遵义市第一人民医院创建国家三甲医院和
优质医院知识竞赛试题
一．填空题（共20题）
1、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》共设置7 章 73 节 378条标准与监测指标，其中核心条款共 48 项。
2、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即 plan（计划），D即 do（实施） ，C即 check（监管） ，A 即 action（行动．改进．成效） 。
3、根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》评审结果,达到“三级甲等”医院，第一章至第六章基本标准要求：C级≥90% ，
B级≥ 60% ，A级≥ 20% ；其中48项核心条款要求：C级≥100% ，B级≥ 70% ，A级≥ 20% 。
4、此次医院评审总的指导思想是 “三个转变三个提高”，具体是指：在发展方式上，从规模扩张型向 质量效益型 转变，提高医疗质量；在管理模式上，从粗放的行政式管理向精细的 信息化管理 转变，提高服务效率；在投资方向上，从硬件投入向 扩大分配 转变，提高医务人员待遇。
5、省级以上卫生行政部门在对辖区的医疗机构进行评审时可以对部颁评审标准进行适当调整，但调整原则是：内容只增不减．标准只升不降。
6、医院评审的评审原则是 政府主导 ，分级负责，社会参与，公平公正；评审方针是以评促建，以评促改，评建并举， 重在内涵 。
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7、设置级别发生变更的医院，首次评审应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请。 8、三级医院主要功能是提供专科的医疗服务，解决危重疑难病症，接受二级转诊，对下级医院进行业务技术指导和培训人才；完成培养各种高级医疗专业人才的教学和承担省以上科研项目的任务；参与和指导一．二级预防工作。
9、评审不合格的医院有 3-6个月 的整改期，结果只能为： 乙等 或不合格；整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为 不合格 ；再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当 调低或撤销医院级别 。
10、 “两个凡事”是指：凡事都应有制度．流程． 培训 ．执行．检查．反馈．整改．落实． 成效 ；凡事都应有责任部门．责任人． 部门之间的协调和协作 。
11、DRGs译为 （Diagnosis related Groups）疾病诊断相关分组 ，即根据年龄．疾病诊断．合并症．并发症．治疗方式．病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的评价方法。
12、医院等级评审分为周期性评审．不定期重点检查。
13、追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。
14、医院评审的追踪评价方法包括个案追踪 和系统追踪 ；其重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。
15、按照部颁标准进行实地评审的重点是考查医院学科建设．科研教学 ．医院管理 ．医疗与护理 ．公立医院改革等方面工作情况
16、患者满意度是反映患者对医疗服务的直接体验和亲身体会的晴雨表，是了解医院的医疗服务质量 ．医德医风 等情况的重要指标。
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17、医院管理的永恒主题是医疗质量和医疗安全 。
18、“根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务”条款要求对发现的法定传染病患者、 病原携带者 、 疑似患者 的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。
19、确立手术安全核查制度，防止手术患者．手术部位及术式发生错误，必须实施“三步安全核查”，即麻醉实施前．手术开始前．患者离开手术室前。
20、依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。
二．单项选择题（共20题）
1、医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于 的自评工作。（ B ） A．3个月 B．6个月 C．9个月 D．12个月 E．24个月
2、评审周期内，卫生行政部门应当组织对医院的管理．专科技术水平等进行不定期重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分的（ A ）。
A．30% B．25% C．20% D．15% E．10% 3、坚持医院公益性章（第一章）共有（ A ）款核心条款。
A．4 B．5 C．6 D．7 E．8
4、医院护理管理工作是执行三级护理管理组织体系，逐步建立（ B ），按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
A．半垂直管理体系 B．垂直管理体系 C．机动护士管理体系 D．平级管理体系 5、部颁评审标准很多条款（如：医疗安全（不良）事件、院感等）在多个章节均有涉及，评审专家在实地评审时的评审原则是（ C ）。
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A．就高不就低原则 B．平均折中原则 C．就低不就高原则 Ｄ．分开评审原则 6、关于“部颁标准对护士配备的要求”以下描述不正确的是：（ D ） A．病房护士与开放床位之比应不低于0.4:1 B．新生儿病房护士人数与床位数之比不低于0.6:1 C．重症医学科护士人数与床位数之比不低于2.5-3:1 D．临床一线护理人员占护理人员总数≥85% E．手术室护士与手术间之比不低于3:1
7、医疗质量安全与持续改进（第四章）共有（ D ）款核心条款。 A．24 B．25 C．26 D．27 E．28
8、下列不属于“对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求”条款（4.5.7.4款）的是( D ) A．对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
B．相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。
C．有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。
D．加强医院的内涵与硬件建设，缩短患者平均住院日。 E．应用“临床路径”缩短患者平均住院日。
9、下列哪项不属于“建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理”条款C级的内容（ E ）。 A．有诊疗技术资格许可授权考评组织。 B．有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。
C．申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。 D．有复评和取消．降低操作权利的相关规定。
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E．医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。 10、下列哪项不属于“重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求”条款C级的内容（ E ）。 A．重症医学床位占医院总床位的比例为2%-5%。
B．医师人数与床位数之比不低于0.8:1，护士人数与床位数之比不低于2.5-3:1。 C．保持适宜的床位使用率，每天至少应保留1张空床以备应急使用。
D．医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。 E．科主任具有主任医师资格。
11、下列哪项不属于“抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施”条款C级的内容 ( C ) 。 A．药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理．职责明确。 B．召开抗菌药物管理小组会议≥4次/年。 C．住院患者抗菌药物使用率≤60%。
D．有全院抗菌药物临床应用的管理．监测与评价制度。 E．对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。
12、下列哪项不属于“建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度”条款C级的内容( D ) 。
A．血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血型无误。 B．按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确。 C．血液发出时必须附相容性检测的记录。 D．血液保存温度和保存期符合要求。
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E．血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血．是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。
13、下列哪项不属于“承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务”条款C级的内容 。（ B ）
A．完成本科及以上临床教学工作，通过历次教学评估。
B．为大学附属医院或教学医院，并承担连续5 届本科医学教育工作。 C．有专门部门和专职人员负责教学管理工作。 D．有相应专业教研组或办公室，有专（兼）职教师。 E．有年度培养本科生及以上的专业、数量等相关资料。
14、下列哪项不属于“鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施”条款C级的内容 。（ D ） A．有科研工作管理制度。
B．有鼓励医务人员参与科研工作的具体措施。 C．有科研经费支持及相应的科研条件与设施。
D．有国家级的重点学科或国家级重点实验室或国家药物临床试验机构。 E．有专门部门和人员对医务人员参与科研工作进行管理。
15、下列哪些不属于“每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准”条款C级的内容。（ C ）
A．根据患者的病情评估，制订适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。 B．根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。 C．患者出院小结主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有经治医师签名。 D．上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。
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E．诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。
16．根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。下列哪些不属于C级的内容。（ A ） A．甲级病历率≥90%，无丙级病历。
B．将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。 C．病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。
D．将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。 E．有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。
17、下列哪些不属于“医院有人力资源发展规划、人才梯队建设计划和人力资源配置方案”条款C级的内容 （ B ）。
A．有人力资源发展规划，符合医院功能任务和整体发展规划要求。 B．有人事管理制度与程序，并能够根据有关部门要求及时更新。
C．有人才梯队建设计划，符合持续发展需要。 D．有人力资源配置原则与工作岗位设置方案。 E．有人力资源配置调整方案与调整程序。
18、下列哪些不属于“健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施”条款C级的内容。（ B ）
A．有传染病防治与医院感染管理职能部门。 B．有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。 C．有感染性疾病科。 D．有医院感染管理委员会。 E．有传染病防治工作领导组织。
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19、下列哪些不属于“有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。”条款C级的内容。（ C ） A．按照国家相关规定，实行传染病网络直报。
B．有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。 C．落实传染病报告责任奖惩制度。
D．有传染病疫情报告．登记．核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。
E．传染病报告责任落实到每一位医务人员。
20、 下列哪些不属于“有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中”条款C级的内容。（ B ）
A．有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。 B．院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。
C．医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。 D．全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。 E、有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。
三．多项选择题（共25题）
1、本次医院评审标准起草思路包括（ ACDE ）。
A．引导医院走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的长期发展道路 B．强调医院的内涵与规模化建设并举
C．侧重执行力，强调执行过程科学性、有效性 D．强调管理设计要坚持发展、动态、变化的思维方式
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E．每条标准判定运用PDCA质量管理原理进行判断，采用五档的方式表达评审结果 2、此次评审突出了医药卫生体制改革与公立医院改革，属于其范围的包括（ ABCDE ）。 A．坚持公益性．建立服务体系 B．加强运行管理．加强内部管理 C．基本用药 D．应急管理．实施对口支援 E．住院医师规培．调动医务人员积极性
3、医院向有评审权的卫生行政部门提交的评审申请材料需包括（ ABCDE ）。 A．医院评审申请书 B．医院自评报告；
C．评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查．指导结果及整改情况
D．评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全．医院效率及诊疗水平等的数据信息
E．省级卫生行政部门规定提交的其他材料。 4、周期性评审的评价方式包括（ BCDE ）。
A．不定期重点检查 B．医疗信息统计评价 C．现场评价 D．社会评价 E．书面评价
5、下列属于手术科室质量监控指标是（ ABCDE ）。
A．住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返、再次手术例数 B．手术后并发症例数 C．手术后感染例数
D．围术期预防性抗菌药的使用 E．单病种过程（核心）质量管理的病种
6、医院在等级证书有效期内出现下列哪些情形，卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识( ABCD )。
A．医院在医德医风．医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的； B．经查实在接受评审过程中弄虚作假的；
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C．拒不配合评审工作的；
D．拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的；
E．出现因诊疗科目、床位等事项改变而变更登记的情形，按照医院评审暂行办法第四十二条的规定，提前申请评审的。
7、应急管理方案的制订应遵循的原则是（ ABCDE ）。
A．科学性 B．流程实操性 C．培训可及性 D．演练方案合理性 E．具备存在问题归因分析能力
8、现场评价的主要内容包括（ ABCDE ）
A．医院基本标准符合情况 B．医院评审标准符合情况 C．医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况； D．与公立医院改革相关工作开展情况； E．省级卫生行政 部门规定的其他内容。
9、医疗信息统计评价的主要内容包括（ ABCE ） A．各年度出院患者病案首页等诊疗信息；
B．医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标； C． DRGs等方法评价医院绩效； D．地方政府开展的医疗机构行风评议结果 E．省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
10、评审专家组现场评价时采用的检查方法包括（ ABCDE ）
A．追踪检查法 B．人员访谈 C．明查暗访 D．文档审查 E．数据分析 11、下列属于医院财务与价格管理中的五项财务制度包括（ ABDE ）。 A．《医院财务制度》 B．《医院会计制度》
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C．《总会计师制度》 D．《基层医疗卫生机构财务制度》 E．《医院财务报表审计指引》
12、下列属于公立医院所承担的政府指令性任务包括（ ABCDE ）。
A．对口支援 B．传染病防治 C．急诊绿色通道 D．健康教育 E．双向转诊 13、下列属于应急管理（第一章第四节）款中的核心条款的有（ BCD ）。
A．遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
B．建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。 C．开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。 D．编制各类应急预案。
E．制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。
14、以下符合优质护理服务目标和内涵的是（ ABDE ）
A．改革护理模式，改革护士分工方式，实施以患者为中心．责任制整理护理模式； B．以患者为中心，动态调配护士，以确保患者护理质量； C．由护士取药，以确保患者用药安全；
D．医院有关部门支持，把时间还给护士，把护士还给病人；
E．确保患者安全，护理工作由护士做，无非护理人员承担护理工作，护士观察患者病情变化，体现护士技术价值。
15、下列说法符合部颁评审标准设计要求的是（ ABCE ）
A．突出改革要求，突出依法执业 B．突出质量安全，突出持续改进 C．体现以人为本，体现科学决策 D．体现以病人为中心 体现规模化建设
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E．体现以评促建，体现内涵建设
16、追踪检查法的目标是通过深入一线工作人员，了解每一天一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境。最终评估（ ABCDE ）。 A．医院的服务态度 B．医院的技术水平
C．医院内的团队协作 D．医院的整体系统 E.医院的管理能力
17、“2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动”对医院抗菌药物的使用有着严格的规定，下列关于抗菌药物的说法正确的是（ ACDE ） A．三级医院抗菌药物品种数原则上不多于50种
B．接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于20%
C．Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。
D．抗菌药物作为Ⅰ类切口手术预防性用药时需术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
E．在临床中使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。 18、评审专家追踪检查感控的目标是确定感染控制的优势与风险点，并进一步识别出消除风险的必要行动，评审专家检查时的追踪焦点至少包括（ ABCDE ）。 A．手卫生（依从性、正确率） B．院感委员会计划的执行
C．感染监测指标体系 D．重点部门环境（无菌、清洁、污染、普通区域） E．消毒与隔离程序与应急程序
19、医疗质量安全管理与持续改进章（第四章）中属于质量纵向评价的是（ ACDE ）。 A．医疗质量管理组织 B．医院感染管理与持续改进 C．医疗技术管理 D．住院诊疗管理与持续改进
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E．医疗质量管理与持续改进
20、《评审标准》运用PDCA进行判断，表达评审结果的方式包括( A B C D E )。 A．优秀 B．良好 C．合格 D．不合格 E．不适用 21、有关DRG统计学指标，下列说法正确的是（ BCE ） A．DRG数量表示该医院收治病历的技术难度 B．总权重数表示该医院的“总产量”
C．时间效率指数表示该医院治疗同类病例的时间长短 D．病例组合指数表示该医院的技术范围
E．低风险组、中低风险组死亡率表示该医院治疗不该发生死亡病例的死亡概率 22、 医院质量与安全管理组织至少包括（ A B C D E ） 。
A．医院质量与安全管理委员会 B．各质量相关委员会 C．质量管理部门 D．各职能部门 E．科室质量与安全管理小组 。
23、下列关于三级医院卫生专业技术人员配置及结构说法正确的是（A C D ）。 A．卫技人员与开放床位之比不低于1.15 :1 B．卫技人员占全院总人数≥60% C．护理人员占卫技人员总人数≥50%
D．病房护士与病房实际开放床位之比不低于0.4:1 E．麻醉医师人数与手术台比例应不低于1.15:1
24、“公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务”（第一章第三节）至少包括（ A B C D E ）。
A．将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
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B．医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年。 C．承担传染病的发现．救治．报告．预防等任务。
D．建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。
E．在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程统计工作。 25、医院应急管理组织和应急指挥系统包括 ( A B C D E )。 A．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。
B．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。 C．主管职能部门负责日常应急管理工作。 D．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 E．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
四、简答题（共2题）：
1、请列举病历检查中单项否决要点10项（任意10项）：
答：（1）无入院记录，或入院记录超过24小时以上，或非执业医师书写入院记录； （2）首次病程记录未在患者入院后8小时内完成。 （3）上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成。 （4）疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录。 （5）普通会诊未在发出申请48小时内完成或无会诊意见。 （6）有创检查（治疗）操作记录未在操作结束后24小时内完成。 （7）抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成。 （8）无死亡抢救记录（放弃抢救除外）。
（9）无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成。
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（10）交班与接班记录，转出与转入记录雷同。 （11）择期中等以上手术无术前讨论记录。
（12）无手记录或记录未在患者术后24小时内完成。 （13）无麻醉记录。
（14）缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成。 （15）缺死亡病例讨论记录。
（16）手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书。 （17）放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书。 （18）缺对诊断、治疗有重要价值的检查报告单。 （19）有涂改或伪造行为。
（20）医疗记录与护理记录内容不一至。 （21）病例中记录内容互相矛盾。 2、
简述临床科室危急值报告处理流程
答：（1）住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间（精确到分钟）、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员；
（2）接电话的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到主管医生（值班医生）和责任护士，夜间或节假日通知值班医生；
（3）医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗。护士根据医嘱积极处理并及时准确记录； （4）如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查； （5）病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成报告流程。
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