动脉瘤护理查房

病例汇报：

邹桂兰，女，69岁，9病区7床，住院号65194，患者在插管全麻下行开颅后交通动脉瘤夹闭术。 术前一日访视患者：

携手术通知单去病房访视病人

主诉:突发头痛伴恶心呕吐14天，头颅CT显示：“SAH”。14天前患者无明显诱因下出现剧烈头痛，伴恶心呕吐，为胃内容物，无意识不清，无肢体抽搐，无大小便失禁，在高唐县人民医院就诊，头颅CT显示：“SAH”。给于对症治疗，病情好转，为求进一步治疗转入我院，急诊以“SAH”收入院。

自发病以来，患者神志清，精神可，饮食入眠欠佳，大小便无明显异常。查阅病例：手术知情同意书家属医生已经签字，麻醉医生也进行了术前的访视并签字。术中药为头饱硫眯2.0，皮试结果为阴性，以备血。到患者床旁与患者进行交流：患者老年女性，发育正常，自主体位，全身皮肤黏膜无黄染，无红疹，无浮肿，皮肤弹性较差，手术野的皮肤无瘢痕，无损伤裂伤，无硬结，无炎症。四肢机力机张力正常。患者当时已经绝对卧床两周，协助患者翻身检查骶尾部，肩胛部，

双足底的皮肤，均完好无压红。患者自述既往高血压史7年，服药不规律，血压控制的不是很好。12月2号下午的生命体征评估：T：36度，批76次/分， 否认重大外伤史，手术史，输血史，否认食物药物过敏史，否认肝炎结核或其他传染病史，预防接种史不详。无肢体缺如，无心脏起搏器及人工关节的置入，无义齿。患者听力正常，视力下降，对温湿度的感觉无异常，语言交流正常。

仔细评估了患者的血管情况，患者比较瘦，双上肢血管比较明显，手指触摸时弹性差，易滑动。但左右相比较，左上肢比右上肢血管弹性稍好一些。术中患者采取平卧位，头右偏30度，对次我选择左上肢血管进行穿刺。向患者详细讲解静脉穿刺时的注意事项。术前还要进行留置导尿，会在麻醉后进行，没有任何的痛苦，但是手术结束后由于尿管的刺激会有些不舒服。还有全麻病人需要从口中插入一个气管导管。手术结束后无异常情况下，会及时拔除，但会对气管的黏膜有一些损伤。患者清醒后会感觉嗓子不台舒服，但这是手术需要，患者及家属表示理解。手术时间会较长，术中需要绝对制动，患者年龄比较大，皮肤弹性较差，又比较消瘦。术中虽然会采取各种保护措施，但有时还会有皮肤的压红。家属表示理解并在压疮评估表上

签字。详细交代患者晚上12点后绝对禁食禁饮，停止一切由口而入的东西，术前半小时病房护士会安排专业人员给于备皮。明天早晨无异常的情况下，8点钟准时接患者去手术室。

评估患者的心血管情况：患者自入院以来心率脉搏均在98--66次之间，均在正常范围内，入院当日的体温是365，给于相应处理后，提问下降至365度。入院心电图显示改变，可能是异常心电图。请心内科会诊后表示不会影响手术。

评估患者的呼吸情况：肉眼观察患者皮肤呈健康的红润色，但稍微显得苍白。听诊呼吸音为清音，血氧饱和度一直在98%以上，呼吸在17--20次/分，呼吸频率平稳，没有异常的心律和呼吸的改变。

评估患者的肾功情况：患者自入院以来，大小便基本正常，尿液的颜色较重，患者自发病以来饮水比较少，虽然补液量不少，但是甘露醇是q8h的使用：

尿常规异常检验结果; 白细胞 结果 单位 0.00--16.00 红细胞 67.50↑ /ul 0.00--17.00 细菌 47055.60↑ /ul 0.00--4000.00 白细胞(高倍视野) 红细胞(高倍视野)

12.1↑ /HPF 879.4↑ /HPF 0.0--5.0 0.0--3.0 参考范围 4889.50↑ /ul 全血异常检验结果： 间 凝血酶原活154↓ 动度 血浆D-二聚1080.0↑ 体测定 ng/ml % 结果 单位 秒 参考范围 9.9--12.8 70--120 0.0--232.0 谷丙转氨酶 67.0↑ TAST:ALT 酶 白球比例 总胆红素 尿素氮 肌酐 肌酸激酶 1.40↓ 2.30↓ 2.8↓ 44↓ 16.0↓ umol/L mmol/L umol/L IU/L mg/L 1.50--2.50 3.00-20.00 89--416 53--115 26.0-174.0 0.0--3.00 0.36↓ IU/L IU/L 5.0—40.0 0.80—1.20 7.0--50.0 凝血酶原时9.4↓ 谷氨酰转肽54.0↑ C-反应蛋白 23.40↑ 将以上的异常结果与手术医生进行沟通，表示对手术的影响不大，可以准时手术。

患者是一位没有上过学的农村妇女，其子女文化水平都不高，对“SAH”和动脉瘤这种疾病知之甚少。患者是新农合医疗，家庭条件一般，非常害怕花钱又治不好病。患者自己对我讲：只盼着能做完手术不要留下后遗症。可见患者对手术后的恢复情况期望值很高。我对患者及家属讲解张主任高超的手术技术，以及所做过的许多的成功病例。希望他们放宽心积极配合治疗。患者及家属无任何的宗教信仰，社会支持系统一般。

针对以上对患者的详细评估特制定如下的护理诊断： 1 焦虑，恐惧：与担心手术的成功与否有关。护理目标：患者能够以平和的心态接受手术。

2 知识缺乏：缺乏SAH，动脉瘤的相关知识。护理目标：患者及家属能够了解大致的有关SAH，动脉瘤的知识。

3 自我形象紊乱：与手术备皮有关。

4 舒适的改变:与患者头痛，恶心，呕吐有关。 5 疼痛:与头痛有关。

6 睡眠状态紊乱:与患者头痛，心里压力较大有关。 7.有血容量不足的危险：与手术、术中动脉瘤可能破裂有关。护理目标：手术期间病人的血容量维持在正常范围内，出入量平衡。护理措施：（1）掌握患者术

前血液分析和化验结果基本在正常范围内，无手术禁忌。病人血型为O型，RH阳性，已备血4u。提前与输血科联系，确保备血有效。协助麻醉师备自体血回输仪器和材料，检查抢救车内的药品是否齐。术日晨再次确认手术间内的仪器设备功能的完好情况，发现问题及早协调，备双路吸引管道保证吸引压力。病人入室后穿大号套管针，必要时进行两路静脉穿刺，协助麻师备用物行挠A穿刺以监测A压，穿刺时守护在病人身旁，随时与患者交流沟通以减轻其恐惧。协助麻醉，尽量缩短麻醉前的时间，避免持续的紧张刺激诱发动脉瘤的破裂。（2）洗手护士配合动作娴熟，传递迅速，尽量减少术中的出血。术前通过阅读病历对病情做到心中有数，备齐可能用物，如临时A夹。再次复习手术步骤：常规头皮切口与开颅，翼点入路，去除骨瓣后，备显微镜，医生镜下分开外侧裂，备显微器械、动脉瘤特殊器械，在颈内动脉分叉处剪断蛛网膜索带，打开颈A池和视交叉池，备吸引器吸除流出的脑脊液使脑组织回缩，牵开额叶和颞叶，沿颈内A向后分离，发现A瘤，备小海绵棉片保护视N，A瘤破裂，洗手护士立即备临时阻断夹放于易取的位置，备粗吸引器头，备止血材料，巡回护士立即做好取血的准备，提醒麻师监测生命体征，控制血压，计算出血

量，医生将破裂动脉以临时阻断夹阻断后计时，继续分离瘤体结构，约2分钟后瘤颈处以一微弯A夹成功夹闭，撤出临时阻断夹。护士备1:5盐酸罂栗碱盐水浸泡海绵、棉片，备38℃温生理盐水创腔冲洗，防血管痉挛，彻底止血后清点棉片缝针等，核对无误逐层缝合，关颅。评价：术中病人出血500ml，尿量300ml,液体入量2250ml，出入量平衡，术中血压控制在正常范围内，血气结果均正常。

8.有围术期受伤的危险：与手术治疗，全身麻醉有关 因手术需途中转运，而且全身麻醉下患者处于无意识的状态，所以确立病人的安全问题谈判尤为重要。护理目标：病人安全度过围术期 护理措施： （1）患者身份和手术部位的安全核对 ①接病人时与病房护士逐项核对病人姓名、腕带、部位标识、带检查片、术中带药、禁饮食情况、备血等并双签字，家属是否确认手术部位并签字。

②入手术室时洗手、巡回护士与麻醉师核对患者身份，麻醉方式、手术名称和部位。③麻醉实施前的四方核对：主刀医生、麻醉医生、巡回护士和病人进行核对。④术前“叫停”制度，即切皮前再次核对⑤术毕将病人送入恢复室恢复，与恢复护士共同核对病人的信息、皮肤情况、交接病历、影像资料、术中用药情况、引

流管刻度、避免引流扭曲打折，并在交接单上双签字。 （2）转运途中的安全①巡回护士掌握对接车的正确使用方法，平车应设有床档，约束带，注意病人的保暖和体位的舒适，护士途中应站于患者的头侧，随时询问患者的感受，观察病情变化。②病人由平车移至手术台上时两侧均有人保护，告之病人双手抓住床的两端，躺在正中。③术后由手术医生、麻醉大夫、巡回护士共同将病人在同一水平线上抬至平车上，麻醉未完全清醒时适当约束肩部和四肢，注意各引流管的安全，切勿粗暴操作。

（3）病人术中的安全管理①隐私的保护，随时遮挡病人②术前确认各抢救仪器和用物药品齐全，功能完好备用，提前备好电刀、双路吸引器、显微镜。③巡回护士的三个关键时间点：插管、拔管、唤醒时必须守护在病人身旁。密切配合麻醉师。④术中用药的安全：术前带药为头孢硫脒3.0g，使用前再次核对临时医嘱，查对皮试时间未超过24h，遵医嘱加入NS200ml中，用药后观察有无不良反应，如皮疹，遵医嘱切皮前给予0.5%利多卡因局部麻醉。⑤物品的查对：遵循二人四清点原则，术中掉落的物品放于固定的位置，严禁拿离拿出手术间，注意精细显微器械的尖端是否完好，列入护理记录单的物品，如查对有误，应按相

应的应急预案流程处理。评价：病人手术顺利，用物、器械清点完整正确，皮肤无压红，无差错事故发生。 9.有感染的危险：与手术、术中低体温，术前已有尿路感染有关。目标：病人围术期无院内感染发生。措施：（1）术前30分钟开启层流，调节温湿度。（2）术中输液、冲洗液加热至37℃，术前应用抗生素，输液及药物检查合格。（3）病人加盖被保暖，术中监测体温，维持在36℃以上。（4）与手术相关：参与手术者均应按要求着装，洗手护士开台前检查无菌物品的质量和有效期，选择合适的时机打台。所用仪器设备尽早备齐，打台后尽量减少开关门的次数。开台后严格控制手术间内的人数，专人管理无菌台区域，洗手护士严格执行无菌操作规程，与巡回共同监督各级手术人员的无菌技术，随时保持手术间内的安静与环境清洁，不谈论与手术无关的话题。评价：术后患者切口Ⅰ级愈合，无院内感染的发生。

10.有皮肤完整性受损的危险：与术中制动，强迫体位有关。护理目标：术后无皮肤的压伤，烫伤的发生。 目标：患者手术期间皮肤完好，无压红、无烫伤。措施：手术台面保持清洁干燥，臀下垫硅胶软垫，膝下垫长条软垫，足跟抬高；使用头架钉确保着力均匀，术毕撤头架时正确操作，避免尖端划伤皮肤。术中每

2h轻抬高足跟，轻活动受压肢体。评价：病人术毕皮肤无压红发生。

11.有窒息的危险：与麻醉呛咳、气管插管有关。目标：患者麻醉期间无呼吸困难发生。措施：巡回护士在麻醉插管拔管时随时守护在病人身旁，协助吸净呼吸道分泌物，保持呼吸通畅。调换体位时保持呼吸管道无松动或扭曲，关注监护情况。评价：患者在手术室无呼吸困难发生，插管与唤醒均顺利。

术毕3天回访，患者处于昏迷状态，哥拉斯评分8分，右侧肢体活动差，复查CT示左丘脑梗塞发生，双肺炎性病变，一周后细菌培养结果示肺炎克雷伯菌及粘质沙雷菌感染。监护室护士制定如下几项护理诊断： 1.清理呼吸道无效 2.有皮肤完整性受损的危险 3.感染

根据医疗诊断与护理诊断给予病人抗炎、纠正低蛋白血症、营养神经、改善循环、补液补钾护肝、脱水降颅压、氧气吸入等对症治疗。患者家属于12月14日要求放弃治疗，自动出院。

关于SAH

影响各个器官系统

1956年Botterell介绍SAH后病人的分级方法

SAH临床分级：Hunt和Hess改良法

动脉瘤破裂致SAH后症状体征

SAH后预见死亡的原因

意识水平下降 高龄 块较厚

世界神经外科医生协会分级记分（WFNS）

WFNS级别 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ

GCS记分 15 14--13 14--13 12--7 6--3 运动功能缺陷 无 无 有 有或无 有或无 高血压 有其他合并疾病 CT示蛛网膜下腔内凝血基底动脉瘤 附 血管痉挛的治疗

保持脑灌注压 提高血压和心输出量 相对的血液稀释 纠正低血钠 影响心肌收缩力（多巴胺） 血管成形 钙通道阻滞剂（尼莫地平） 重组组织纤溶酶激活因子 扩张血管内容积