见证取样委托单编号
委托单位工程名称监理单位砂浆品种［］水泥砂浆［］混合砂浆设计强度（M）σ= MPa施工单位（项目部、班组）近期统计，同一品种砂浆立方体抗压强度标准差结构类别砂浆砌体基本情况和要求砌体类别所处环境［］砌砖［］砌石［］潮湿［］干燥选用水泥品种、强度等级及其它特殊要求选用细骨料要求满足砂浆砌体使用的要求选用掺合料要求外加剂稠度： ～ mm取样日期取样人及证书号联系人电话 年 月 日送样日期取样见证人及证书号送样人分层度： ～ mm 年 月 日备注委托单位(盖章)说明 委托砂浆配合比设计时，必须同时委托原材料的检验。收样人： 收样日期： 年 月 日
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