渠表4土工膜铺设单元工程质量评定表

渠表4 单位工程 名称编号 分部工程 名称编号 单元工程 名称编号 项次 检查项目 质量标准 表面无破损、孔洞、缺陷，材质证明齐全，规格、质量符合设计要求： 小型输水工程土工膜铺设单元工程质量评定表

工 程 量 工程部位 检验日期 年 月 日～ 年 月 日 检查记录 评定 1 主 控 项 目 土工膜 2 密实牢固，不漏气，轮痕迹明显，平土工膜焊接 直，无褶皱，无伦切现象 3 粘接材料 材质证明齐全，规格，质量符合设计要求： 4 一 般 项 砂浆基面 表面密实，清洁，无杂物和尖棱突起，平整度满足要求 先铺后裁，完好、平顺、整齐、无绷 5 目 土工膜铺设 紧，周边齿槽固膜封闭完好、无破损， 边铺边覆盖 6 封顶压实 牢固、平顺，符合设计要求 项次 主控项目 检测项目 质量标准 测点数 实测值 合格数 合格率 1 土工膜 设计值： cm； 搭接宽度 允许偏差：0～2cm 施工单位 自评意见 监理机构 复核意见 施工单位 名称公章 监理机构 名称公章 检查项目：主控项目全部符合质量标准，一般项目 质量标准； 施工单位 检测项目：主控项目逐项合格率≥ %，一般项目逐项合格率≥ % 自评等级 监理机构 核定等级 施 工 单 位 签名： 质检负责人 年 月 日 监 理 机 构 签名： 监理工程师 年 月 日 新疆维吾尔自治区土地开发整理建设管理局制