做颈椎ｘ线片、２００７年８月初自觉感冒，８月６日凌晨睡觉时晕醒，ＣＴ检查，诊断为“颈椎病”。家族史：父亲患糖尿视物旋转，恶心，呕吐，不能睁眼，仅可右侧卧或俯病，哥哥因“白血病”去世。２渗湿者”，即胸痹痛甚，欲缓其痛者，用此方。薏苡仁渗湿利小便，其用有二。一是治下肢水此外，《朱良春用药经验集・薏苡仁健脾利水，肿、脚气肿痛，常与防己、木瓜、怀牛膝、槟榔、吴茱萸除痹抗癌》谓：薏苡仁可降血脂，高脂血症病人，每等同用，《本草新编・卷之二》谓：“凡湿感在下身者，日食用６０９，经２—４周，可取效。有参考价值。最宜用之，视病之轻重，准用药之多寡，则阴阳不伤，４健脾而湿病易去”。二是治湿疹，笔者每用薏苡竹叶散（薏薏苡仁是一味清补之品，用于虚不受补者较宜。苡仁、竹叶、滑石、白豆蔻、茯苓、通草、连翘）为主，治炒薏苡仁健脾止泻，用于脾虚湿盛之泄泻，常与莲疗湿热引起的湿疹、湿疮有效，取其渗湿清热之用。子、炒白扁豆、炒白术、茯苓、炒山药等同用。３除痹薏苡仁有抗病毒作用，治疗扁平疣、传染性软疣薏苡仁除痹，一可除肌肉关节之痹，二可除胸中之有效，可将薏苡仁粉碎，每日晨用薏苡仁末３０９，加痹。《金匮要略》之麻杏薏甘汤主治风湿，一身尽痛、发适量白糖，开水调服。热，日晡所剧者。笔者以此方为主，加用苍术、黄柏、怀薏苡仁药性和缓，用量宜大，正如《本草衍义・第牛膝、川芎、没药等，治疗关节炎发热持续不已，下午加七卷》所云：“凡用之，须倍于他药，此物力势和缓，须重者，有显效。《温病条辨》中的加减木防己汤（薏苡倍加用即见效”。《药典》规定其用量为９～３０９。仁、防己、通草、桂枝、石膏、杏仁、滑石）主治暑湿痹证，据研究，薏苡仁有抗癌、镇痛、镇静、降血糖、解吴鞠通云此方为“治痹祖方”，可资临床参考。热、抗病毒等作用。薏苡仁除胸中之痹，可治胸痹病，如《金匮要阴虚津伤者慎服。略》的薏苡附子散（薏苡仁、附子）治疗“胸痹缓急收稿日期：２０ｌｌ—１０—２８万方数据・７０・