肠梗阻病人标准护理计划

护理诊断/相关因素 主要表现 预期目标 护理措施 一、 舒适的改变：腹胀、呕吐 1梗阻以上部位肠腔内气体、液体的积存而扩张。 2肠扩张引起反射性呕吐。 。 1主诉恶心、呕吐、腹部不适，睡眠紊乱。 2腹部膨隆，可见肠型或蠕动波，因不适而采取被动体位。 3早期为反射性呕吐，此后高位梗阻可发生频繁呕吐，低位梗阻呕吐迟发而呕吐量少。 1病人腹胀、呕吐症状缓解，痛苦减轻。 2 病人能理解腹胀、呕吐是由疾病本身所致，能积极配合治疗、护理。 1给予插胃管，持续胃肠减压，观察引流液的量、色和性质，提供诊断依据。 2妥善固定胃管，每2小时抽吸1次，保持引流通畅。 3关心安慰病人，讲解胃肠减压的作用及重要性：即胃肠减压可吸出肠道内气体和液体，减轻腹胀，降低肠腔内压力，改善肠壁血液循环，有利于改善局部病变及全身情况。使病人重视胃肠减压的作用。 4病人呕吐时，坐起或头偏向一侧，及时清理呕吐物，清洁口腔，防止发生窒息或吸入性肺炎；呕吐后，用冷开水或等渗盐水漱口，清洁颜面部，观察记录呕吐的性质、量、次数及发生时间。 5维持口腔清洁卫生，口腔护理每天2次，防止口腔感染。 6 遵医嘱补液，防止出现体液不足。 7 密切观察腹胀、呕吐的变化，注意手术指征的出现。 二、水、电解质及酸碱失衡 1禁食。 2频繁呕吐。 3梗阻引起胃肠液大量丢失或吸收障碍。 1水、电解质平衡紊乱，尿素氮、尿肌酐、电解质测定异常，尿量减少。 2皮肤弹性降低，粘膜干燥，后期有血压下降、脉搏细数等感染性休克表现。 1病人水、电解质紊乱纠正，尿比重正常。 2病人皮肤弹性、粘膜干燥状况改善。 3生命体征平稳。 1监测生命体征、尿量、尿比重及颜色，判断血容量有无不足。 2 观察呕吐物、胃肠减压引流液的量及性质，记录24小时出入水量，为准确估计输液量提供依据。 3 观察记录皮肤弹性及粘膜改变情况，判断有无体液不足的存在。 4按医嘱及时送检标本，重视电解质、肾功能等检验结果，维持电解质平衡。 5遵医嘱补充液体量及电解质，并根据检验结果随时调整补充物质。 三、清理呼吸道低效 1卧床时间较长。 2胃管刺激。 3麻醉插管刺激 1病人主诉怕伤口疼或裂开不敢咳嗽。 2痰液量多，粘稠，难以咳出。 3气管内有痰鸣音，肺部有干、湿性啰音，伴呼吸困难。 1病人能有效咳嗽排痰，呼吸道通畅。 2无呼吸道并发症发生。 1向病人说明有效咳嗽排痰的重要性：即可保持呼吸道通畅，增加内、外环境的气体交换，使其能积极配合。 2鼓励并指导病人进行有效咳嗽排痰：病人半坐卧位，进行深而慢的呼吸，屏气3-5秒，然后慢慢呼气且尽量呼吸，第2次吸气时，屏住呼吸用力从胸部咳出，进行短促有力的咳嗽。 3痰液粘稠者，给予雾化吸入及拍背，雾化吸入每天2次，每次20分钟，保持室内正常的温、湿度。 4适当使用镇静剂，减少伤口疼痛对咳嗽排痰的影响，并嘱病人咳嗽时，用手轻压伤口，可减轻因腹压增加对伤口牵拉所致的伤口疼痛。 四、有口腔粘膜改变的危险 1较长时间的禁食。 2频繁呕吐。 3留置胃管的刺激。。 1病人自诉口腔、咽喉部干燥、疼痛不适。 2口腔粘膜及嘴唇干裂、出血或溃疡、糜烂，有口腔异味。 1病人口腔清洁，呼吸无异味。 2 病人口腔粘膜组织无异常。 1在禁食和留置胃管期间，密切观察并记录口腔粘膜的变化情况。 2向病人讲诉口腔感染的危害性：口腔感染导致呼吸道并发症的产生，延缓机体康复，使其能积极配合口腔护理的实施。 3坚持做好病人的口腔护理，根据病情，病人活动情况采取有同的护理措施：病情重、活动完全受限者，予以口腔护理，每日2次，选择清洁预防口腔感染的生理盐水；病情平稳、局部活动受限者，指导病人进行刷牙、漱口、含漱等各种清洁口腔的方法。 4 口唇干裂者，涂以石蜡油等润滑剂保护。 5 鼓励病人早期活动，促进胃肠功能恢复，尽早拔除胃管，减少对口腔粘膜的刺激。 五、潜在并发症--肠瘘 1 严重营养不良。 2腹腔感染。 3饮食不当。 1术后1周左右，病人感腹部胀痛。 1病人能叙述术后的饮 2持续发热，体温＞38.5℃，白细胞增高。 3 腹壁切口红肿，伤口流出粪臭味脓性分泌物。 食要求及肠瘘的主要表现。 2 通过医疗护理措施的实施，尽量降低肠瘘发生的危险程度。 1 监测体温、血常规及切口愈合情况，如发现异常，及时汇报，积极处理。 2 肠道功能恢复前保持有效的胃肠减压，减轻胃肠道张力，注意观察和防止术后并发症。 3遵医嘱积极抗感染并观察其疗效。 4遵医嘱给予营养支持，补充蛋白质或输血，增强机体抵抗力，促进吻合口及切口的愈合。 5饮食：术后严格禁食禁水；等胃肠功能恢复，肛门排气后进食少量流质；如无不适，逐步增加流质量至半流质；若行肠切除术者，推后1-2天进食流质。 6若术后1周病人感腹胀痛、高热，腹壁切口红肿，有粪臭味液体流出，说明已并发肠瘘，积极按肠瘘病人的处理。