2012年盐城工学院大学生暑期“三下乡”社会实践活动
考 核 表
姓 名 学院班级 担任职务 家庭住址 实践时间 实践地点 实践内容 有无参加校院团队 2012年 月 日至 月 日(不少于15天) （请注明服务团队名称、服务时间、服务地点、服务内容） 性别 政治面貌 全 学 号 手机号码
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(个人小结800字，可以另附，同时提供活动图片、调查报告、活动日记、活动体会等活动成果材料) 个 人 小 结 学生签名: 年 月 日 实践单位 评 价
（实践单位盖章） 年 月 日
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二级学院 团 组 织 意 见 二级学院 党 组 织 意 见 学校社会 实践活动 领导小组意 见 备 注
（团组织盖章） 年 月 日 （党总支盖章） 年 月 日 （盖章） 年 月 日
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