填报单位名称（章）：序号身 份 证 号社 保 编 号姓 名性别民族工作日期单位编号：
首次参保视同缴费个人身份缴费基数年 月时 间用工形式户口性质 年 月 日
转入基金合计单位个人 初审：复审：社保机构（章）
注：本表一式三份，单位一份，社保机构二份。
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