皮肤外科系列讲座(十三)——皮肤外科领域的激光、强光、射频治疗及其他光疗技术

生　二薹查垦：兰　！至！　蔓　鲞箜　湖—Ｃｈ—ｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ａｅｓｔｈｅｔｉｃ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ．Ｓｅｐ．２００９．Ｖｏ１．１　８．Ｎ０．９　１　３４５　皮肤外科系列讲座（十三）　皮肤外科领域的激光、强光、射频治疗及其他光疗技术　李航　（北京大学第一医院皮肤科北京　１　０００８　３）　激光等一系列光疗技术在皮肤科领域的应用是皮肤外　科治疗手段的重大突破，它不仅标志着皮肤外科从普通手术　进入到微创时代，而且把皮肤科与医疗美容更紧密的结合在　了一起，大大拓展了皮肤科医师的医疗范围。　在这里我们应该记住一些前辈和标志性的事件。二十世　纪５Ｏ年代，美国辛辛那提大学皮肤科主任Ｇｏｌｄｍａｎ第一个　尝试用激光治疗皮肤疾患Ⅲ。二十世纪８Ｏ年代早期，哈佛大　学的Ａｎｄｅｒｓｏｎ与Ｐａｒｒｉｓｈ研发出脉冲式染料激光并提出　选择性光热分解理论。Ａｎｄｅｒｓｏｎ等还最早应用激光治疗色　素性损害和文身　］。Ｇａｒｄｅｎ等领导了脉冲式染料激光的研　究，Ｄａｖｉｄ和Ｆｉｔｚｐａｔｒｉｃｋ开创了激光塑形技术，Ａｌｓｔｅｒ等　率先利用激光脱毛　］。到今天激光等光疗技术已经成为皮肤　科不可或缺的重要治疗手段，而且新的技术和机器还在不断　增多，适应证也在不断增加。激光等光疗技术涉及内容非常　庞杂，而且进展极其迅速，限于篇幅，本文仅就基本概念和适　应证做一介绍。　１　基本概念和理论　皮肤外科领域所涉及的光疗目前包括激光、强光、射频　治疗等，以及光动力检查和治疗。紫外线治疗银屑病、利用蓝　光和红光治疗痤疮等无创治疗没有列入本文范围。　光又称为电磁辐射，不同波长的光由于性质差异分别给　予了不同的名称。波长最短的光是伽马射线（ｇａｍｍａ　ｒａｙｓ）和　ｘ线，然后是紫外线（２００￣４００ｎｍ），从４００￣７００ｎｍ是可见光　（从紫光到红光，波长依次变长），比红光波长更长的分别是　红外线和微波、无线电。微波和无线电又统称为射频。世界上　不同物质有不同的颜色，是因为不同物质对不同波长的光有　特异的吸收和反射，所以如果根据物质的特异吸收光谱给予　较大能量该波长的光进行照射，理论上讲可以特异地破坏该　物质，这就是很多激光等光疗技术治疗皮肤疾患的基本原理。　除了选择特异波长的光，要想破坏靶色基（Ｐ，ＪＩ要破坏的　组织），还要让光具有足够能量，于是激光被医师和光学物理　工作者所利用。激光首先是光，波长从短到长，可以属于紫外　线、可见光、红外线等，但是激光同时又具有几个重要特性［２］：　①单色性：普通光和太阳光包含多个波长的电磁波，而特定　激光只有一个波长；②相干性：同一激光束，其内光的性质高　度一致；③平行性：激光被发射后，很少发生弥散，传播过程　中能量消耗很少；④高能量：激光本身的特性使其能够针对　特异靶色基施加高能量。为了产生特异的激光，就需要用外　在能源激发特异的介质。习惯上根据不同介质给予激光命　名，例如红宝石激光，翠绿宝石激光，Ｎｄ：ＹＡＧ（钇钕石榴石）激　光，Ｃ０。激光等。个别情况下，在不同条件时一种介质能够产　生不同波长的激光，所以现在推荐论述激光种类时应同时讲　出介质和波长，例如：Ｎｄ：ＹＡＧ激光５３２ｎｍ，色素性染料激光　５ｌＯｎｍ。　从临床角度看，除波长和能量外，还有几个重要问题需　要解决：①光刺激作用，有研究证实一定能量的光能够影响　血液循环和胶原合成；②光动力反应，即光氧化反应和即刻　细胞毒素反应，这种作用可以破坏组织；③光热和光机械作　用，光能转变为热能，使靶组织变性、坏死，甚至发生组织结　构物理性崩解　。值得注意的是当特异波长的高能量光照射　组织后，上述很多反应会从靶色基向外扩散，尤其是热效应。　试想如果激光连续照射靶组织，不仅靶组织被破坏，而且周　围非治疗区域组织也会因为热能扩散而被烫伤甚至发生坏　死。如何尽量减少对靶色基周围组织的影响呢？研究证实　］，　细胞对热的承受能力不仅与温度有关，还与加热时间有关。　加热时间短，细胞所能承受的温度相对越高，所以利用光治　疗时应该在尽可能短的时间里把靶色基的温度尽量提高使　其破坏，而其周围组织因受影响时间短而免受牵连（相同时　间内靶色基吸收的能量大于周围组织）。我们把靶色基的热　能向周围组织传导的过程叫做热弛豫，把靶色基受照射后温　度降低一半的所需时问叫做热弛豫时间。如果光疗时控制每　次照射时间短于或等于靶色基的热弛豫时间，就能达到上述　目的，于是脉冲激光被研究出来。所谓脉冲激光是指能够根　据需要调整的间断发射的激光，每发射一次，称为一个脉冲，　脉冲持续的时间则叫做脉冲宽度。脉冲激光又分为长脉冲激　光（脉宽为毫秒级）和短脉冲激光（脉宽为纳秒级）。常被谈及　的Ｑ一开关实际就是一种控制脉冲的技术。当然并不是任何　时候都需要脉冲激光，也不一定任何时候都是脉宽越短越　好。相关参数要根据治疗目的和靶色基来决定。总结激光治　疗的原理：①利用了激光的特性；②遵循了选择性光热作用　原理　。　强光不是激光，它是指闪光灯发出的一组５００～１　２００ｎｍ　的混合光，当然通过滤光片可以获得相对特异的一组光，比　如利用５９０ｎｍ的滤片，就可以获得５９０　１　２００ｎｍ的光　］。强　光治疗的机制同样是选择性光热作用，需要设置脉宽口］。与激　光不同的是它的能量没有激光大，治疗相对温和，同时由于　它是一组光，所以一次治疗可以针对多个靶色基，同时解决　多种问题。不足之处在于相对需要治疗的次数多，部分适应　证效果不如激光。　１３４６　中固美容医学２００９　ｑ－９　ｊ第１８卷第９期Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ａｅｓｌｈｅｌｉｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ．Ｓｅｐ．２００９．Ｖｏ１．１８．Ｎｏ．９　射频在光谱中波长最长能够进入真皮（波长越长，穿透　越深），它的治疗原理也是选择性光热作用，靶色基是水，而　胶原组织富含水分，所以射频可以深入真皮破坏老化的胶　原，促进新胶原合成，从而发挥嫩肤紧肤的作用　。　光动力诊治本质上仍是选择性光热作用的实践。给予患　者外涂或静脉应用光敏剂，这些光敏剂通常为卟啉前体，例　如。氨基酮戊酸或甲基氨基酮戊酸，在体内酶的作用下它　们转变为真正的光敏剂一卟啉。由于肿瘤、病毒感染等部位　处于高代谢状态，血管瘤血液丰富，所以光敏剂会在这些部　位富集，给予光照或激光照射，就可以起到诊断或治疗的作　用。破坏组织的机制是卟啉在光的作用下产生了单态氧和自　由基　。　２激光分类和命名　目前激光种类繁多，总给人眼花缭乱的感觉。根据激光　发射的模式可分为连续激光，半连续激光和可控性脉冲激　光。临床应用历史最悠久的激光都是连续激光，诸如连续ｃ０。　激光，它主要是通过热效应连续破坏组织，不具可调｝＝卒．性。半　连续激光是指激光发射有间隔，但间隔很短，也不具调控性，　临床上以铜蒸汽激光为代表，临床效果等同于连续激光。从　二十世纪９Ｏ年代起国内开展的新技术激光基本属丁町控性　脉冲激光，即激光脉宽可人为调控。有些激光为达到纳秒级　脉宽，采用了Ｑ开关技术，所以就称为Ｑ开关激光。　现今临床上应用的连续激光和半连续激光基本只有连　续ｃＯ　激光一种。一般称呼ｃ０　激光都是指这种激光（区别于　脉冲ｃ０　激光）。对于脉冲激光，一般命名包括脉冲形式、介质　和波长。诸如Ｑ开关红宝石激光６９４ｎｍ。有时表达一类激光　时，可以根据共性命名，比如红外线激光就是指波长处于红　外线区间的激光。此外，还有人根据适应证命名激光，比如脱　毛激光，血管激光等。更为形象的是，有人根据适应证区分激　光为去黑激光、去红激光等，分别对应的是治疗色素性疾患　的激光、治疗血管疾患的激光。了解激光的分类和命名原则，　对于交流激光治疗经验很有用处。　３激光等光疗技术的适应证　３．１皮肤血管性疾患的治疗：光疗治疗皮肤血管性疾患的机　制是：以血红蛋白为靶色基，一方面使红细胞变性坏死形成　血栓，最终破坏相应血管；另一方面借助热传导效应　接破　坏血管。血红蛋白有多个吸收峰，在选择时要充分考虑波长　与穿透深度的关系。病变位置越深，光波的波长需要越长。另　外还要考虑脉宽，血管瘤等病变是由大小不等的血管构成，　所以一般脉宽选择应小于中小血管的热弛豫时间，这样做对　周围组织影响小。　目前常用于血管性疾患治疗的光疗种类有　］：５９５ｎｍ脉　冲染料激光、５３２ｎｍ倍频Ｎｄ：ＹＡＧ激光，１　０６４ｎｍ　Ｎｄ：ＹＡＧ激光，　光动力疗法、强光治疗。毛细血管扩张、血管痣、草莓状血管　瘤治疗效果较为理想，较深较大的血管瘤效果不佳，对于鲜　红斑痣因皮损深浅形状不同而有很大的差异。对于毛细血管　扩张这样的皮损，可能１～２次治疗就能取得良好疗效，而对　于血管瘤，常需要多次治疗，间隔时间２～３个月。　３．２色素性疾患的治疗：皮肤色素性疾患包括许多病种，常见　适应证如＿卜。　３．２．１雀斑：属于表皮病变。可选用Ｑ开关５１０ｎｍ、５３２ｎｍ、　６９４ｎｍ、７５５ｎｍ激光或相应波段的强光　］。治疗效果理想，但是　需要多次治疗，治疗后要防晒。　３．２．２太田痣与伊藤痣：属于真皮病变。常选用Ｑ开关红宝石　激光（６９４ｎｍ）、Ｑ开关翠绿宝石激光（７５５ｎｍ）、Ｑ开关Ｎｄ：ＹＡＧ　激光（１　０６４ｎｍ）以及相应波长的强光　］。一般治疗需要３次以　上，间隔２～３个月，有人认为问隔时间长一些较好。　３．２．３颧部褐青色痣：属于真皮病变，位置比太田痣浅。选用　Ｑ开关红宝石激光（６９４ｎｍ）、Ｑ开关翠绿宝石激光（７５５ｎｍ）效　果更好一些　。　３．２．４文身：红色文身选用５１０ｎｍ、５３２ｎｍ波长的绿色激光治　疗，绿色文身选用Ｑ开关的红宝石和翠绿宝石红色激光治　疗，黑色文身选用红色激光或１　０６４ｎｍ波长激光，后者尤其适　合肤色较深者　］。值得注意的是，并不是所有文身都能被彻底　清除，这与文身所用的材料以及颜色有密切关系。　３．２．５其它：脂溢性角化、单纯性雀斑样痣、目光角化、斑痣等　病变多采用皮肤外科其它手段治疗，即使采用激光治疗，也　部是应用的单纯热损伤原理，与选择性热解作用无关。常用　的激光有连续Ｃ０。激光、脉冲Ｃ０。激光，铒激光等。另外，还有　人尝试用激光或强光治疗咖啡斑、黄褐斑、炎症后色素沉着，　疗效并不十分确定，还有待进一步研究。　３．３脱毛治疗：光疗脱毛靶色基是毛囊毛干中丰富的黑素。然　而，决定毛发生长的是狭部和乳头部位的干细胞，此部位反　而黑素不多，故而利用光疗进行脱毛如同治疗血管疾患一　样，可能是问接利用了选择性热解作用，需要靠热传导破坏　干细胞。此外，脱毛治疗还与毛发的生长周期有关，理论上讲　只有生长期的毛发对光疗敏感（含丰富的黑素），所以脱毛治　疗必须进行多次，待休止期和退行期毛发逐渐转变为生长期　毛发后，还需再次治疗。根据毛发生长周期，光疗脱毛一般间　隔期２个月左右比较适宜。毛发越浓密，效果会越好。　脱毛可以选择激光和强光　］：常用激光有半导体激光　８００ｎｍ、翠绿宝石激光７５５ｎｍ、Ｑ开关或长脉冲Ｎｄ：ＹＡＧ激光１　０６４ｎｍ（多位暂时性脱毛）。应用强光脱毛时，常选用６４５ｎｍ、　６９５ｎｍ、７５５ｎｍ滤片。　３．４嫩肤：嫩肤是一个生活化的口语，从医学角度说实际是要　解决色素斑、血管扩张、皱纹、瘢痕和肤质粗糙的问题。目前　嫩肤技术分为剥蚀性和非剥蚀性两种。　剥蚀性技术本质上就是磨削，即从表皮往下，逐层破坏　尘里薹查堕　！里！　笙　堂第９期Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｔ　Ａｅｓｔｈｅｔｉｃ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ．Ｓｅｐ．２００９．Ｖｏ１．１８．Ｎｏ．９　１３４７　皮肤组织。较为常用的是脉冲ｃ０。激光和铒激光。它们的靶色　基都是水，组织吸收激光能量后其中水分迅速汽化，进而组　织本身被破坏。脉冲ｃ０。激光能够产生５Ｏ～６Ｏ　ｍ的坏死区　域，同时还造成５０ｇ￣ｍ的热损伤区。由于有良好的组织凝固作　用，所以该治疗出血少，易操作。研究认为除了磨削作用外，　脉冲ｃＯ　激光还有良好的紧肤作用。水对铒激光的吸收作用　更好，所以铒激光对组织的破坏作用能效更高，即较小能量　就可以获得很好的剥蚀效果，但是它每次作用的范围较小。　总体比较而言，铒激光治疗时比脉冲ｃ０　激光痛苦小，更精　细，但是相对容易出血，治疗相同范围皮肤时需要更多的次　数。对于黄种人来说，实施激光磨削一定要特别慎重，避免发　生不可逆转的瘢痕和色素变化　。　非剥蚀性技术主要包括强光、红外光谱区激光和射频。　对于强光和激光治疗色斑和血管疾患前文已经有所讨论，由　于强光和部分激光还包含水特异吸收的光谱，而且本身波长　较长穿透性好，故而它们也对胶原发挥作用，可以用来去除　老化胶原，促进新胶原合成。常用的红外光谱区激光有Ｑ开　关Ｎｄ：ＹＡＧ　１　０６４　ｎｍ激光，Ｎｄ：ＹＡＧ　１　３２０ｎｍ激光，半导体１　４５０ｎｍ　激光　。射频波长长，能量低，以水为靶色基，所以它对皮肤老　化有很好的疗效，而且痛苦小。　近年在嫩肤领域还出现了一些新技术Ｅ２３：①基于局灶性　光热作用原理的点阵激光：该激光属于红外光，作用于皮肤　后只在真皮层形成局灶性损伤，每个局灶性损伤之间组织正　常，而且该激光对表皮层损伤很小，故此该技术对瘢痕等胶　原病变效果好，愈合快，基本没有误工期；②光调作用光疗：　所谓光调作用是指利用非光热作用调节细胞代谢。目前已经　用于临床是ＬＥＤ　５９０ｎｍ光源，它的标靶为皮肤内各种细胞，　尤其是成纤维细胞等与皮肤生长有关的细胞，作为冷光由于　没有热作用，所以治疗没有痛苦，副作用很少；③等离子技　术：原理是利用超高频辐射使氮气离子化，形成毫秒级的等　离子脉冲，作用于皮肤。它的好处是通过调节可以自由选择　发挥剥蚀作用和非剥蚀作用。上述新技术出现时间尚短，还　需要长时间观察以明确疗效和副作用。由于嫩肤是正常人对　更高品质生活的需求，所以对治疗的安全性、舒适性要求很　高，故此目前多主张采用强光、射频这种适应证覆盖广、能量　低、副作用小的治疗手段。　３．５瘢痕治疗：近年研究证实，瘢痕形成早期，脉冲染料激光　５８５ｎｍ和强光５９０ｎｍ能够通过作用于血管而抑制瘢痕生长　。　３．６肿瘤等增生物的诊断与治疗：对于肿瘤等增生物（包括病　毒感染形成的增生物），多采用连续ｃＯ。激光治疗，脉冲Ｃ０　激光和铒激光等剥蚀性激光也可以发挥同样效果。近年光动　力诊治在该领域发挥重要作用。目前常用的光敏剂是。氨　基酮戊酸和甲基氨基酮戊酸。后者比前者组织穿透性更好。　作为诊断，最好利用伍德氏灯，该灯光谱对于卟啉吸收最好。　作为治疗，应该选择红光或红光波长区间的激光，这主要是　考虑到红光作用的深度更深。　４皮肤外科光疗的注意事项啪　皮肤外科光疗技术多数是有创的，而且治疗效果在不　同条件下会有较大差异，所以正确掌握各种光疗技术的适应　证、让患者对治疗效果有正确的期待值并能够理解可能发生　的并发症非常重要。针对黄种人的有创治疗比高加索白种人　更容易发生色素沉着和瘢痕，所以治疗前还要充分了解患者　皮肤性质，必要时先小片实验性治疗。　光疗前各种参数的设定非常重要，要依据经验因人而　异，常用参数包括光斑大小、能量密度、脉宽等。治疗过程中　为了避免并发症，表面冷却非常关键，不同机器有不同的冷　却方式，切不可忽视。治疗后一般患者都有一个恢复期，必须　要求患者严格自我护理，注意防晒。治疗后护理不当也是光　疗并发症的重要原因。　皮肤外科领域的光疗是一门交叉学科，是医师和光物理　工作者密切合作的成果。相信随着科技的发展，还会有越来　越多的新技术诞生，皮肤科医师的工具会越来越多，也会有　越来越多的患者从中受益。　［参考文献］　［１］Ｃｏｌｅｍａｎ　ＷＰ　３ｒｄ，Ｈａｎｋｅ　ＣＷ，Ｏｍｎｔｒｅｉｃｈ　Ｎ，ｅｔ　ａ１．Ａ　ｈｉｓｔｏｒｙ　ｏｆ　ｄｅｒｍａｔｏｌｏｇｉｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｉｎ　ｔｈｅ　Ｕｎｉｔｅｄ　Ｓｔａｔｅｓ［Ｊ］Ｊ　Ｄｅｒｍａｔｏｌ　Ｓｕｒｇ，２０００，２６　（１）：５２１　１．　【２］何黎，刘玮．皮肤美容学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００８：　１４１　２０８　［３］Ａｎｄｅｒｓｏｎ　Ｒ　Ｒ，Ｐａｒｒｉｓｈ　Ｊ　Ａ．Ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ　ｐｈｏｔｏｔｈｅｒｍｏｌｙｓｉｓ：ｐｍｃｉｓｅ　ｍｉｃｒｏｓｕｒｇｅｒｙ　ｂｙ　ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ　ａｂｓｏｒｐｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｕｌｓｅｄ　ｒａｄｉａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｓｃｉｅｎｃｅ，　１９８３，２２０（４５９６）：５２４—５２７．　［４］Ｒｏｂｅｒｔｓｏｎ　ＣＡ，ＥｖａｎｓＤＨ，Ａｂｒａｈａｍ　Ｈ．Ｐｈｏｔｏｄｙｎａｍｉｃ　ｔｈｅｒａｐｙ（ＰＤＴ）：　ａ　ｓｈｏｒｔ　ｒｅｖｉｅｗ　ｏｆ　ｏｎ　ｃｅｌｌｕｌａｒ　ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ　ａｎｄ　ｃａｎｃｅｒ　ｒｅｓｅａｒｃｈ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｆｏｒ　ＰＤＴ［￣．Ｊ　Ｐｈｏｔｏｃｈｅｍ　Ｐｈｏｔｏｂｉｏｌ　Ｂ，２００９，９６（１）：ｌ一８．　［５］Ｒｅｎｄｏｎ　Ｐｅｌｌｅｒａｎｏ　Ｍ　Ｉ，Ｌｅｎｔｉｎｉ　Ｊ，Ｅａｇｌｓｔｅｉｎ　Ｗ　Ｅ，ｅｔ　ａ１．Ｌａｓｅｒ　ｒｅｓｕｒｆａｃｉｎｇ：ｕｓｕａｌ　ａｎｄ　ｕｎｕｓｕａｌ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ［Ｊ１．Ｄｅｒｍａｔｏｌ　Ｓｕｒｇ，　１９９９，２５（５）：３６０—３６７．　［６］Ｆａｄｅｒ　Ｄ　Ｊ，Ｒａｔｎｅｒ　Ｄ．Ｐｒｉｎｃｉｐｌｅｓ　ｏｆ　Ｃ０２／ｅｒｂｉｕｍ　ｌａｓｅｒ　ｓａｆｅｔｙ［Ｊ］ｌ　Ｄｅｒｍａｔｏｌ　Ｓｕｒｇ，２０００，２６（３）：２３５—２３９．　［７］Ｗｉｌｌｅｙ　Ａ，Ａｎｄｅｒｓｏｎ　Ｒ　Ｒ，Ａｚｐｉａｚｕ　Ｊ　Ｌ，ｅｔ　ａ１．Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ｌａｓｅｒ　ｄｅｒｍａｔｏｌｏｇｉｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．Ｌａｓｅｒｓ　ＳｕｒｇＭｅｄ，２００６，３８（１）：１－１５．　［收稿日期］２００９—０７—２０　编辑／何志斌