2018市政道路工程竣工验收范本资料

工程名称 施工单位 道路类型 项目经理 开工日期 序号 1 项 目 市政工程 年 月 日 验 收 记 录 共分部，经查分部符合规范标准及设计要求分部 共项，经审查符合要求 项，经核定符合规范要求项 共核查 项，符合要求 项， 共抽查 项,符合要求 项， 经返工处理符合要求 项 共抽查 项，符合要求 项, 不符合要求 项 工程造价 项目技术负责人 竣工日期 年 月 日 验 收 结 论 分部工程 2 质量控制资料核查 3 安全和主要使用功能核查及抽查结果 4 观感质量检验 5 综合验收结论 建设单位 (公章） 单位(项目）负责人 年 月 日 设计单位 监理单位 （公章） 总监理工程师 年 月 日 邀请单位 施工单位 （公章） 单位（项目）负责人 年 月 日 邀请单位 参 加 验 收 单 位 （公章） 单位（项目）负责人 年 月 日 （公章) 单位（项目）负责人 年 月 日 （公章） 单位(项目）负责人 年 月 日 单位（子单位）工程观感质量验收记录

工程名称 施工单位 单位工程 序号 道路工程 子单位工程 抽查质量情况 表面平整、坚实，接缝紧密，无枯焦； 核查结果 检查项目 1 沥青混凝土面层 无明显轮迹、推挤裂缝、脱落、烂边、油斑、掉渣等现象，未污染其他构筑物； 面层与附属构筑物接顺，无积水现象。 各部位尺寸准确，井框与井口位置吻合; 2 检查井井盖安装 加固混凝土,表面平整光洁、无裂纹； 井框与沥青相接平顺，结合紧密；井内清理干净，无建筑垃圾等杂物. 座浆饱满、安装稳固，缝宽均匀、勾缝密实,外露面 5 路平石 清洁、颜色一致、无污染，立面垂直、线条直顺,立沿石外露高度一致； 平沿石表面平整,不阻水。 井框、井箅完整、配套，安装平稳、牢固； 6 雨水篦子安装 混凝土小梁位置准确、与井框结合紧密; 符合收水要求,周边无积水. 路灯及交通标牌安装垂直，位置正确，安装稳固,表面无污染物,交通标线清晰完整. 7 附属构筑物 观感质量综合评价 施工单位 监理单位 建设单位 项目经理： 年 月 日 监理总工程师： 年 月 日 现场项目负责人： 年 月 日

单位（子单位)工程结构安全及使用功能验收记录

工程名称 单位工程 序号 道路工程 施工单位 子单位工程 资料核(抽）查情况 功能评价结果 安全和功能检查项目 1 结构层弯沉或承载检测报告 各层强度检测报告齐全 2 面层厚度、压实度检测报告 面层厚度、压实度报告符合规范规定 3 基层、底基层7d无侧限抗压强度 报告 强度报告符合设计和规范要求 4 基层、底基层压实度检测报告 检测报告符合设计和规范要求 5 强制性条文执行情况检查记录 符合强制性条文规定 评价结论 项目经理： 施工单位 监理总工程师： 年 月 日 年 月 日 现场项目负责人: 年 月 日 监理单位 建设单位

单位（子单位）工程质量控制资料评价记录

工程名称 单位工程 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 道路工程 资料名称 施工组织设计、施工方案及审批记录 施工图设计文件会审、技术交底记录 设计变更 原材料、成品、半成品、构配件设备出厂合格证、出厂检（试）验报告和复试报告 施工试验报告 测量复核记录 隐蔽工程检查验收记录 工程质量检验批验收资料 竣工测量资料 竣工图 工程竣工验收文件 施工单位 核查意见 评价结论 项目经理： 年 月 日 监理总工程师: 年 月 日 现场项目负责人： 年 月 日 施工单位 建设单位 监理单位

单位工程(分部）工程验收汇总表

工程名称 施工单位 单位工程名称 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 检验结果 参 加 验 收 单 位 施工单位 分部（子分部）工程名称 路基 基层 面层 附属工程(交通工程，照明工程） 排水工程 项目经理： 年 月 日 监理总工程师： 年 月 日 现场项目负责人： 年 月 日 道路工程 施工单位检查评定结论 监理（建设）单位验收结论 监理单位 建设单位

分部(子分部)工程质量验收记录

工程名称 施工单位 单位工程名称 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质量控制资料 安全和功能检验 （检测）报告 观感质量验收 分部(子分部）工程检验结果 参加验收单位 施工单位 道路工程 分项工程名称 路床整形 土路肩 分部工程名称 施工单位检查评定结论 项目经理： 年 月 日 监理总工程师: 年 月 日 项目负责人: 年 月 日 路基 监理(建设）单位验收结论 监理单位 建设单位

分部(子分部）工程质量验收记录

工程名称 施工单位 单位工程名称 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质量控制资料 安全和功能检验 （检测）报告 观感质量验收 分部（子分部）工程检验结果 参加验收单位 施工单位 道路工程 分项工程名称 2％水泥稳定碎石底基层 5%水泥稳定碎石基层 5％水泥稳定碎石基层 分部工程名称 施工单位检查评定结论 项目经理： 年 月 日 监理总工程师: 年 月 日 项目负责人： 年 月 日 基层 监理（建设)单位验收结论 监理单位 建设单位

分部（子分部)工程质量验收记录

工程名称 施工单位 单位工程名称 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质量控制资料 安全和功能检验 (检测)报告 观感质量验收 分部（子分部)工程检验结果 参加验收单位 施工单位 道路工程 分项工程名称 封层 透层 粘层 沥青混凝土下面层 沥青混凝土上面层 分部工程名称 施工单位检查评定结论 项目经理： 年 月 日 监理总工程师： 年 月 日 项目负责人： 年 月 日 面层 监理（建设）单位验收结论 监理单位 建设单位

分部(子分部）工程质量验收记录

工程名称 施工单位 单位工程名称 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 道路工程 分项工程名称 路平石 路灯沟槽开挖 路灯管线铺设 路灯沟槽回填 路灯电缆穿设 路灯基础开挖 路灯基础浇筑 路灯安装 路灯检查井砌筑 路灯接地 路灯配电箱 交通标牌基础开挖 交通标牌基础浇筑 交通标牌安装 质量控制资料 安全和功能检验 （检测）报告 观感质量验收 分部（子分部)工程检验结果 参加验收单位 施工单位 分部工程名称 施工单位检查评定结论 项目经理: 年 月 日 监理总工程师： 年 月 日 项目负责人： 年 月 日 附属构筑物 监理（建设）单位验收结论 监理单位 建设单位

分项工程质量验收记录

工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 道路工程 路床整形 分部工程名称 检验批数 施工单位自检情况 项目经理： 年 月 日 监理总工程师： 年 月 日 项目负责人： 年 月 日 路基 3 监理（建设）单位 验收意见 检验批部位、区段 经二路K0+000—K0+380段路床整形 经二路K0+380—K0+650段路床整形 经二路K0+650—K0+922.582段路床整形 分项工程质量验收结果 施工单位 参加验收单位 监理单位 建设单位

分项工程质量验收记录

工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 检验批部位、区段 经二路K0+000-K0+380段土路肩 经二路K0+380—K0+650段路土路肩 经二路K0+650—K0+922.582段土路肩 道路工程 土路肩 分部工程名称 检验批数 施工单位自检情况 项目经理： 年 月 日 监理总工程师： 年 月 日 项目负责人： 年 月 日 路基 3 监理（建设)单位 验收意见 分项工程质量验收结论 参加验收单位 施工单位 监理单位 建设单位

分项工程质量验收记录

工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 道路工程 2%水泥稳定碎石底基层 分部工程名称 检验批数 基层 3 监理（建设）单位 验收意见 检验批部位、区段 经二路K0+000—K0+380段2％水泥稳定碎石底基层 经二路K0+380-K0+650段2%水泥稳定碎石底基层 经二路K0+650—K0+922.582段2%水泥稳定碎石底基层 施工单位自检情况 分项工程质量验收结论 参加验收单位 施工单位 监理单位 项目经理： 年 月 日 监理总工程师： 年 月 日 项目负责人: 年 月 日 建设单位

分项工程质量验收记录

工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 道路工程 5%水泥稳定碎石基层 分部工程名称 检验批数 基层 3 监理(建设）单位 验收意见 检验批部位、区段 经二路K0+000—K0+380段5％水泥稳定碎石基层 经二路K0+380—K0+650段5％水泥稳定碎石基层 经二路K0+650-K0+922.582段5%水泥稳定碎石基层 施工单位自检情况 分项工程质量验收结论 参加验收单位 施工单位 监理单位 项目经理: 年 月 日 监理总工程师： 年 月 日 项目负责人： 年 月 日 建设单位

分项工程质量验收记录

工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 道路工程 5％水泥稳定碎石基层 分部工程名称 检验批数 基层 3 监理（建设)单位 验收意见 检验批部位、区段 经二路K0+000—K0+380段5％水泥稳定碎石基层 经二路K0+380-K0+650段5％水泥稳定碎石基层 经二路K0+650-K0+922.582段5％水泥稳定碎石基层 施工单位自检情况 分项工程质量验收结论 参加验收单位 施工单位 监理单位 项目经理： 年 月 日 监理总工程师： 年 月 日 项目负责人： 年 月 日 建设单位

分项工程质量验收记录

工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 检验批部位、区段 经二路K0+000—K0+922。582段沥青封层 道路工程 封层 分部工程名称 检验批数 施工单位自检情况 项目经理: 年 月 日 监理总工程师： 年 月 日 项目负责人： 年 月 日 面层 1 监理（建设）单位 验收意见 分项工程质量验收结论 参加验收单位 施工单位 监理单位 建设单位

分项工程质量验收记录

工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 检验批部位、区段 经二路K0+000—K0+922。582段沥青透层 道路工程 透层 分部工程名称 检验批数 施工单位自检情况 项目经理： 年 月 日 监理总工程师： 年 月 日 项目负责人: 年 月 日 面层 1 监理（建设)单位 验收意见 分项工程质量验收结论 参加验收单位 施工单位 监理单位 建设单位

分项工程质量验收记录

工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 检验批部位、区段 经二路K0+000-K0+922.582段沥青粘层 道路工程 粘层 分部工程名称 检验批数 施工单位自检情况 项目经理: 年 月 日 监理总工程师: 年 月 日 项目负责人： 年 月 日 面层 1 监理(建设)单位 验收意见 分项工程质量验收结论 参加验收单位 施工单位 监理单位 建设单位

分项工程质量验收记录

工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 道路工程 沥青混凝土下面层 分部工程名称 检验批数 施工单位自检情况 项目经理： 年 月 日 监理总工程师： 年 月 日 项目负责人: 年 月 日 面层 3 监理(建设)单位 验收意见 检验批部位、区段 经二路K0+000-K0+380段AC-25粗粒式沥青混凝土 经二路K0+380-K0+650段AC-25粗粒式沥青混凝土 经二路K0+650-K0+922.582段AC-25粗粒式沥青混凝土 分项工程质量验收结论 参加验收单位 施工单位 监理单位 建设单位

分项工程质量验收记录

工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 道路工程 沥青混凝土上面层 分部工程名称 检验批数 施工单位自检情况 项目经理： 年 月 日 监理总工程师: 年 月 日 项目负责人： 年 月 日 面层 3 监理（建设）单位 验收意见 检验批部位、区段 经二路K0+000-K0+380段AC-13细粒式沥青混凝土 经二路K0+380-K0+650段AC—13细粒式沥青混凝土 经二路K0+650—K0+922。582段AC-13细粒式沥青混凝土 分项工程质量验收结论 参加验收单位 施工单位 监理单位 建设单位

分项工程质量验收记录

工程名称 施工单位 单位工程名称 分项工程名称 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 检验批部位、区段 经二路K0+000-K0+380段路平石 经二路K0+380-K0+650段路平石 经二路K0+650—K0+922。582段路平石 道路工程 路平石 分部工程名称 检验批数 施工单位自检情况 项目经理： 年 月 日 监理总工程师： 年 月 日 项目负责人： 年 月 日 附属构筑物 3 监理(建设）单位 验收意见 分项工程质量验收结论 参加验收单位 施工单位 监理单位 建设单位

分项工程质量验收记录表

工程名称 施工单位 分项工程名称 验收规范及图号 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 验收批名称、部位 经二路Y1—1＃—Y4＃沟槽土方开挖 经二路Y1—1#-Y4#沟槽管道基础 经二路Y1-1#-Y4＃沟槽管道铺设 经二路Y1—1＃-Y4#沟槽管道接口连接 经二路Y1-1#—Y4＃沟槽土方回填 经二路Y4#—Y7#沟槽土方开挖 经二路Y4#—Y7＃沟槽管道基础 经二路Y4#-Y7#沟槽管道铺设 经二路Y4＃-Y7#沟槽管道接口连接 经二路Y4＃-Y7＃沟槽土方回填 经二路Y7＃-Y10＃沟槽土方开挖 经二路Y7#—Y10＃沟槽管道基础 经二路Y7#-Y10#沟槽管道铺设 经二路Y7#-Y10＃沟槽管道接口连接 经二路Y7#—Y10＃沟槽土方回填 检 查 结技术负责人： 论 年月日

雨水管道 GB 50268—2008 施工单位检查评定结果 监理工程师： 年月日 监理(建设)单位验收结论 验收批数 15 验收结论

分项工程质量验收记录表

工程名称 施工单位 分项工程名称 验收规范及图号 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 验收批名称、部位 经二路Y10#-Y13#沟槽土方开挖 经二路Y10＃-Y13＃沟槽管道基础 经二路Y10#—Y13＃沟槽管道铺设 经二路Y10＃—Y13#沟槽管道接口连接 经二路Y10#-Y13＃沟槽土方回填 经二路Y13＃-Y15#沟槽土方开挖 经二路Y13#-Y15＃沟槽管道基础 经二路Y13＃-Y15＃沟槽管道铺设 经二路Y13＃-Y15#沟槽管道接口连接 经二路Y13#-Y15＃沟槽土方回填 经二路Y15＃-Y18＃沟槽土方开挖 经二路Y15＃-Y18＃沟槽管道基础 经二路Y15#-Y18＃沟槽管道铺设 经二路Y15#—Y18＃沟槽管道接口连接 经二路Y15＃—Y18#沟槽土方回填 检 查 结技术负责人： 论 年月日 验收结论 雨水管道 验收批数 GB 50268-2008 施工单位检查评定结果 监理工程师： 年月日 监理（建设)单位验收结论 15

分项工程质量验收记录表

工程名称 施工单位 分项工程名称 验收规范及图号 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 验收批名称、部位 经二路Y18＃—Y21#沟槽土方开挖 经二路Y18＃—Y21＃沟槽管道基础 经二路Y18＃—Y21＃沟槽管道铺设 经二路Y18＃-Y21＃沟槽管道接口连接 经二路Y18#-Y21#沟槽土方回填 经二路Y21#—Y23#沟槽土方开挖 经二路Y21#—Y23＃沟槽管道基础 经二路Y21＃—Y23＃沟槽管道铺设 经二路Y21＃-Y23#沟槽管道接口连接 经二路Y21＃—Y23＃沟槽土方回填 经二路Y23#—Y26#沟槽土方开挖 经二路Y23#-Y26#沟槽管道基础 经二路Y23#-Y26＃沟槽管道铺设 经二路Y23＃-Y26#沟槽管道接口连接 经二路Y23#-Y26＃沟槽土方回填 检 查 结技术负责人: 论 年月日 验收结论 雨水管道 验收批数 GB 50268—2008 施工单位检查评定结果 监理工程师： 年月日 监理(建设）单位验收结论 15

分项工程质量验收记录表

工程名称 施工单位 分项工程名称 验收规范及图号 序号 1 2 3 4 5 6 验收批名称、部位 经二路Y26＃-Y29#沟槽土方开挖 经二路Y26＃—Y29＃沟槽管道基础 经二路Y26#—Y29#沟槽管道铺设 经二路Y26#—Y29#沟槽管道接口连接 经二路Y26#—Y29#沟槽土方回填 经二路Y4-1#～Y4—2＃、Y7—1＃～Y 7—2＃、Y18—1＃～Y18—2＃沟槽土方开挖 经二路Y4-1#～Y4—2＃、Y7-1#～Y 7-2#、Y18—1#～Y18—2#沟槽管道基础 经二路Y4-1＃～Y4-2＃、Y7-1#～Y 7-2＃、Y18-1#~Y18-2＃沟槽管道铺设 经二路Y4—1#～Y4—2＃、Y7-1＃~Y 7—2＃、Y18-1＃～Y18—2#沟槽管道接口连接 经二路Y4-1#～Y4—2＃、Y7-1#～Y 7-2#、Y18—1＃～Y18-2＃＃沟槽土方回填 经二路Y10-1＃～Y10-2＃、Y15-1#～Y 15—2#沟槽土方开挖 经二路Y10-1＃~Y10-2＃、Y15—1＃～Y 15—2＃沟槽管道基础 经二路Y10-1＃~Y10—2＃、Y15-1＃~Y 15-2#沟槽管道铺设 经二路Y10-1#~Y10—2＃、Y15-1＃~Y 15-2#沟槽管道接口连接 经二路Y10-1＃~Y10-2＃、Y15—1＃~Y 15—2#沟槽土方回填 检 查 结技术负责人： 论 年月日 验收结论 雨水管道 验收批数 GB 50268-2008 施工单位检查评定结果 监理（建设)单位验收结论 15 7 8 9 10 11 12 13 14 15 监理工程师： 年月日 分项工程质量验收记录表

工程名称 施工单位 分项工程名称 验收规范及图号 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 检 查 结技术负责人： 论 年月日 验收批名称、部位 经二路Y23—1＃～Y23-2#、Y26—1#~Y 26—2#沟槽土方开挖 经二路Y23-1#～Y23-2#、Y26—1＃～Y 26—2#沟槽管道基础 经二路Y23-1#～Y23-2＃、Y26-1＃~Y 26-2#沟槽管道铺设 经二路Y23-1#~Y23-2#、Y26-1＃~Y 26-2＃沟槽管道接口连接 经二路Y23—1#～Y23—2#、Y26—1＃～Y 26—2＃沟槽土方回填 验收结论 雨水管道 GB 50268—2008 施工单位检查评定结果 监理工程师： 年月日 监理（建设）单位验收结论 验收批数 5 分项工程质量验收记录表

工程名称 施工单位 分项工程名称 验收规范及图号 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 检 查 结技术负责人: 论 年月日 验收批名称、部位 经二路Y1—1#～Y4＃雨水检查井 经二路Y4#～Y7＃雨水检查井 经二路Y7#～Y10#雨水检查井 经二路Y10#~Y13＃雨水检查井 经二路Y13＃～Y15＃雨水检查井 经二路Y15#～Y18＃雨水检查井 经二路Y18＃～Y21#雨水检查井 经二路Y21#~Y23#雨水检查井 经二路Y23＃~Y26＃雨水检查井 经二路Y26#～Y29#雨水检查井 经二路Y4-1#～Y4-2#、Y7—1#～Y7—2＃、Y18-1＃～Y18—2＃雨水检查井 经二路Y10—1#~Y10-2#、Y15-1#～Y15-2#雨水检查井 经二路Y23-1＃～Y23-2#、Y26—1#～Y26-2＃雨水检查井 验收结论 雨水检查井 GB 50268-2008 施工单位检查评定结果 监理工程师： 年月日 监理(建设)单位验收结论 验收批数 13 分项工程质量验收记录表

工程名称 施工单位 分项工程名称 验收规范及图号 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 检 查 结技术负责人： 论 年月日 验收批名称、部位 经二路W1＃～W6＃雨水检查井 经二路W6＃～W11#雨水检查井 经二路W11#～W12＃雨水检查井 经二路W12#～W16＃雨水检查井 经二路W16#～W20＃雨水检查井 经二路W20＃～W24＃雨水检查井 经二路W24＃~W28#雨水检查井 经二路W3-1＃～W3—2#、W6—1＃～W6-2#、W9—1#～W9—2#雨水检查井 经二路W15-1#~W15-2＃、W18-1#~W18-2＃、W25-1＃～W25-2＃雨水检查井 验收结论 污水检查井 验收批数 GB 50268—2008 施工单位检查评定结果 监理工程师: 年月日 监理（建设）单位验收结论 9

分项工程质量验收记录表

工程名称 施工单位 分项工程名称 验收规范及图号 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 验收批名称、部位 经二路W1＃-W6＃沟槽土方开挖 经二路W1#-W6#沟槽管道基础 经二路W1#-W6＃沟槽管道铺设 污水管道 GB 50268—2008 施工单位检查评定结果 验收批数 16 监理（建设）单位验收结论 经二路W1＃—W6＃沟槽土方回填 经二路W6＃—W11#沟槽土方开挖 经二路W6#—W11#沟槽管道基础 经二路W6＃—W11#沟槽管道铺设 经二路W6＃—W11＃沟槽土方回填 经二路W11#—W12#沟槽土方开挖 经二路W11#-W12＃沟槽管道基础 经二路W11#—W12#沟槽管道铺设 经二路W11#-W12#沟槽土方回填 经二路W12＃—W16＃沟槽土方开挖 经二路W12#-W16#沟槽管道基础 经二路W12#—W16#沟槽管道铺设 经二路W12＃-W16#沟槽土方回填 检 查 结技术负责人： 论 年月日 验收结论 监理工程师: 年月日 分项工程质量验收记录表

工程名称 施工单位 分项工程名称 污水管道 验收批数 16 验收规范及图号 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 验收批名称、部位 经二路W16#—W20#沟槽土方开挖 经二路W16＃—W20＃沟槽管道基础 经二路W16#—W20＃沟槽管道铺设 经二路W16#-W20＃沟槽土方回填 经二路W20＃-W24#沟槽土方开挖 经二路W20#-W24＃沟槽管道基础 经二路W20#-W24＃沟槽管道铺设 经二路W20＃-W24＃沟槽土方回填 经二路W24＃-W28＃沟槽土方开挖 经二路W24#-W28#沟槽管道基础 经二路W24#—W28＃沟槽管道铺设 经二路W24#-W28#沟槽土方回填 经二路W3—1#-W3—2＃、W6—1＃-6-2＃、W9-1＃-W9-2#沟槽土方开挖 经二路W3—1＃—W3—2＃、W6-1#-6—2#、W9—1#—W9—2＃沟槽管道基础 经二路W3—1#—W3—2＃、W6—1＃-6-2＃、W9—1＃-W9-2＃沟槽管道铺设 经二路W3—1#—W3—2＃、W6-1#-6-2#、W9-1#-W9—2＃沟槽土方回填 GB 50268-2008 施工单位检查评定结果 监理工程师: 年月日 监理（建设)单位验收结论 检 查 结技术负责人： 论 年月日 验收结论 分项工程质量验收记录表

工程名称 施工单位 分项工程名称 验收规范及图号 污水管道 GB 50268-2008 验收批数 4 序号 1 验收批名称、部位 经二路W15-1＃—W15-2#、W18-1#—18—2＃、W22—1＃-22-2＃、W25-1#—W25—2＃沟槽土方开挖 经二路W15—1#-W15-2＃、W18—1#—18-2#、W22—1＃-22-2＃、W25—1＃-W25—2#沟槽管道基础 经二路W15-1＃—W15—2＃、W18-1＃-18-2#、W22—1#-22—2＃、W25-1＃—W25-2#沟槽管道铺设 经二路W15-1#—W15-2＃、W18-1#—18-2＃、W22-1#-22-2＃、W25—1＃—W25-2#沟槽土方回填 施工单位检查评定结果 监理(建设）单位验收结论 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 监理工程师: 年月日 检 查 结技术负责人： 论 年月日 验收结论

分项工程质量验收记录表

工程名称 施工单位 分项工程名称 验收规范及图号 雨水口及连接支管 GB 50268—2008 验收批数 12 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 验收批名称、部位 经二路K0+000—K0+160段雨水口及连接支管沟槽土方开挖 经二路K0+000-K0+160段雨水口及连接支管沟槽管道基础 经二路K0+000—K0+160段雨水口及连接支管沟槽管道铺设 经二路K0+000-K0+160段雨水口及连接支管沟槽土方回填 经二路K0+160-K0+380段雨水口及连接支管沟槽土方开挖 经二路K0+160-K0+380段雨水口及连接支管沟槽管道基础 经二路K0+160—K0+380段雨水口及连接支管沟槽管道铺设 经二路K0+160—K0+380段雨水口及连接支管沟槽土方回填 经二路K0+380—K0+600段雨水口及连接支管沟槽土方开挖 经二路K0+380-K0+600段雨水口及连接支管沟槽管道基础 经二路K0+380-K0+600段雨水口及连接支管沟槽管道铺设 经二路K0+380-K0+600段雨水口及连接支管沟槽土方回填 施工单位检查评定结果 监理(建设）单位验收结论 检 查 结技术负责人： 论 年月日 验收结论 监理工程师: 年月日

分项工程质量验收记录表

工程名称 施工单位 分项工程名称 雨水口及连接支管 验收批数 8 验收规范及图号 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 检 查 结技术负责人： 论 年月日 验收批名称、部位 经二路K0+600—K0+800段雨水口及连接支管沟槽土方开挖 经二路K0+600-K0+800段雨水口及连接支管沟槽管道基础 经二路K0+600-K0+800段雨水口及连接支管沟槽管道铺设 经二路K0+600-K0+800段雨水口及连接支管沟槽土方回填 经二路K0+800—K0+922。582段雨水口及连接支管沟槽土方开挖 经二路K0+800—K0+922.582段雨水口及连接支管沟槽管道基础 经二路K0+800—K0+922.582段雨水口及连接支管沟槽管道铺设 经二路K0+800—K0+922.582段雨水口及连接支管沟槽土方回填 GB 50268—2008 施工单位检查评定结果 监理工程师: 年月日 监理（建设)单位验收结论 验收结论

分部(子分部)工程质量验收记录表

工程名称 施工单位 技术部门负责人 分部工程名称 雨水管道 质量部门负责人 验收规范及图号 序验收批名称、部位 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 分项工程名称 沟槽土方开挖 管道基础 管道铺设 管道接口连接 沟槽土方回填 质量控制资料 安全和功能检验 (检测)报告 观感质量验收 施工单位 监理单位 建设单位 验收批数 13 13 13 13 13 GB 50268—2008 施工单位检查评定结果 施工单位检查评定 项目经理：年月日 总监理工程师：年月日 项目负责人（专业技术负责人）：年月日 监理（建设)单位验收结论

分部(子分部）工程质量验收记录表

工程名称 施工单位 验收规范及图号 技术部门负责人 GB 50268-2008 分部工程名称 雨水管道 质量部门负责人 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 验收批名称、部位 分项工程名称 雨水检查井 质量控制资料 安全和功能检验 (检测)报告 观感质量验收 施工单位 验收批数 13 施工单位检查评定结果 监理(建设）单位验收结论 施工单位检查评定 项目经理:年月日 总监理工程师：年月日 项目负责人(专业技术负责人)：年月日 监理单位 建设单位

分部(子分部）工程质量验收记录表

工程名称 施工单位 技术部门负责人 GB 50268-2008 施工单位检查评定结果 监理（建设）单位验收结论 分部工程名称 污水管道 质量部门负责人 验收规范及图号 序验收批名称、部位 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 分项工程名称 污水检查井 质量控制资料 安全和功能检验 (检测）报告 观感质量验收 施工单位 验收批数 9 施工单位检查评定 项目经理：年月日 总监理工程师：年月日 项目负责人（专业技术负责人)：年月日 监理单位 建设单位

分部(子分部)工程质量验收记录表

工程名称 施工单位 技术部门负责人 GB 50268—2008 施工单位检查评定结果 验收批数 施工单位检查评定 监理（建设）单位验收结论 分部工程名称 污水管道 质量部门负责人 验收规范及图号 序验收批名称、部位 号 1 分项工程名称 2 3 4 5 6 7 8 9 沟槽土方开挖 管道基础 管道铺设 沟槽土方回填 质量控制资料 安全和功能检验 (检测)报告 观感质量验收 施工单位 9 9 9 9 项目经理：年月日 总监理工程师：年月日 项目负责人（专业技术负责人）：年月日 监理单位 建设单位

分部(子分部）工程质量验收记录表

工程名称 施工单位 技术部门负责人 GB 50268—2008 施工单位检查评定结果 监理（建设）单位验收结论 验收批数 20 施工单位检查评定 分部工程名称 雨水管道 质量部门负责人 验收规范及图号 序验收批名称、部位 号 1 2 分项工程名称 雨水口及连接支管 3 4 5 6 7 8 9 质量控制资料 安全和功能检验 (检测)报告 观感质量验收 施工单位 项目经理：年月日 总监理工程师：年月日 项目负责人(专业技术负责人)：年月日 监理单位 建设单位

单位（子单位）工程质量竣工验收记录表

工程名称 施工单位 项目技术负责人 验收规范及图号 序号 项目 GB 50268—2008 验收记录 共分部，经查分部， 符合标准及设计要求分部 验收结论 开工日期 竣工日期 1 分部工程 2 质量控制资料核查 共项，经审查符合要求项， 经核查符合规范规定项 共核查项，符合要求项， 共抽查项，符合要求项， 返工项，处理符合要求项 共抽查项，符合要求项, 不符合要求项 3 安全和主要使用功能核查 及抽查结果 4 观感质量检验 5 综合验收结论 建设单位 (公章) 项目负责人： 年月日 设计单位 (公章） 项目负责人： 年月日 勘察单位 （公章） 项目负责人： 年月日 施工单位 (公章) 项目负责人： 年月日 监理单位 （公章) 总监理工程师： 年月日 参加验收单位 单位(子单位）工程质量控制资料核查表

工程名称 施工单位 序号 资料名称 1）管节、管件、管道设备及管配件等；2）钢材、焊材、材质质量 水泥、砂石、橡胶止水圈、混凝土、砖、混凝土外加剂、保证资料 钢制构件、混凝土预制构件；3）其他资料 1)管道接口质量检测;2）混凝土强度、砂浆强度；3）施工检测 回填土压实度；4）柔性管道环向变形检测；5）其他检测； 结构安全 和使用功 1）管道闭水试验；2）管道位置及高程；3）其他检测 能性检测 份数 核查意见 1 2 3 4 施工测量 1)控制桩(副桩)、永久(临时)水准点测量复核；2）施工放样复核;3）竣工测量 5 1)施工组织设计（施工方案)、专项施工方案及批复；2）施工技术 施工技术交底；3）设计变更、工程联系单；4）材料、管理 设备进场验收；5）工程会议纪要；6)其他内容 验收记录 竣工图 1)检验批、分项、分部(子分部）、单位(子单位)工程质量验收记录；2）隐蔽验收记录；3）其他记录 道路排水工程竣工图 结论： 施工项目经理: 年月日 6 7 结论: 总监理工程师： 年月日

单位(子单位）工程观感质量核查表

工程名称 施工单位 序号 1 2 3 4 检查项目 雨污水管道、检查井、附属构筑物位置 雨污水管道内通水、检查井底、附属构筑物 检查井井盖及井圈、收水井井盖及井圈 回填土 抽查质量情况 验收评价 管道 工程 观感质量综合评价 结论： 施工项目经理： 年月日

结论： 总监理工程师： 年月日 单位(子单位）工程结构安全和使用功能性检测记录表

工程名称 施工单位 序号 1 2 3 4 5 安全和功能检查项目 管道严密性试验记录 资料核查意见 功能抽查结果 6 7 8 结论： 施工项目经理: 结论： 总监理工程师： 年月日 年月日