肺小血管炎的研究进展

・２７８・　国际内科学杂志２００７年５月第３４卷第５期　ＩｔＳｄ，血管炎的研究进展　张华　综述；　陈一强　审校　摘要：肺小血管炎（ＳＶＶＬ）是原发性小血管炎累及肺脏血管的一组疾患。因本病与抗中性粒细胞胞浆　抗体（ＡＮＣＡ）密切相关，故称为抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎（ＡＡＶＳ）。主要包括：韦格纳肉　芽肿病（ＷＧ）、显微镜下多血管炎（ＭＰＡ）、变应性肉芽肿性血管炎（ＣＳＳ）　，常可累及多个系统。肺是　原发性小血管炎累及频率最高的脏器之一，据报道肺脏受累占７５％，仅次于肾脏，且是造成死亡的主要　原因。其临床表现复杂多变，缺乏特异性，常常被误诊为其它疾病，延误治疗。而经积极治疗，其生存　率明显上升。因此有必要提高对ＳＶＶＬ的认识。　关键词：小血管炎；　抗中性粒细胞胞浆抗体；　肺部表现　中图分类号：Ｒ５４３．７　文献标识码：Ａ文章编号：１００４—２３６９（２００７）０５－０２７８－０３　Ｐｒｏｇｒｅｓｓ　ｉｎ　ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　ｓｍａｌｌ　ｖｅｓｓｅｌ　ｖａｓｃｕｌｉｔｉｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｌｕｎｇ　ＺＨＡＮＧ　Ｈｕａ，ＣＨＥＮ　Ｙｉ—ｑｉａｎｇ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｒｅ—　ｓｐｉｒａｔｏｒｙ　ｄｉｓｅａｓｅ，Ｔｈｅ　Ｆｉｒｓｔ　Ａｆｉｆｌｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｇｕａｎｇｘｉ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｎａｎｎｉｎｇ　５３００２　１，Ｃｈｉｎａ　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｓｍａｌｌ　ｖｅｓｓｅｌ　ｖａｓｃｕｌｉｔｉｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｌｕｎｇ　ｉｓ　ａ　ｓｅｒｉｅｓ　ｏｆ　ｄｉｓｅａｓｅｓ　ｏｆ　ｐｒｉｍａｒｙ　ｓｍａｌｌ　ｖｅｓｓｅｌ　ｖａｓｃｕｌｉｔｉｓ　ｗｉｔｈ　ｉｎ—　ｖｏｌｖｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｌｕｎｇ．Ｂｅｃａｕｓｅ　ｔｈｉｓ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｈａｓ　ｃｌｏｓｅ　ｒｅｌａｔｉｏｈｓｈｉｐ　ｗｉｔｈ　ａｎｔｉｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌ　ｃｙｔｏｐｌａｓｍｉｃ　ａｎｔｉｂｏｄｙ，ｉｔ　ｉｓ　ａｌ—　ｓｏ　ｃａｌｌｅｄ　ａｎｔｉｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌ　ｅｙｔｏｐｌａｍｉｃ　ａｎｔｉｂｏｄｙ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｖａｓｃｕｌｉｔｉｓ．Ｉｔ　ｉｎｖａｄｅｓ　ｍｕｈｉｓｙｓｔｅｍ　ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ　Ｗｅｇｅｎｅｒ￣　ｇｒａｎｕｌｏｍａｔｏｓｉｓ，ｍｉｃｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｐｏｌｙａｎｇｉｉｔ．Ｃｈｕｒｇ—Ｓｔｒａｕｓｓ　ｓｙｎｄｒｏｍ，ａｎｄ　ｓｏ　ｏｎ．Ｌｕｎｇ　ｉｓ　ｏｎｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｍｏｓｔ　ｏｆｔｅｎ　ｉｎｖａ—　ｔｉｅｄ　ｏｒｇａｎｓ　ｉｎ　ｔｈｉｓ　ｄｉｓｅａｓｅ．Ｉｔ　ｉｓ　ｒｅｐｏｒｔｅｄ　ｔｈｅ　ｉｎｖａｄｅｄ　ｆｒｅｑｕｅｎｃｙ　ｏｆ　ｌｕｎｇ　ｉｓ　７５　ｐｅｒｃｅｎｔ，ｊｕｓｔ　ｌｏｗｅｒ　ｔｈａｎ　ｋｉｄｎｅｙ．　Ａｎｄ　ｉｔ　ｉｓ　ｔｈｅ　ｐｒｉｍａｒｙ　ｒｅａｓｏｎ　ｔｈａｔ　ｌｅａｄｓ　ｔｏ　ｄｅａｔｈ．Ｉｔｓ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓ　ａｒｅ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ　ａｎｄ　ｖａｒｉｏｕｓ，ａｎｄ　ａｌ—　ｓｏ　ｌａｃｋ　ｏｆ　ｓｐｅｃｉｉｆｃｉｔｙ，ｓｏ　ｉｔ　ｉｓ　ｏｆｔｅｎ　ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｅｄ　ａｓ　ｏｔｈｅｒ　ｄｉｓｅａｓｅｓ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｉｓ　ｄｅｌａｙｅｄ．Ｉｆ　ｉｔ　ｉｓ　ｄｉａｇ—　ｎｏｓｅｄ　ｏｎ　ｔｉｍｅ，ｔｈｅ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｒａｔｅ　ｗｉｌｌ　ｂｅ　ｉｍｐｒｏｖｅｄ．Ｉｔ　ｉｓ　ｖｅｒｙ　ｎｅｃｅｓｓａｒｙ　ｔｏ　ｕｎｄｅｒｓｔａｎｄ　ｍｏｒｅ　ｃｌｅａｒｌｙ　ａｂｏｕｔ　ｓｍａｌｌ　ｖｅｓｓｅｌ　ｖａｓｃｕｌｉｔｉｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｌｕｎｇ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：Ｓｍａｌｌ　ｖｅｓｓｅｌ　ｖａｓｃｕｌｉｔｉｓ；Ａｎｔｉｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌ　ｃｙｔｏｐｌａｓｍｉｃ　ａｎｔｉｂｏｄｙ；Ｔｈｅ　ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｌｕｎｇ　（Ｉｎｔ　Ｊ　Ｉｎｔｅｍ　Ｍｅｄ，２００７，３４：２７８—２８０）　近年来随着抗中性粒细胞胞浆抗体（Ａｎｔｉｎｅｕ—　基因与ＡＮＣＡ产生有关。部分报道显示ｄ．一抗胰蛋　ｔｒｏｐｈｉｌ　ｃｙｔｏｐｌａｓｍｉｃ　ａｎｔｉｂｏｄｙ，ＡＮＣＡ）的发现及应用，　白酶（ａｌｐｈａ　ａｎｔｉｔｒｙｐｓｉｎ，ＡＡＴ）水平缺陷可能与ＡＮ—　人们对原发性小血管炎有了更深的认识。该类疾病　ＣＡ相关性血管炎相关　。ＡＡＴ是蛋白酶３（ＰＲ３）　可以累及多个系统，其中肺是原发性小血管炎累及　的天然抑制物。其编码的基因呈高度多态性，至少　频率最高的脏器之一，其临床表现复杂多变，缺乏特　有７５个等位基因，称蛋白酶抑制位点（Ｐｉ）　根据血　异性，常常被误诊为其它疾病，延误治疗，因此加强　液中ＡＡＴ功能和水平，其表型分为正常型（Ｍ）和缺　对肺小血管炎（Ｓｍａｌｌ　ｖｅｓｓｅｌ　ｖａｓｃｕｌｉｔｉｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｌｕｎｇ，　失型（Ｚ、Ｓ）。因为两个亲代的等位基因共显性表　ＳＶＶＬ）的认识显得极为重要。本文就ＳＶＶＬ的病　达，Ｐｉ—ｓｓ型或Ｐｉ—ＭＳ型者ＡＡＴ水平降低不明显，而　因、发病机制及其临床特点综述如下。　同源性Ｐｉ—ｚｚ型者呈重度ＡＡＴ水平缺陷。ＡＡＴ缺　１病因及发病机制　陷者血浆ＰＲ３抗原水平持续升高，诱导抗ＰＲ３抗体　１．１　病因　产生增高，而未能被抑制的ＰＲ３所具有的蛋白溶酶　ＳＶＶＬ又称抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血　活性可造成组织严重损伤。另外有研究表明细胞因　管炎（ＡＡＳＶ），病因目前还不清楚，但很可能是环境　子和细胞溶解性Ｔ淋巴细胞相关抗原ｃＤＮ（ＣＴＬＡ一　因素与遗传因素共同作用的结果。　４）多态性亦与之相关，非ＣＴＬＡ－４等位基因８６携带　许多研究者　发现ＨＬＡ、Ａ１、Ｂ１７和１３４０等位　者易患韦格纳肉芽肿病（Ｗｅｇｅｎｅｒ＇ｓ　ｇｒａｎｕｌｏｍａｔｏｓｉｓ，　收稿日期：２００６－０７—３１；修回日期：２００６—１２－０３　作者单位：广西医科大学第一附属医院呼吸科，广西南宁５３００２１　维普资讯 http://www.cqvip.com

国际内科学杂志２００７年５月第３４卷第５期　ＷＧ），而携带ＣＣＲ５等位基因８３２者似乎可以防止　ＡＮＣＡ阴性的ＷＧ发生。　病例随机对照研究表明环境因素与ＡＡＳＶ的发　病有关：硅增加了显微镜下多血管炎（Ｍｉｃｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｐｏｌｙａｎｇｉｉｔ，ＭＰＡ）的发病率　；某些药物包括丙基硫　氧嘧啶、青霉胺、肼屈嗪均可诱发ＡＡＳＶ。　１．２发病机制　现有研究表明ＡＮＣＡ是ＡＡＳＶ发病的关键环　节Ｅ　ｓｌ，ＡＮＣＡ引起ＡＡＳＶ的机制如下：①ＡＮＣＡ可直　接激活中性粒细胞，使之释放毒性物质。前炎症因　子如白细胞介素（ＩＬ）一１、ＩＬ－８、肿瘤坏死因子（ＴＮＦ）一　与中性粒细胞共育，可致敏中性粒细胞，使其胞质　内的ＰＲ３、髓过氧化酶（Ｍｙｅｌｏｐｅｒｏｘｉｄａｓｅ，ＭＰＯ）转移　到细胞表面与相应ＡＮＣＡ结合，中性粒细胞被活　化　。被活化的中性粒细胞一方面表面的黏附分　子表达增加，对内皮细胞的黏附增加；另一方面，中　性粒细胞呼吸爆发，脱颗粒，产生大量的细胞毒性物　质如：蛋白酶（包括ＰＲ３、ＭＰＯ）、活性氧基、一氧化　氮及其衍生物等，导致内皮损伤，活性氧基又导致中　性粒细胞加速凋亡；②凋亡的中性粒细胞表面也可　表达ＡＮＣＡ抗原，相应ＡＮＣＡ与之结合后，虽不能　激活中性粒细胞，但可发挥调理作用，促进巨噬细胞　的吞噬和分泌作用，产生大量的前炎症因子，如ＩＬ一　１、ＴＮＦ一　，使炎症持续存在。因此推测，ＡＮＣＡ与致　敏中性粒细胞表面的ＡＮＣＡ抗原结合导致中性粒　细胞全面活化可能是引起ＡＮＣＡ相关小血管炎的　基础，而ＡＮＣＡ与凋亡的中性粒细胞表面的ＡＮＣＡ　抗原结合所介导的调理作用，则可能使血管炎症范　围扩大；（￣）Ｈａｔｔａｒ等¨　发现，ＰＲ３一ＡＮＣＡ是促单核细　胞分泌细胞因子的强有力诱导剂，它可激活ＴＮＦ致　敏的单核细胞，使其释放ＴＮＦ一　、ＩＬ一１８、ＩＬ－６、ＩＬ一８、　血栓烷Ａ２（ＴＸＡ２）。近期发现，ＡＮＣＡ还可直接刺　激单核细胞产生活性氧基，它比正常免疫球蛋白刺　激产生的活性氧基平均增加４３％，并呈时间一剂量　依赖性。　另外ＡＮＣＡ的产生可能是Ｔ细胞依赖性的，将　ＰＲ３一ＡＮＣＡ或ＭＰＯ—ＡＮＣＡ阳性患者的周围血管单　核细胞与ＰＲ３、ＭＰＯ抗原共育，后者又可刺激ＣＤ４　Ｔ细胞增殖　。　２临床表现　ＳＶＶＬ的临床表现缺乏特异性，临床上可表现　为咯血、咳嗽、胸痛、呼吸困难、哮喘，其中最具特征　性的症状是咯血，可为唯一症状。大部分患者开始　咯血量不大，表现为痰中带血，或持续小量咯血，但　・２７９・　随病情进展可出现大咯血。也有开始即大咯血的病　例。亦有少数病例，胸片显示肺泡弥漫浸润影，但并　无咯血，这些患者作支气管肺泡灌洗，则为血性灌洗　液。弥漫性肺泡出血亦可合并感染，使临床症状更　加复杂，容易误诊为单纯性肺部感染。在使用皮质　类固醇激素、免疫抑制剂治疗的患者，更易合并感　染，甚至合并卡氏肺囊虫病。迁延反复发作弥漫性　肺泡出血，可以发展为不可逆性肺纤维化、阻塞性肺　气肿，类似于慢性阻塞性肺疾病改变。据报道肺出　血达１２％～２９％，患者可伴有明显的呼吸困难和贫　血，超过５０％的弥漫性出血则可导致呼吸衰竭，需　要辅助通气。　除呼吸道症状外ＳＶＶＬ还表现为非特异性的全　身症状包括状不规则发热、乏力、体重下降、贫血、肌　肉关节痛等。由于ＡＡＳＶ是累及多系统的全身性疾　病，故肺部表现可为首发表现亦可为多器官受累表　现之一。肺外最常见受累器官为肾脏，表现为血尿、　蛋白尿、肾功能不全，其它尚可累及皮肤、眼、耳、鼻、　骨骼肌肉、神经系统、消化系统及心血管而表现相应　的临床症状。　３辅助检查　ＡＮＣＡ检测是诊断ＡＮＣＡ相关性小血管炎的重　要指标，ＡＮＣＡ是以中性粒细胞胞质成分为靶抗原　的自身抗体。当前广泛使用的ＡＮＣＡ检测技术是　间接免疫荧光法（ＩＩＦ）和酶联免疫吸附法（ＥＬＩＳＡ）。　这两种方法中以ＩＩＦ更敏感，ＥＬＩＳＡ更特异。因此　最理想的ＡＮＣＡ检测方式是用ＩＩＦ做筛选，如有意　义再用ＥＬＩＳＡ检测血管炎特异性靶抗原进一步确　定。ＩＩＦ应用乙醇固定的白细胞可产生两种荧光形　态：胞浆型ＡＮＣＡ（ｃＡＮＣＡ）和环核型ＡＮＣＡ（ｐＡＮ—　ＣＡ），前者的主要靶抗原是ＰＲ３；而后者的主要靶抗　原是ＭＰＯ。Ｃ—ＡＮＣＡ／抗ＰＲ３抗体与ＷＧ病情活动　密切相关，具有很高的特异度和灵敏度，Ｐ—ＡＮＣＡ／　ＭＰＯ抗体则与ＭＰＡ、ＣＳＳ密切相关¨　，９０％的ＷＧ　患者ＰＲ３阳性，５０％～７５％的ＭＰＡ患者和４０％～　６０％的ＣＳＳ患者表现为ＭＰＯ阳性　。小血管炎研　究中心联合对抗中性粒细胞胞浆抗体检测评估，联　合两种方法检测对原发性小血管炎病诊断的特异性　高达９９％。　其它实验室检查包括白细胞增高，部分患者嗜　酸性粒细胞增多，特别是变应性肉芽肿性血管炎患　者。血小板增高，轻度正细胞、正色素性贫血，且与　咯血和肾功能不全不成正比。血沉明显增快，Ｃ一反　应蛋白升高，类风湿因子可阳性，抗核抗体也可阳　维普资讯 http://www.cqvip.com

・２８０・　性，．ｙ球蛋白升高，补体Ｃ　多正常，其中血沉和Ｃ一反　应蛋白与病情活动有关，累及。肾脏者可有。肾功能异　常但抗。肾小球基底膜（Ｇｌｏｍｅｒｕｌａｒ　ｂａｓｅｍｅｎｔ　ｍｅｎ－　ｂｒａｎｅ，ＧＢＭ）抗体阴性。　胸片表现缺乏特异性，最常见的是肺部浸润影　和结节影。一般累及双侧中下肺野，部分患者为单　侧受累，但肺尖很少受累。ＷＧ患者结节影大小不　等，可边界清楚，亦可边界模糊，近一半的患者可形　成空洞。肺脏的浸润影形态多样，可以呈弥漫性、双　侧、低密度影，提示肺出血、弥漫性肺泡出血　。此　外ＭＰＡ患者还可以肺间质纤维化为首发表现，影像　学为中下肺野毛玻璃样改变、网格样改变或晚期表　现为支气管扩张。其它异常包括肺不张、纵隔淋巴　结肿大及非特异的钙化，少数可出现胸腔积液。　ＷＧ和ＭＰＡ的影像学是非特异性的，但两者仍有一　些特点值得总结。Ｌｅｅ等　报告３０例ＷＧ患者，　９７％有阳性ＣＴ发现，最常见表现为结节或肿块　（９０％），在分布上，结节为多发性的为８５％，双侧为　６７％，胸膜下８９％，支气管血管周围４１％。２３％的　患者可见片状实变影和毛玻璃样改变。如病情进　展，纤维化速度加快，并可出现支气管扩张、肺气肿、　肺大泡等改变，类似于慢性阻塞性肺疾病改变。　４诊断　由于ＳＶＶＬ的临床表现缺乏特异性，给诊断造　成困难，容易误诊和漏诊。对于原发性小血管炎目　前尚无国际上统一的诊断标准。临床呈上述多系统　受累表现时应高度怀疑本病的可能；组织活检如见　到典型的少免疫沉积性小血管炎病变，如局灶、节段　性纤维素样坏死性的小血管病变即可确诊。ＡＮＣＡ　已经成为国际上通用的原发性小血管炎的特异性血　清学诊断指标，国外通过ＡＮＣＡ检测已经使该类疾　病的早期诊断、及时治疗成为可能，因此大大地改善　了患者的预后。　总之，ＳＶＶＬ临床表现复杂，大多具有多脏器受　累的特点。诊断上要求临床医生首先想到这个病。　依靠临床表现和实验室检查并结合血清抗体检测、　组织活检得到确诊。对不明原因的发热、乏力、体重　减轻、咳嗽、气短、发作性哮喘，尤其是咯血除了支气　管扩张症、肿瘤、结核、肺部感染外，应考虑到ｓＶ－　ＶＬ。特别是对合并肾损害者更应该提高警惕，常规　做ＡＮＣＡ检测。减少误诊率，早期治疗。　参考文献：　１　Ｍａｎｓｉ　ＩＡ，Ｏｐｒａｎ　Ａ，Ｒｏｓｎｅｒ　Ｆ．ＡＮＣＡ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｓｍａｌｌ—ｖｅｓ—　ｓｅｌ　ｖａｓｃｕｌｉｔｉｓ．Ａｍ　Ｆａｍ　Ｐｈｙｓｉｃｉａｎ，２００２，６５（８）：１６１５一　国际内科学杂志２００７年５月　３４鲞第５　ｌ６２０．　２　Ｍａｎｇａｎｅｌｌｉ　Ｐ，Ｇｉａｃｏｓａ　Ｒ，Ｆｉｅｔｔａ　Ｐ，ｅｔ　ａ１．Ｆａｍｉｌｉａｌ　ｖａｓｃｕｌｉｔｉ—　ｄｅｓ：Ｃｈｕｒｇ—Ｓｔｒａｕｓｓ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ　ａｎｄ　Ｗｅｇｅｎｅｒ’ｓ　ｇｒａｎｕｌｏｍａｔｏｓｉｓ　ｉｎ　２　ｆｉｒｓｔ—ｄｅｇｒｅｅ　ｒｅｌａｔｉｖｅｓ．Ｒｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ，２００３，３０（３）：　６ｌ８＿６２１．　３　Ｔｓｕｃｈｉｙａ　Ｎ，Ｋｏｂａｙａｓｈｉ　Ｓ，Ｈａｓｈｉｍｏｔｏ　Ｈ，ｅｔ　ａ１．Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ　ｏｆ　ＨＬＡ—ＤＲＢＩ％０９０１一ＤＱＢＩ￥０３０３　ｈａｐｌｏｔｙｐｅ　ｗｉｔｈ　ｍｉｃｒｏ—　ｓｃｏｐｉｃ　ｐｏｌｙａｎｇｉｉｔｉｓ　ｉｎ　Ｊａｐａｎｅｓｅ．Ｇｅｎｅｓ　Ｉｍｍｕｎ，２００６，７（１）：　８ｌ一８４．　４　Ｓｈａｎｋａｒｋｕｍａｒ　Ｕ，Ｇｈｏｓｈ　Ｋ，Ｐｒａｄｈａｎ　ＶＤ，ｅｔ　ａ１．１ｍｍｕｎｏｇｅ—　ｎｅｔｉｃ　ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ａｎｔｉｎｅｕｔｏｒｐｈｉｌ　ｃｙｔｏｐｌａｓｍｉｃ　ａｎｔｉｂｏｄｉｅｓ（ＡＮＣＡ）ｆｒｏｍ　Ｍｕｍｂａｉ，Ｍａｈａｒａｓｈｔｒａ．Ｉｎｄｉａ　Ｊ　Ａｕ—　ｔｏｉｍｍｕｎ，２００５，２４（３）：２２７－２３３．　５　Ｂｏｒｇｍａｎｎ　Ｓ，Ｈａｕｂｉｔｚ　Ｍ．Ｇｅｎｅｔｉｃ　ｉｍｐａｃｔ　ｏｆ　ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ　ａｎｄ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ＡＮＣＡ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｖａｓｃｕｌｉｔｉｄｅｓ．Ｃｌｉｎ　Ｅｘｐ　Ｒｈｅｕｍａｔｏｌ，２００４，２２（６　Ｓｕｐｐｌ　３６）：ＳＩ—ｓ２．　６　Ｂｏｒｇｍａｎｎ　Ｓ，Ｈａｕｂｉｔｚ　Ｍ．Ｇｅｎｅｔｉｃ　ｉｍｐａｃｔ　ｏｆ　ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ　ａｎｄ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ＡＮＣＡ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｖａｓｃｕｌｉｔｉｄｅｓ．Ｃｌｉｎ　Ｅｘｐ　Ｒｈｅｕｍａｔｏｌ，２００４，２２（６　Ｓｕｐｐｌ　３６）：￥７９一￥８６．　７　Ｂｒｅｎｅｒ　Ｚ，Ｃｏｈｅｎ　Ｌ，Ｇｏｌｄｂｅｒｇ　ＳＪ，ｅｔ　ａ１．ＡＮＣＡ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｖａｓｃｕｌｉｔｉｓ　ｉｎ　Ｇｒｅｅｋ　ｓｉｂｌｉｎｇｓ　ｗｉｔｈ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｅｘｐｏｓｕｒｅ　ｔｏ　ｓｉｌｉｃａ．　Ａｍ　Ｊ　Ｋｉｄｎｅｙ　Ｄｉｓ，２００１，３８（５）：Ｅ２８．　８　Ｈｅｅｒｉｎｇａ　Ｐ，Ｓｃｈｒｅｉｂｅｒ　Ａ，Ｆａｌｋ　ＲＪ，ｅｔ　ａ１．Ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ　ｏｆ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｖａｓｃｕｌｉｔｉｓ．Ｓｅｍｉｎ　Ｒｅｓｐｉｒ　Ｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ　Ｍｅｄ，２００４，２５　（５）：４６５－４７４．　９　Ｋｅｔｔｒｉｔｚ　Ｒ，Ｃｈｏｉ　Ｍ，Ｂｕｔｔ　Ｗ，ｅｔ　ａ１．Ａｎｔｉｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌ　ｃｙｔｏｐｌａｓ—　ｍｉｃ　ａｎｔｉｂｏｄｉｅｓ—ｉｎｄｕｃｅｄ　ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ　ｂｕｒｓｔ　ｉｎ　ｈｕｍａｎ　ｎｅｕｔｒｏ—　ｐｈｉｌｓ．Ｊ　Ａｍ　Ｓｏｃ　Ｎｅｐｈｒｏｌ，２００２，１３（７）：１７４０—１７４９．　１Ｏ　Ｈａｔｔａｒ　Ｋ，Ｂｉｃｋｅｎｂａｅｈ　Ａ，Ｃｓｅｍｏｋ　Ｅ，ｅｔ　ａ１．Ｗｅｇｅｎｅｒ　Ｓｇｒａｎ・　ｕｌｏｍａｔｏｓｉｓ：ａｎｔｉｐｒｏｔｅｉｎａｓｅ　３　ａｎｔｉｂｏｄｉｅｓ　ｉｎｄｕｃｅ　ｍｏｎｏｃｙｔｅ　ｅｙ—　ｔｏｋｉｎｅ　ａｎｄ　ｐｒｏｓｔａｎｏｉｄ　ｒｅｌｅａｓｅ—ｒｏｌｅ　ｏｆ　ａｕｔｏｅｒｉｎｅ（　ｅ１１　ａｃｔｉｖａ—　ｌｉｏｎ。Ｋｅｕｋｏｅ　Ｂｉｏｌ，２００２，７１（６）：９９６—１０Ｏ４。　ｌｌ　Ｐｏａｐ　ＥＲ，Ｆｒａｎｓｓｅｎ　ＣＦ，Ｌｉｍｂｕｒｇ　ＰＥ，ｅｔ　ａ１．Ｉｎ　ｖｉｔｏ　ｅｙｔｏｋｉｎｅ　ｐｒｏｄｕｃｔｉｏｎａｎｄ　ｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｔ　ｃｅｌｌｓ　ｆｒｏｍ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ａｎｔｉ—　ｐｒｏｔｅｉｎａｓｅ　３－ａｎｄ　ａｎｔｉｍｙｅｌｏｐｅｒｏｘｉｄａｓｅ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｖａｓｃｕｌｉｔｉｓ，　ｉｎ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ　ｔｏｐｒｏｌｅｉｎａｓｅ　３　ａｎｄ　ｍｙｅｌｏｐｅｒｏｘｉｄａｓｅ．Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ　Ｒｈｅｕｍ，２００２，４６（７）：ｌ８９４一ｌ９０４．　１　２　Ｇｕｉｌｌｅｖｉｎ　Ｌ，Ｐａｇｎｏｕｘ　Ｃ，Ｍｏｕｔｈｏｎ　Ｌ　Ｃｈｕｒｇ—ｓｔｒａｕｓｓ　ｓｙｎ—　ｄｒｏｍｅ．Ｓｅｍｉｎ　Ｒｅｓｐｉｒ　Ｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ　Ｍｅｄ，２００４，２５（５）：５３５—　５４５．　１３　Ｙｏｓｈｉｄａ　Ｍ．Ａｎｔｉｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌ　ｃｙｔｏｐｌａｓｍｉｃ　ａｎｔｉｂｏｄｙ（ＡＮＣＡ）．　Ｒｉｎｓｈｏ　Ｂｙｏｒｉ，２００３，５　１（７）：６４４－６４８．　１４　Ｇｕｉｌｐａｉｎ　Ｐ，Ｃｈａｎｓｅａｕｄ　Ｙ，Ｔａｍｂｙ　ＭＣ，ｅｔ　ａ１．Ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ　ｏｆ　ｐｒｉｍａｒｙ　ｓｙｓｔｅｍｉｃ　ｖａｓｃｕｌｉｔｉｄｅｓ（Ｉ）：ＮＣＡ—ｐｏｓｉｔｉｖｅ　ｖａｓｃｕ—　Ｉｉｔｉｄｅｓ．Ｐｒｅｓｓｅ　Ｍｅｄ，２００５，３４（１４）：ｌ０ｌ３一ｌ０２２．　１　５　Ｒａｖｅｎｅ１　ＪＧ．ＭｃＡｄａｍｓ　ＨＰ　Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｖａｓｃｕｌｉｔｉｓ：ＣＴ　ｆｅａ—　ｔｕｒｅｓ．Ｓｅｍｉｎ　Ｒｅｓｐｉｒ　Ｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ　Ｍｅｄ，２００３，２４（４）：４２７－４３６．　１６　Ｌｅｅ　ＫＳ，Ｋｉｍ　ＴＳ，Ｆｕｊｉｍｏｔｏ　Ｋ，ｅｔ　ａ１．Ｔｂｏｒａｃｉｃ　ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｗｅｇｅｎｅｒ　Ｓｇｒａｎｕｌｏｍａｔｏｓｉｓ：ＣＴ　ｆｉｎｄｉｎｇｓ　ｉｎ　３０　ｐａｔｉｅｎｔｓ．　Ｅｕｒ　Ｒａｄｉｏｌ，２００３，１３：４３－４５．　（编辑：朱小玉）