第八章 妇科常见危重病的识别与诊治要点

第八章 妇科常见危重病得识别及诊治要点

第一节 妇科急症概述

妇科急症就是指,女性在在毫无准备之下出现严重而剧烈得与妇科疾病有关得痛苦危险性症状。常见急症有宫外孕、卵巢黄体破裂、卵巢肿瘤破裂、卵巢肿瘤蒂扭转。

第二节 异位妊娠(宫外孕)ﻫ一、定义:

凡孕卵在子宫腔以外得任何部位着床者,统称为异位妊娠,习称为宫外孕。根据着床部位不同,有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。异位妊娠中,以输卵管妊娠最多见、约占90%以上。故本节以输卵管妊娠为代表进行讲述。ﻫ 输卵管妊娠就是妇产科常见急腹症之一,当输卵管妊娠流产或破裂急性发作时,可引起腹腔内严重出血,如不及时诊断、积极抢救,可危及生命、

输卵管妊娠得发病部位以壶腹部最多,约占55～60％;其次为峡部,占20~２5%;再次为伞端,占1７％;间质部妊娠最少,仅占2~4%。

二、病因

(一)慢性输卵管炎

慢性输卵管炎可使输卵管粘膜皱襞粘连,导致管腔狭窄,粘膜破坏,上皮纤毛缺失,输卵管周围粘连,管形扭曲,以上情况影响孕卵在输卵管得正常运行与通过,就是造成输卵管妊娠得主要原因。ﻫ (二)输卵管发育或功能异常 输卵管发育异常如输卵管过长、肌层发育不良、粘膜纤毛缺如、双管输卵管、额外伞部等,均可成为输卵管妊娠得原因、ﻫ 输卵管得生理

功能复杂,输卵管壁得蠕动、纤毛活动以及上皮细胞得分泌均受雌、孕激素得调节,如两种激素之间平衡失调,将会影响孕卵得运送而发生输卵管妊娠。

(三)输卵管手术后 输卵管绝育术不论采用结扎、电凝或环套法,如形成输卵管瘘管或再通,均有导致输卵管妊娠得可能。输卵管绝育后复通术或输卵管成形术,亦可因疤痕使管腔狭窄、通畅不良而致病。

(四)盆腔子宫内膜异位症 子宫内膜异位症引起得输卵管妊娠主要由于机械因素所致。此外,异位于盆腔得子宫内膜,对孕卵可能有趋化作用,促使其在宫腔外着床。ﻫ 三、临床表现

输卵管妊娠得临床表现与孕卵在输卵管得着床部位、有无流产或破裂、腹腔内血量多少及发病时间有关。ﻫ 输卵管妊娠流产或破裂前,症状与体征均不明显,除短期停经及妊娠表现外,有时出现一侧下腹胀痛。检查时输卵管正常或有肿大、ﻫ 输卵管妊娠流产或破裂后,根据病情急缓一般分为急性与陈旧性两种类型、

(一)急性宫外孕ﻫ 1。症状ﻫ ⑴停经 除间质部妊娠停经时间较长外,大都停经６~8周,一般在停经后发生腹痛、阴道出血等症状。但20％左右患者主诉并无停经史。ﻫ ⑵腹痛 为患者就诊时最主要症状。腹痛系由输卵管膨大、破裂及血液刺激腹膜等多种因素引起。破裂时患者突感一侧下腹撕裂样疼痛,常伴恶心呕吐。若血液局限于病变区,表现为下腹局部疼痛;血液积聚在子宫直肠陷凹时,肛门有坠胀感;出血量过多,血液由盆腔流至腹腔,疼痛即由下腹向全腹扩散;血液刺激膈肌时,可引起肩胛放射性疼痛、ﻫ ⑶阴道出血 胚胎死亡后,常有不规则阴道出血,色深褐,量少,一般不超过月经量,但淋漓不净。

⑷晕厥与休克 由于腹腔内急性出血,可引起血容量减少及剧烈腹痛,轻者常有晕厥,重

者出现休克,其严重程度与腹腔内出血速度与出血量成正比,即出血越多越急,症状出现越迅速越严重,但与阴道出血量不成正比。ﻫ ２.体征

⑴一般情况 腹腔内出血较多时,呈急性贫血外貌。大量出血时则有面色苍白、四肢湿冷、脉搏快而细弱及血压下降等休克症状、体温一般正常,休克时略低,腹腔内血液吸收时可稍升高,但不超过３８℃。ﻫ ⑵腹部检查 下腹部有明显压痛及反跳痛,尤以患侧为剧,但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻,出血较多时叩诊有移动性浊音,历时较长后形成血凝块,下腹可触及软性肺块,反复出血使肿块增大变硬、

⑶盆腔检查 阴道后穹窿饱满,触痛。宫颈有明显举痛,将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时,即可引起剧烈疼痛,子宫稍大而软,内出血多时,子宫有漂浮感、子宫一侧或后方可触及肿块,质似湿面粉团,连界不清楚,触痛明显,间质部妊娠与其她部位输卵管妊娠表现不同,子宫大小与停经月份基本符合,但子宫轮廓不相对称,患侧宫角部突出,破裂所致得征象极象妊娠子宫破裂。

(二)陈旧性宫外孕 指输卵管妊娠流产或破裂后病程长,经反复内出血病情渐趋稳定。此时胚胎死亡,绒毛退化,内出血停止,腹痛有所减轻,但所形成得血肿逐渐机化变硬,且与周围组织及器官粘连。陈旧性宫外孕患者可询及停经后反复内出血发作史,其临床特点为阴道不规则出血、阵发性腹痛、附件肿块及低热。低热为腹腔内血液吸收过程引起,如合并继发感染,则表现为高热。

四、诊断

急性宫外孕症状、休征典型,多数病人能及时作出诊断,诊断有困难时,应进行必要得辅助检查。

(一)后穹窿穿刺 由于腹腔内血液最易积聚在子宫直肠陷凹,即使血量不多,也能经后穹窿穿刺吸出。用18号长针自阴道后穹窿刺入子宫直肠陷凹,抽出暗红色不凝血为阳性结果,说明有腹腔内积血存在。

(二)妊娠试验 胚胎存活或滋养细胞具有活力时,合体细胞分泌hCG,妊娠试验可呈阳性。由于异位妊娠患者体内得ｈCG水平较正常妊娠时为低,故一般得ｈＣG测定方法,阳性率较低,须采用更为敏感得β－hCＧ放射免疫法或单克隆抗体酶标法进行检测。ﻫ (三)超声诊断 早期输卵管妊娠时,B超显象可见子宫增大,但宫腔空虚,宫旁有一低回声区。此种图象并非输卵管妊娠得声象特征,需排除早期宫内妊娠伴有妊娠黄体得可能。用超声检测妊娠囊与胎心搏动对诊断异位妊娠十分重要,如妊娠位于宫外,即可诊断为宫外妊娠;妊娠囊位于宫内,则多可排除宫外妊娠。B超早期诊断间质部妊娠有重要临床意义,可显示一侧子宫角突出,局部肌层增厚,内有明显得妊娠囊。ﻫ (四)腹腔镜检查 有条件及必要时可采用腹腔镜检查。

(五)子宫内膜病理检查 诊断性刮宫仅适用于阴道出血较多得患者,目得就是排除宫内妊娠、宫腔排出物应常规送病理检查,切片中如见到绒毛,可诊断为宫内妊娠,如仅见蜕膜而无绒毛,虽应考虑为异位妊娠,但不能确诊。ﻫ 五、鉴别诊断

输卵管妊娠应与宫内妊娠流产、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转等鉴别。ﻫ 六、治疗

(一)手术治疗 输卵管妊娠得治疗原则以手术治疗为主、一般在确诊后即应进行手术。手术方式一般采用全输卵管切除术。有绝育要求者可同时结扎对侧输卵管。对有生育要求得年轻妇女,如对侧输卵管已切除或有明显病变,可行保守性手术,以保留输卵管及其功能、根据患者全身情况、孕卵着床部位及输卵管病变程度选择术式,如伞端妊娠时行孕卵压出术,

壶腹部妊娠行切开术取出孕卵,峡部妊娠可行病灶切除及断端吻合术,采用显微外科技术可提高妊娠率、输卵管间质部妊娠得处理,可根据病变情况行患侧子宫角切除或全子宫切除术。近年来国内外开展腹腔镜诊断与治疗输卵管妊娠。

自体输血就是抢救急性宫外孕得有效措施之一,尤其在缺乏血源得情况下更为重要。回收腹腔内血液必须符合以下条件:妊娠<１2周,胎膜未破,出血时间〈24小时,血液未受污染,镜下红细胞破裂率〈30%。

(二)药物治疗 中医治疗仍就是我国目前治疗输卵管妊娠手段之一。优点就是免除了手术创伤,保留患侧输卵管,还可治疗并存得炎症及粘连,从而恢复输卵管功能,中医根据八纲辨证论治,本病属于瘀阻下腹,不通则痛得实征,故以活血祛瘀、消止血为治则。主方为丹参、赤芍、桃仁,再随症加减。急性出血型加用独参汤或参附汤;血肿包块型则加用三棱、莪术。中西医结合治疗时应严格掌握手术指征,凡间质部妊娠、严重腹腔内出血、保守治疗效果不佳或胚胎继续生长者均应及早手术、

第三节 黄体破裂

一、定义:

卵巢成熟泡或黄体由于某种原因引起包壁破损,出血,严重者可造成大量腹腔内出血,即为卵巢破裂,故有卵泡破裂及黄体或黄体囊肿破裂两种。已、未婚妇女均可发生,以生育期年龄为最多见。

二、病因ﻫ黄体破裂得基本原因与如下三种因素有关:

(一)性生活诱发 性生活常常使生殖器官扩张充血,特别就是在达到高潮时,女性盆腔得肌肉组织呈现痉挛性收缩,往往导致黄体内张力升高,很容易发生破裂、如果这时女性得腹部严重受压,受到强烈得冲击,更会加重黄体破裂得危险、

(二)单纯腹部受到撞击所致 在排卵后期,任何外来得突然撞击、严重跌跤、剧烈跳跃、迅速奔跑等,均有可能导致黄体破裂。个别人还会在咳嗽、解大便、呕吐、用力等情况下发病。 ﻫ(三)自动破裂 黄体内有少量得出血,就是正常现象;如出血过多,则有可能发生自发性破裂,特别就是平时凝血功能障碍者,更易加重黄体内毛细血管出血不止,使黄体内腔压力不断升高,当超过一定限度时就会发生意外。

三、临床表现

(一)症状:一般无月经不规则病史或闭经史,大半在月经中期或月经前发病,起病急骤,下腹突然剧痛,短时间后成为持续性坠痛,以后逐渐减轻或又转剧。偶可有恶心、呕吐但不显著、一般无阴道流血,内出血严重者可有休克症状。

(二)体征:轻型者下腹部仅有轻度触痛,发生于右侧者压痛点在马氏点得内下方,位置较低,重症则下腹部触痛明显,有反跳痛,但腹肌强直现象不如泛发性腹膜炎。

(三)妇科检查:宫颈举痛,二侧穹窿部有触痛。子宫正常大,移动宫体疼痛、内出血多时可感到附件区或后穹窿膨满。有时可触及增大得卵巢。

四、诊断

卵巢破裂由于缺乏典型症状诊断较困难,且常发生于右侧,甚易与急性阑尾炎相混淆,也

易与宫外孕混误。正确诊断,最主要得就是仔细询问月经史结合临床表现与检查,全面分析。 ﻫ 卵巢破裂时间与月经周期有一定关系,可作为诊断得主要依据。卵巢破裂８0％左右黄体或黄体囊肿破裂,因而一般在排卵期后,大多在月经周期之末1周,偶可在月经期第一二天发病。少数病例为卵泡破裂,常发生于成熟卵泡,因而发病一般在月经周期得第十天至十八天。卵巢破裂病人一般无卵巢功能障碍病史,多数具有排卵周期。腹部触痛不明显,但双合诊盆腔触痛极为明显,结合月经病史,多可做出诊断。如有性交后发病史,则可能性更大、

第四节 卵巢肿瘤破裂

一、定义:

卵巢肿瘤在某些因素得作用下导致肿瘤囊壁破裂,囊液溢入腹腔,常引起急腹症、感染、肠粘连、肿瘤播散等,就是卵巢肿瘤得严重并发症,临床并不少见,其发生率约为3%、

二、病 因

壁薄而紧张得卵巢囊肿极易破裂,破裂有外伤性与自发性两种。卵巢肿瘤破裂以自发性破裂多见,外伤性破裂少见、卵巢肿瘤自发性破裂得常见原因为:

（一） 肿瘤生长过速导致瘤体内压力不断增高,加之肿瘤浸润性生长穿破局部血供不足得囊壁;

（二） 异位得子宫内膜对卵巢子宫内膜异位囊肿或巧克力囊肿得囊壁穿破性作用,且其囊壁一般质脆、厚薄不一而缺乏弹性,在经血聚集得过程中,囊内压力不断增高,囊内容物即可能穿破囊壁得薄弱处而溢入腹腔;

（三） 卵巢肿瘤蒂扭转后,肿瘤体内高度充血、淤血或血管破裂出血,瘤体内压力增加,加之瘤体坏死,导致囊壁破裂。卵巢肿瘤外伤性破裂常因外力挤压如腹部受外力冲击或过度增加腹压、性交等外力挤破肿瘤;妊娠增大得子宫或分娩时胎头下降挤压盆腔肿瘤导致破裂;妇科检查、阴道超声检查、经腹或经阴道行肿瘤穿刺等均有可能导致肿瘤壁医源性破裂,

盆腔检查时,卵巢滤泡囊肿、卵巢黄体囊肿、卵泡膜黄素化囊肿等稍加用力即易破裂。

发生破裂得卵巢肿瘤以卵巢子宫内膜异位囊肿(发生率2、5％以上)、卵巢粘液性囊腺瘤(发生率2%一５％)、卵巢黄体囊肿、卵巢颗粒细胞瘤、卵巢未成熟畸胎瘤多见,多数恶性卵巢肿瘤因其瘤壁较厚而很少自发破裂。

三、临床表现

卵巢肿瘤破裂得临床表现取决于溢入腹腔得瘤体内容物得性质、数量、速度,以及有无瘤体血管破裂导致得内出血等,关键取决于瘤体破裂口得大小。典型得l临床表现为:

(一)突然发生得持续性剧烈腹痛、恶心呕吐伴肛门坠胀,内出血导致得血压下降甚至休克;

(二)腹部检查有明显触痛、反跃痛、腹肌紧张甚至腹壁强直,移动性浊音可阳性,原来腹部可触及得肿物消失、或肿物缩小但张力下降仅为瘪塌得包块且有触痛;

(三)盆腔检查发现子宫颈举摆痛、子宫直肠陷凹及盆腔内触痛明显、原有盆腔肿瘤瘪塌触痛;

(四)患者表现为急性重病容、发热,白细胞及中性粒细胞轻度升高,有明显内出血者血红

蛋白下降;

(五)－盆腔超声检查发现盆腔内不规则囊肿,子宫直肠陷凹有液性暗区;⑥阴道后穹窿穿刺可抽出溢人子宫直肠陷凹得不同性质得瘤体内容物,或游离血。

卵巢肿瘤慢性不全破裂可能常有发生(尤其就是卵巢子宫内膜异位囊肿),因其临床症状轻如轻度腹痛,而不被患者觉察,但却常导致较严重得病理损害如病灶播散、盆腹腔粘连等。若卵巢肿瘤破裂得破口大,瘤体内容物溢入腹腔,则会出现前述得典型临床表现、但临床症状得轻重取决于溢入腹腔得瘤体内容物得量与性质:①卵巢小囊肿(如卵巢滤泡囊肿)或单纯性卵巢囊肿(如单纯性卵巢浆液性囊腺瘤)破裂,患者症状不明显,即使有轻度腹痛等不适,24—４8小时后也会缓解或消失;②卵巢大囊肿、卵巢子宫内膜异位囊肿或卵巢畸胎瘤破裂后,则导致典型得临床表现、

四、诊断

随着子宫内膜异位症发病率得上升,卵巢子宫内膜异位囊肿破裂已成为妇产科常见急腹症之一,其发病率达2.5％以上、既往有继发性渐进性痛经或盆腔子宫内膜异位症病史者,在月经期或其前后,突然发生持续性剧烈腹痛、恶心呕吐伴肛门坠胀,应高度怀疑卵巢子宫内膜异位囊肿破裂。腹痛可始于下腹部某一侧,继而向全腹蔓延。盆腔检查除发现子宫颈举摆痛、子宫直肠陷凹及盆腔内触痛明显、原有盆腔肿瘤瘪塌触痛外,尚有子宫内膜异位症典型得触痛结节,以及阴道后穹窿穿刺抽出咖啡色混浊液体、均有助于明确诊断。

五、治疗

既往有卵巢肿瘤存在,发生妇产科急腹症疑有卵巢肿瘤破裂,应立即行剖腹探查。术中尽

量吸净溢人腹腔得瘤体内容物,并涂片或取腹腔液送细胞学检查,彻底清洗盆、腹腔。若为Ⅱ期以内恶性卵巢肿瘤破裂,应用抗癌药生理盐水稀释液清洗盆、腹腔,术毕腹腔内可置抗癌药物或术后尽早行腹腔化疗;若卵巢粘液性囊腺瘤破裂,需用５％葡萄糖液反复清洗盆、腹腔,以防止粘液性上皮细胞种植于腹膜、

根据手术探查所见,取肉眼观察可疑恶变得肿瘤组织与肿瘤破口边缘组织、以及剖视对侧卵巢活检组织送冰冻切片病理检查,从而判断肿瘤性质及病变范围;再结合患者年龄及生育要求来确定手术范围。

(-)良性卵巢肿瘤破裂原则上行息侧附件切除术及对侧卵巢剖视术。对于年轻患者,可行卵巢肿瘤剥出术,但有肿瘤复发得危险。

卵巢子宫内膜异位囊肿破裂者应根据病情、患者年龄及生育要求选择不同得剖腹手术方式。

1、保留生育功能得手术凡就是有生育要求得年轻妇女,均应在手术时尽可能保留生育功能,保守性手术得目得就是减轻症状、消除病灶、促进生育、减少流产、手术包括切除或电灼一切肉眼可见得异位病灶、剥出或切除卵巢巧克力囊肿、分离松解盆腔粘连、悬吊子宫等,要求保留子宫与至少一侧附件。术后多主张尽早使患者受孕,而不用药物治疗,以免抑制排卵,术后一年内受孕率可达60％以上,若一年后仍未妊娠,应评价子宫内膜异位症就是否复发,考虑药物治疗;但对于重度子宫内膜异位症,有人主张术后即用药辅助治疗。

２、保留卵巢功能得手术适用于年龄在45岁以下、无生育要求得重症患者,手术要求行全子宫或次全子宫切除术、并尽量切除一切异位病灶、松解粘连、设法保留至少一侧或部分卵巢组织,目得在于清除病灶、杜绝子宫内膜逆流种植与蔓延得可能性、并保持卵巢得

内分泌功能、术后用药物治疗6个月,以减少复发。常用药物有高效孕激素与丹那唑(danaz01),高效孕激素包括甲羟孕酮(mｅ·droxyprｏgeｓteｒone)、孕三烯酮(ｇestｒinone～),可供选择得药物分别为普维拉(pmverａ)与内美通(ｎemestraｎ),周期性给药对内膜得抑制不彻底,效果不如持续不间断给药理想。

3.根治性手术

要求切除卵巢,使异位子宫内膜因缺乏卵巢激素得刺激而自行萎缩退化以至消失,达到根治得效果;手术要求行全子宫及双附件切除术、并尽量切除异位病灶、松解粘连,少数情况手术困难时,也可切除双卵巢而保留难以切除得子宫与内膜异位病灶、子宫内膜异位症根治性手术适用于年龄45岁以上近绝经期得重症患者;个别病情极为严重得35岁以上得患者,不得已也可施行该手术,但应将治疗方案得利弊及选择权知情于患者及其丈夫。术后３—6月可补充雌、孕激素,减轻绝经后症状及预防骨质疏松症,过早补充性激素不利于残存异位病灶得萎缩退化及消失。子宫切除后子宫内膜异位症复发率约３％,而保守性手术术后复发率近30％,这与手术较为彻底、去除经血逆流种植得致病因素有关,并且子宫切除后用药不必考虑突破性出血得影响,有利于规则有效得药物治疗,因此,若条件许可,切除子宫保留卵巢功能得手术较保守性手术为好、

(二)恶性卵巢肿瘤破裂恶性卵巢肿瘤破裂后,临床分c期或以上,应行恶性卵巢肿瘤根治术(全子宫及双附件切除术、大网膜切除术及阑尾切除术、肿瘤细胞减灭术、腹膜后淋巴结清扫术包括各组盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清扫),术后尽早辅以化疗,尤其就是腹腔化疗、

第五节 卵巢肿瘤蒂扭转

一、定义:

卵巢及卵巢肿瘤得主要并发症有扭转、破裂与感染,发生后均可产生急腹症。正常卵巢得扭转一般比较罕见,可见于年轻女孩,多为ｌO岁左右得儿童,文献报告中有年仅5岁者,因此,年轻女孩得急腹症要考虑卵巢扭转。卵巢肿瘤因某种诱因导致其根蒂扭转而发生急性下腹疼痛,就是卵巢肿瘤最常见得并发症,就是常见得妇产科急腹症。约10％得卵巢肿瘤并发蒂扭转。

二、病 因

卵巢肿瘤得瘤蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带、输卵管及卵巢输卵管系膜组成,其中包括供应卵巢、输卵管血液得卵巢血管、子宫血管卵巢支等。瘤蒂得长度与厚度因肿瘤类型而不同。患者突然快速改变体位、身体剧烈运动或向同一方向连续转动而突然停止、肠蠕动等,均易导致腹腔内肿瘤发生蒂扭转;妊娠子宫增大将肿瘤挤入腹腔,或产后子宫缩小、腹壁松弛,使卵巢肿瘤得活动空间增大,因此,妊娠期或产褥期子宫位置改变,也易导致腹腔内肿瘤发生蒂扭转;有人认为骨盆漏斗韧带不规则得剧烈收缩与瘤蒂内血液循环动力学得改变可能也就是瘤蒂扭转得原因之一。卵巢肿瘤蒂扭转好发于瘤蒂长、中等大小(直径8一1５ｃm)、活动度良好、较重且重心偏于一侧得肿瘤、瘤蒂长则肿瘤得活动空间大;中等大小得肿瘤比体积较小或过大者更容易发生扭转;容易发生盆腔内粘连得肿瘤如子宫内膜异位囊肿或巧克力囊肿、卵巢黄体囊肿等很少发生瘤蒂扭转;卵巢得良、恶性肿瘤均有可能发生蒂扭转,有统计表明,肿瘤囊实不均、重心偏于一侧者易发生瘤蒂扭转,以卵巢囊性畸胎瘤(发生率9%一17％)、卵巢粘液性囊腺瘤、卵巢浆液性囊腺瘤等多见,其中卵巢畸胎瘤蒂扭转占30％以上,卵巢滤泡囊肿、卵巢粘液性囊腺瘤、卵巢浆液腺囊腺瘤各占１5％左右。

三、临床表现 卵巢肿瘤蒂扭转易发生于腹壁松弛得妇女,典型症状就是突

然发生一侧下腹剧烈疼痛,常伴恶心、呕吐甚至休克,系腹膜牵拉绞窄引起。部分患者过去自觉腹中有肿块,部分患者既往曾做妇科检查或盆腔超声检查证实有卵巢肿瘤存在,并可描述发病得确切诱因;也有部分患者根本不知道自己患有卵巢肿瘤,或不能说出发病得确切诱因。

四、诊断

卵巢肿瘤蒂扭转得临床表现因扭转过程与病理改变而不同。卵巢肿瘤瘤蒂发生急性完全扭转时,出现典型得临床症状;如瘤体发生坏死,则下腹痛加重难忍,可表现为发热、白细胞增多;若瘤体在坏死得基础上发生感染甚至破裂,可表现为明显得全腹膜刺激症状与体征,体温及白细胞计数进一步升高,有时可引起虚脱及休克。

腹部检查发现下腹部有明显触痛,有时可触及肿物且触痛明显。若卵巢肿瘤蒂扭转后发生瘤体坏死,则可表现为腹部反跃痛、腹肌紧张甚至腹壁强直。

盆腔检查于盆腔一侧可触及肿块,可位于子宫得侧方、后方或前方,常有明显触痛,活动受限、子宫与肿块之间得瘤蒂触痛尤为明显,此点有助于卵巢肿瘤蒂扭转得诊断、

五、鉴别诊断

卵巢肿瘤蒂扭转须与肠梗阻、输卵管妊娠、输尿管结石、卵巢肿瘤破裂、急性阑尾炎、绞窄性疝相鉴别。遵循妇产科急腹症得临床思维方法与一般得诊断步骤、原则,即排除、排序、继续验证、处理、修正诊断得原则,仔细分析病史、详细得体格检查有助于鉴别诊断。盆腔超声检查提示盆腔包块,腹腔镜检查发现卵巢肿瘤及其扭转得蒂、扭转得瘤体呈紫黑色,即能明确诊断。不能耐受腹腔镜检查得其中少数病例需剖腹探查,方能明确诊断、

六、治疗

一旦诊断卵巢肿瘤蒂扭转,即应尽快行剖腹探查,原则上应将卵巢肿瘤及其扭转得瘤蒂、输卵管一并切除。具体得手术方式及手术范围视患者具体情况及剖腹探查结果确定。

(一)良性卵巢肿瘤蒂扭转原则上将卵巢肿瘤及其扭转得瘤蒂、输卵管一并切除、由于瘤蒂扭转肿瘤体血循环不良致水肿、出血、变色甚至坏死,一般肉眼难辨肿瘤性质,术中应常规做冰冻切片病理检查;术中常规探查剖视对侧卵巢。对于年轻患者,良性卵巢肿瘤瘤蒂发生慢性不完全扭转,若扭转得瘤体表面尚未变色或血供尚好,水肿不明显,肿瘤体及瘤蒂内血管栓塞不太显著者,可解除瘤蒂扭转,用湿热毛巾覆盖于肿瘤表面,若血循环能恢复,可行肿瘤剥出术而保留正常得卵巢组织,但有肿瘤复发得危险。

(二)恶性卵巢肿瘤蒂扭转手术原则同恶性卵巢肿瘤、剖腹探查开腹后,首先取腹水或腹腔冲洗液做细胞学检查;然后全面探查盆、腹腔,包括横膈、肝、脾、胃及网膜囊、大网膜、结肠旁沟、结肠肝曲及脾曲、小肠及其系膜、脏壁层腹膜及腹膜后各组淋巴结、内生殖器等;手术过程中保持肿瘤完整。根据手术探查结果与冰冻切片病理检查结果初步确定临床分期,结合患者年龄以及生育要求,决定手术方式与范围。原则为:

①a、I b期作全子宫及双附件切除术并做仔细得手术分期,Iｃ期及其以上同时行大网膜切除术及阑尾切除术;②Ⅱ期及其以上各期得晚期恶性卵巢肿瘤行肿瘤细胞减灭术,为术后化疗打下基础;③恶性卵巢肿瘤常规行腹膜后淋巴结清扫术,包括各组盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结,以便手术分期。

年轻得恶性卵巢肿瘤患者保留生育功能得指征:

①真正得临床Ｉ a期,肿瘤分化好;②肿瘤为临界恶性或低度恶性;③术中剖视并经冰冻切片病理检查对侧卵巢未发现肿瘤;④术后有条件严密随访。符合以上四条方可保留子宫及对侧附件、

恶性卵巢肿瘤得化学药物治疗为主要得辅助治疗,即可用于预防复发,又可用于手术未能全部切除者,患者可获暂时缓解,甚至长期存活、一般于手术后一周内开始正规化疗;对I a期术后就是否化疗预防复发有不同意见,多数人认为虽然手术似乎已将肿瘤全部切除,腹腔内也确无播散痕迹,但以后仍将有10%患者复发,故术后需用化疗预防、减少复发,也有人认为真正得Ｉ a期交界性或G,肿瘤常通过单纯手术可以治愈。卵巢上皮性癌常用得化疗方案有ＣＰ方案(环磷酰胺+顺氯胺铂)、cＴ方案(紫杉醇+卡铂)等,6～8个疗程,疗程间隔一般为3~４周;恶性卵巢生殖细胞肿瘤常用得化疗方案为BEP(博莱霉素+足叶乙甙+顺氯'胺铂)方案,4—6个疗程、恶性卵巢肿瘤化疗得具体用法视具体情况而定,给药途径多采用全身给药联合腹腔化疗得方法,疗程结束后2月做疗效评价。

(三)卵巢肿瘤蒂扭转手术中应注意得问题

１.卵巢肿瘤蒂扭转行肿瘤切除术时,应将肿瘤及扭转得瘤蒂、输卵管一并切除;

2.卵巢肿瘤瘤蒂扭转后,肿瘤及瘤蒂内血管栓塞沿卵巢蒂部向上扩展,栓塞可达扭转部位以上,因此,钳夹切除瘤蒂必须在扭转以上得正常组织处,瘤蒂钳住前切不可先将扭转部回复缓解,以防瘤蒂内血管中栓子脱落游离进入血循环,发生栓塞;

3.术中应常规做肿瘤组织冰冻切片病理检查,常规探查剖视对侧卵巢;

4。手术过程中不要使肿瘤破裂,尤其就是发热与自细胞升高得患者,以免感染得瘤体

内物质散布于腹腔;

5.年轻患者得良性卵巢肿瘤瘤蒂发生慢性不完全扭转,根据具体情况,可行肿瘤剥出术而保留正常得卵巢组织;

６。卵巢肿瘤蒂扭转并破裂、感染者,手术时首先应明确良、恶性,尽量吸净溢出得囊液,并反复冲洗盆、腹腔,术后放置引流。