贫困考生专项计划：资格审查表

县（市、区、特区）： 姓名 户籍详细地址 性别 民族 身份证号码 学籍号 报名号 联系电话 我已认真阅读并了解省招生委员会等六部委《关于贵州省面向贫困地区定向招生专项计划的实施意考 诚 见》（黔招委[2012]17号），我对我所填报的内容及提供的资料的真实性负责，如有弄虚假，我愿接受信 处理，并承担一切后果。 生 承 诺 填 书 写 考生签字： 家长签字： 年 月 日 年 月 日 考生户籍 考生户籍所在地： 市（州） 县（市、区、特区）；登记日期： 年 月。 父（母）户籍 高一就读学校 考生就读学校填写 高二就读学校 高三就读学校 考生父（母）户籍所在地： 市（州） 县（市、区、特区）；登记日期： 年 月。 就读时间 就读时间 就读时间 年 月至 年 月 班主任签字 年 月至 年 月 班主任签字 年 月至 年 月 班主任签字 我对该生的高中学习和学籍情况进行了认真审查，填报的内容是真实、有效的，如有虚假，愿承担责 任 一切责任。 承 审查人签字： 诺 （公章） 年 月 日 县级教育行政管理部门填写 考生 于 年 月至 年 月就读 学校，于 年 月 高中毕业。 学籍号（毕业证书号）： 审查人签字： （学籍专用章） 年 月 日 县（市、区、特区）招生办 市（州）招生办 省招生监察办 审查意见： 审查意见： 审查意见： 审查人签字： 审查人签字： 审查人签字： （公章） （公章） （公章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 备注： 1、考生须提供本人三年学籍、户籍复印件；考生父或母须提供户籍及户口首页复印件； 2、此表用黑色签字笔填写，文字必须简洁、准确、清晰；

3、本表一式三份，报省招生监察办一份，市（州）招生办、县（市、区、特区）招生办各一份。