成人高等教育毕业生登记表
姓名： 专业： 层次： 年级： 学号：
年 月 湖 南 商 学 院
填表日期 日
姓 名 曾 用 名 籍 贯 职 称 邮 编 健康状况 工作单位 家庭地址 性 别 出生年月 民 族 婚 否 电 话 身份证号 一寸照 何时何地经何人介绍加入中国共产党或共青团组织 何时何地因何原因受何奖励或处分 本人学历及社会经历 自何年何月起至何年何月止 家庭主要成员 在何地、何校（或单位） 学习（或任何职） 证明人 和社会关系， 姓名、年龄、 在何地、何单 位、任何职、 政治面貌及与 本人的关系。 自我鉴定 本人签名：
年 月 日 班级鉴定 班主任签名： 公章： 年 月 日 继续教育学院意见 学校意见 公章： 年 月 日 公章： 年 月 日
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