病理标本因素致病理诊断失误分析

【关键词 标本；病理诊断；失误 【中图分类号】 【文献标识码】 【文章编号】—()——

病理诊断是各种疾病诊断的金标准。准确的诊断 对临床诊断疾病性质、确定治疗方案、判断预后等起 着决定性的作用 由于病理诊断出错，造成患者的身 体、精神损害

屡见不鲜。大多数情况下，病理诊断的失

误是由于对疾病的认识不够、诊断标准尚不完善引 起，但有时却是因为一些与病理诊断标准无关的因素 所导致。关于病理诊断发生的错误文献报道大多集中 在病理诊断标准的探讨方面，例如非典型病变形态学 诊断标准、诊断临界值的界定与掌握、临床经验训练 等 对于因为与诊断标准无关因素影响病理诊断的案 例和研究鲜有报告，】而此类影响因素可以通过有效 的措施得以控制或者避免。本文复习有关文献， 对 常见的影响病理诊断的非医学知识因素进行分析和 阐述，以供临医生参考及防止法医在尸解取材中出现 类似的情况。

常见的影响病理诊断的非诊断性因素从简单的 不影响诊断的小失误，如检验期错误、忽略，到严重 影响诊断的失误，如标本遗失或混淆标签。尽管此类 错误的发生率很低(％)，但一旦发生．对病人的影 响是巨大的，可能导致的对病人伤害却是不得而知 的。为了研究方便，将潜在的该种影响因素按照病理 标本的处理环节进行划分、分析。 一

、标本取材

病理标本取材过程中不够仔细，取材方法或者部 位不当，取材后对标本的固定等处理不当均会影响进 一步的形态学观察诊断。

病理标本常见的有：各种门诊手术取材的小块组 织标本；手术室切除的全部或部分器官或大块组织切 除标本；各种纤维内窥镜取材的小块组织标本：各种 穿刺取材的穿刺小标本：各种细胞学标本：一些特殊 检查的体液或血液标本，如做血液或体液检查 标本。在取材时要做到准确、迅速、完整和具有代表 性，以免凶取材不当造成抗原丢失或破坏，从而影响 实验结果的正确性。

取材中，尽量取原发性病变进行进一步的组织学 观察，避免取不具备特异性表现的继发性改变区域

(如坏死、液化等)的标本。

作者简介】林霞(一)，女，汉，四川射洪人，法医病理学在读硕士，从事法医病理学研究．：——；： · ·

各种不同的标本取材要求不一样．包括取材的范 围、取材用的工具或者同样的工具要求采用不同的使 用方法来切取标本。活检标本常取材于体表、空腔脏 器的内壁或一些实质性器官，如皮肤、口腔、鼻腔、喉、 胃、肾和肝等。取材常用钳取，所取的材料较小且常因 挤压而变形。因此在取材时应注意：活检钳的刀口要锋 利，以减少对组织的挤压；避免使用有齿镊，同时夹取 组织时动作应轻柔，不宜过度用力，以免挫伤或挤压组 织，引起组织结构的变形。钳取困难时可采取针吸．实 质性脏器肿物直径大于 者均可针吸。例如，肺癌 表面常覆盖有一层较厚的凝固性坏死或脂性分泌物， 为提高标本的阳性率，可采用针吸方法，深部取样。另 外，粘膜下肿物的活检一般难以获得阳性标本．因为他 们常表现为粘膜充血水肿，表面微微高低不平，或仅粘 膜增厚，管腔狭窄、闭塞等，可采用针吸方法进行粘膜 下穿刺，提高阳性标本的几率。取材时还应避免过 多的坏死组织或凝血块，如有线结应拔除。所取材的 部位要具有代表性．尤其是病变部位较大时。

肿瘤标本取材时要观察肿瘤的大体情况及与周 围组织的关系，应选择肿瘤主体部分、肿瘤邻近组织 及其肿瘤两端的切缘分别取材，并应注意切取肿瘤组 织与正常组织的交界处 如对外生性肿瘤要采取较深 的组织；对于溃疡性肿瘤要钳取溃疡周边的组织。这 既可避免肿瘤组织表面粘液及瘤组织变性坏死物的 干扰，又可以看到肿瘤组织与正常组织的关系，便于 正确识别肿瘤组织，并查明对正常组织有无浸润破坏 现象，更有助于对肿瘤做出正确的病理诊断。若只取 到了肿瘤上一些坏死组织或炎性反应性增生．则可能 无法检出肿瘤细胞．从而造成错误的病理诊断。如果 取材不足．也可能将恶性肿瘤误诊为良性肿瘤．既留 下了医疗纠纷隐患又延误了病人的病情。如有可能最 好还能采取肿瘤易转移的部位的淋巴结。以明确其转 移情况，有利于肿瘤的分期、分级，便于临床制定相应 [] []

的治疗方案及了解预后。

而手术切除标本的取材可根据标本的大小采用 相应的取材方法。对于小标本的处理，可先在固定液 中固定．再修切成适宜大小继续固定；对于大标本的 处理．所取材要包括主要病灶、病灶与正常组织交界 处、病灶周围的正常组织以作对比。不同的临床科室

对取材的要求也不尽相同。骨科的 肿瘤伴有病理性骨

折时．应避免在骨折部位取材，以免将修复增生的骨 痂误诊为肿瘤。

某些器官取材还要注意取材时间．如子宫内膜、 法律与医学杂志年第卷(第期)

皮疹，而皮肤癌则没有比一发现它就取标本更合适的 时间了。若为黑色素瘤还应全部切除，并包括边缘外 ～ 的范围 【

细胞学标本采集时也有很多要注意问题．如深部 痰，不应含食物碎渣和唾液；晨尿的收集等。胸腹水采 集前让病人做活动，以使沉淀的癌细胞悬浮起来 细 胞学标本一定要新鲜送检。细胞标本的取材有印片 法、穿刺法、沉淀法和活细胞标本的制备等。印片法常 常用于活检和手术标本，优点是操作简单，细胞抗原 保存好；穿刺法常用于淋巴结、软组织、肝、肾和肺等 的穿刺标本。穿刺液较少时，可直接涂在载片上：涂片 时操作应轻巧．以免损伤细胞，涂片要薄而匀。穿刺液 多或细胞丰富时可离心后涂片：活细胞标本的制备多 用于科研，这里不予细说

装标本的容器应为广口瓶，或专用的病理标本袋。 便于后继步骤中取出固定变硬的标本。取出标本时．要

全部倒出，注意瓶内壁及瓶盖上有无残留标本。小标本 如活检淋巴结等，最好不要全部做切片．最好保留一部 分以备查用。标本太小如胃活检等， 易遗失者可先用 染料点滴标记再用丝绸布包裹，以免遗失或漏切。 二、标本固定

凡是需要送检的各种组织．除了有特殊要求外．都 要首先固定。固定的目的在于尽量使组织和细胞保持 与活体时相似的成分和形态，防止组织自溶和细菌性 腐败的发生使原有构造消失影响诊断。不能固定又不 能及时送检处理的标本要尽快放在低温或超低温条件 下保存 固定标本所选固定剂及容器应据标本类型和 检查项目而定。通常用％福尔马林固定．这是最常用 的固定液。但仍应及时送检．因为其固定时间过长会 产生色素沉着，影响读片效果。若要求对标本作特殊 检查，如电镜或酶组织化学，则用戊二醛更合适。 影响固定的因素很多．如组织与固定液的比例、 固定的时间、固定时的温度等。除此之外固定剂本身 也有一定的影响．如选用不恰当的固定剂会引起细胞 成分如蛋白质、粘多糖、脂类、核酸和低分子量物质不 同程度的损失等 因此组织固定时应注意根据检查目 的的不同选择不同的固定剂．临床医生若不清楚可先 询问病理科有无特殊固定要求再做固定。固定组织

时．固定液要足够量．一般至少应为组织块总体积的 ～倍以上．而且应在组织取下后立即或尽快放人 适当的固定液中。 一般情况下．大多数组织的固定 时间为～小时，然后保存于％酒精中。大多数情 况可在室温℃固定．如低温(如℃)固定时，固定 法律与医学杂志年第卷(第期)

时间应相应延长。最常用的固定方法为浸泡固定法。 此外．还有蒸汽固定法、注射或灌注固定法、滴加法、 微波固定法等，采用何种方法可视具体情况而定。如 蒸汽固定法常用于固定组织中的可溶性物质；注射或 灌注固定法用于某些组织块体积过大或固定剂难以 进入其内部的标本．或需要对整个脏器或动物进行固 定时，等等。医生难以一一弄清楚的，应尽快将标本送 检，即便是已经用甲醛浸泡固定的标本，也应如此，以 利于病理科医生根据检验需要做进一步的切片前处 理。特别是已含有固定液的标本．因冻后水分在组织 中形成针状结晶．破坏组织和细胞的结构，从而影响 诊断。

不同的组织类型用不同的固定剂．相应的选用不 同的容器．以免不适当的容器与固定剂产生异常反 应，影响标本的固定。对需要做特殊染色或观察的组 织．应根据相应的要求，选用特定的固定液进行固定。

标本瓶口宜大，瓶底要平，便于标本的固定及固定后 取出。标本与瓶壁、瓶底接触影响固定者，以脱脂棉衬 垫，浮于液面者，以脱脂棉覆盖。固定液的种类和浓度 应在申请表中标明。某些含蛋白质少脂肪多的组织可 适当升高固定液的浓度。固定容器一定要有盖或能扎 紧袋口，防止固定液挥发影响浓度外．还可防止职业 性损害。

三、标本标记及运送过程 ， 报道％的病理错误引

起的问题主要与临床信息的缺失有关。有人对个 实验室发生的赔偿总额为万美元的外科病理学 案例的研究发现．错误检测的方法是有文献记载的。 共有 例赔偿报告被发现(．％)。其中，．％

的问题出在病人标示信息错误。旧由此可见病人信息 填写错误，病人信息标签与标本不匹配较为常见。 用适当的信息标记标本，包括病人姓名、病历号、 性别、年龄、出生日期等。并须注明标本获得的日期、 器官或组织位置。填写标签和申请单时应字迹工整易 辨认，以便进行电脑输入：标本容器上的标签字迹模 糊不清，会给核对和取材带来困难。

若仅因一两个错别字(特别是病人姓名和诊断结 果)而引起纠纷或重新打印报告．不仅造成人力、物力

的浪费，而且易给患者带来身心伤害．有时可酿成严 重的医疗事故。

临床医师应通过病理送检单将患者的一般信息、 病史资料、诊断要求准确无误地反映出来。姓名需经 患者确认后方可填写。取材部位和取材深度应尽可能 标明．因同一类型的肿瘤在不同的部位、不同的深度 · ·

其良恶性的诊断标准、生物学行为和预后不同。如系 同一患者送检数种组织，或同一类器官(如淋巴结等) 由不同部位取出．应在申请单上准确标明送检组织的 种类、数量、大小和相应的取材部位。应分装不同容器 内．贴上相应标签．并在病理送检单中注明。一个容器 混装数个标本，会造成识别混乱。标签纸及记录应防 水防蚀。不应沾有血污

病理标本检查申请单作为一种反映患者基本情 况的信息记录．是联系临床医师和病理医师的纽带。 临床医师有责任将病理标本检查申请单填好，并确保 送检标本合乎检查要求，病理医师则需要更多的临床 资料以便从整体上把握疾病的发生、发展过程．这对 疾病的诊断、防治及预后评估都具有重要的意义。比 如大多数肿瘤的发生都有一定的年龄阶段、好发部位 和性别比例，相同类型的肿瘤在不同的年龄阶段和不

同的部位其形态表现、诊断标准及预后有所不同。每 一种疾病都有其特有的临床表现和发生发展规律，病 理医师应综合形态学改变及患者临床资料进行整体 上的把握。病理标本检查申请单的完成同样也应包括 病人的基本信息，以为病理诊断提供信息。 注明标本获得的日期、其肉眼所见的描述、所来 源的器官或组织位置，内容应详实，尽可能地提供病 人的临床资料。要详细记录病人的既往病史，如有无 外伤，手术．放、化疗等。在填写外科情况时，应真实地 描述术中所见．包括肿瘤的大小、部位、与周围组织的 关系等。为病理医师诊断提供重要的参考。若标本需 剖开时，也应详细记录标本剖开前后的情况。对于胃 镜、肠镜、纤支镜活检的组织，要注明取材部位及相应 块数和大小等。对于有淋巴结肿大的患者，要仔细询 问淋巴结肿大前后的情况，如有无病毒感染、疫苗注 射或过敏史等．这对病理医师诊断淋巴结病变非常重 要。在申请单中清楚显示患者的临床病史、术前或术 后诊断。

缺乏对操作时间的记录也是不容忽视的问题。虽 然缺乏操作程序的记录在大多数病例可能不会产生 严重的后果，但它也给准确地评估由于这些病变所引 起的后果所占的比重带来了困难。重大的后果可能发

生在某个别病例上。

临床医师如有特殊要求(如特染、免疫组织化学 染色等)时．应在送检单注明。最后，医生的签名要清 晰．以便于当病理医师发现问题欲详细了解患者情况 时与临床医师联系。

申请单应附加在标本容器上或放在袋中．随标本 一起运送 · ·

部分标本检查项目必须要新鲜标本，须在标本取 出后标明标本的组织学类型及时送到病理实验室。不 需新鲜标本的也应尽可能快地送到实验室，如果不能 立即送到，则需要将标本适当存储，放在恰当的介质 或固定剂中，或者冷冻保存。

有些情况下遗失标本可以通过重新取材方法弥补。但

是需要考虑到病人的经济及心理负担。许多，示本所含有的诊 断信息是不能通过补取来重现的，如小块肿瘤等。标本一旦丢 失，将会严重影响病理诊断的准确性。

临床医生或护士在粘贴标本的标签时，粘贴马虎 或标签与标本容器之间粘性欠佳，甚至运送人员在装 载标本时动作鲁莽或杂乱堆积等都可能造成多个标签 脱落或损坏。有的标签遗失在路上，有的标签被拾到． 运送人员通常都是非医务人员，他们或者将标签全部

交给病理科接收人员，或者甚至因为怕承担责任自行 将其乱贴在标本容器上。如此造成了严重的后果。这时 即便是病理科工作人员发现有可疑之处，向临床医生 询问时，临床医生面对那么多病理标本，可能也难以识 别其送检的是那一个。这样势必会造成张冠李戴的诊 断，引起难以设想的后果。也留下了医疗隐患。 对送检单与标本瓶或缸上标的姓名、年龄、性别、 病历号、取材部位、送检内容、送检组织块数，瓶内有 无标本，每一个标本的标记是否清晰都要进行仔细查 对。如有不清楚的地方应及时与临床科室或病人联 系。及时登记编号，所采用的登记方式可根据自己医 院的习惯而定。 四、对策

以上阐述的影响病理诊断的因素与医生的临床经 验关系不大，主要是因为一些与诊断无关的因素引起 的失误。此类失误一旦发生，带来的影响十分巨大。但 是，可以通过规范化、制度化的管理进行有效的控制。 等介绍在减少外科标本丢失上的经验．

标准的质量改善体系的应用产生了肯定的效果。 描述强调没有单独的一个活动能够解决这

个问题，联合多途径的方法加上持续的努力对于防范 该类错误发生是必须的。要将新标准转变成惯例则需

要不断的强化和反馈。

因为标本收集、标记固定和运送过程显得复杂。 一个连续的相同的教育和宣传程序必须被执行，因为 上千的外科病人在成百个诊断室接受治疗，在这里， 标本被数以百计的工作人员收集、标记，然后送到外 科的病理学诊断室。标本收集的地方范围变动非常 法律与医学杂志年第卷(第期)

大，从标准的手术室到门诊手术中心及很远的医生的 办公室。每一个人都应该接受关于这些过程的最好的 操作的告知和教育。简单地，也可能通过确定分析前 处理过程的具体分段的责任来完成，比如．确定谁负 责运送标本。

病理诊断工作中很少甚至完全没有自动化．依靠 许多受训练程度不一的人协同完成。因而，整个诊断 流程中，有很高的发生错误风险。 ．，

用罐头生产与运输的流程与病理诊断进行类比．指 出外科标本的收集、运送等也应向罐头生产、销售流 程学习，增强自动化流水线作业．有效地减少人为的 错误。同时．病理诊断医师应加强与临床医师之间的 交流，相互反馈信息，改善标本质量，以至开展临床和 病理的病例讨论会，完善全面质量保证。总之，成功的 努力需要通过学校的对医务人员的各种范围标记技

术的教育，并且同时采取严格的标本收集、标记和运 送标准。 参考文献 [ ． ： [．： ， ．，． []． ，．

[] 鲁香凤．病理标本取材和填写病理申请单应注意的问题[．中国实 验诊断学．，()：～ [ ， ． ： · []． ：

[】 王力． 关于送检病理标本的几点建议[． 临床与实验病理学， ．)：～

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(收稿：——，修回：一—

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