率的应用实践
蒋小燕;梁桂秀;陈翠瑜;陈影霞;林玉环;钟月梅;温金芳
【摘 要】目的探讨品管圈（QCC）活动在降低冠心病患者注射低分子肝素钠（LMWHs）致皮下出血发生率中的应用效果。方法成立QCC活动小组,确立活动主题,分析53例次皮下注射LMWHs皮下出血的原因,提出改进对策并予以实施。根据是否抽回血方法分为抽回血组（n=123）和不抽回血组（n=120）,分别对2组进行皮下注射并登记结果。结果开展QCC活动后,患者皮下注射出血率由41.73%下降至改善后抽回血组17.07%及改善后不抽回血组的14.17%,差异有统计学意义（P〈0.01）。结论开展QCC活动能有效降低皮下注射LMWHs致皮下出血的发生率,提高护理质量。
【期刊名称】《中西医结合护理（中英文）》 【年(卷),期】2017(003)009 【总页数】4页(P74-77)
【关键词】品管圈;冠心病;皮下注射;低分子肝素钠;皮下出血 【作 者】蒋小燕;梁桂秀;陈翠瑜;陈影霞;林玉环;钟月梅;温金芳
【作者单位】广东省江门市新会区人民医院心血管内科,广东江门529100 【正文语种】中 文 【中图分类】R473.5
低分子肝素(LMWH)是一种低分子量的肝素，是高分子电解质，与血细胞及血管壁有很强的相互作用，从而产生抗凝作用[1]。LMWH与临床中常用的普通肝素相比，主要优势在于其良好的安全性和有效性，而且半衰期更长，生物利用度更高，抗血栓效果更好，皮下注射吸收好，出血风险低，无需对凝血时间进行监测，因此已经广泛应用于抗凝治疗，成为冠心病最常用的治疗药物之一。但是要注意的是，低分子肝素钠(LMWHs)在使用过程中，会伴有皮下出血的发生，同时也是LMWHs注射最常见的不良反应之一[2]。国内研究[3]报道其皮下出血的发生率为34%～42%，其发生原因和预防与注射方法关系密切[4-5]。冠心病患者在使用LMWHs抗凝的同时，还需口服阿司匹林、倍林达等多种抗凝药物，使该类患者比其他人群更易发生出血，除了会对患者以及家属的心理产生影响，还对护理工作产生不信任感。有研究[6]表明，皮下出血的发生是导致患者用药依从性降低的重要原因。2015年1—3月医院通过调查发现冠心病患者注射LMWHs致皮下出血的发生率为41.73%，于2015年4月起将品管圈(QCC)方法应用于护理管理中，旨在降低冠心病患者注射LMWHs致皮下出血的发生率，现将QCC活动结果报告如下。 1.1 一般资料
选取2015年1—9月心内科CCU病房收治冠心病患者121例，男96例、女25例；年龄37～75岁，中位年龄56岁。排除标准：①凝血功能障碍者；②脑血管疾病患者；③肝肾功能障碍者；④ LMWHs过敏者；⑤恶性肿瘤患者。2015年1—3月收治的患者40例，给予皮下注射LMWHs共计127例次。于2015年4月开始开展QCC活动，2015年4—9月收治的患者81例，给予皮下注射LMWHs共计243次，根据是否采用是否抽回血方法分为抽回血组41例，接受皮下注射LMWHs 123次；不抽回血组40例，接受皮下注射LMWHs 120例次。患者均联合应用LMWHs(4 000 U/d)、拜阿司匹林(100 mg/d)、倍林达(90 mg/d)，并接受心内科常规治疗。
1.2 方法
1.2.1 成立QCC活动小组： 成立QCC小组，由7名CCU病房护士组成，其中副主任护师1名，主管护师2名，护师3名，护士1名；由主管护师担任组长，护士长担任辅导员。
1.2.2 主题选定： 本次护理活动中，采用头脑风暴法确定护理活动的主题，每个组员根据临床护理经验，将发生率较高的护理问题为中心，确定一个题目，并依据其可行性、迫切性、圈能力4个方面进行评价，经过全体讨论并进行打分，最后确定本次护理活动以“降低冠心病患者注射LMWHs皮下出血的发生率”为主题，同时制作活动甘特图。
1.2.3 现状把握： 科室根据研究自拟现状把握查检表，对2015年1—3月入住科室CCU40例患者皮下注射LMWHs进行调查，所有患者使用同一注射标准，根据说明书上的注射方法进行注射，由责任护士在每次注射后48h观察皮下出血情况并登记。现状调查结果显示：40例患者共127次皮下注射，发生皮下出血共53例次，发生率达41.73%。全体圈员共同分析皮下出血发生的原因。
1.2.4 目标设定： 根据所有成员圈能力平均水平，将本次活动的圈能力设为80.0%。目标值=现状值-改善值=现状值-(现状值×圈能力×改善重点)=41.73%-(41.73%×80.0%×80.5%)=14.86%。
1.2.5 要因解析： 通过对历史临床病历资料进行回顾性分析，找到皮下注射LMWHs局部并发症的主要原因，并通过鱼骨图分析法分别从“人、机、物、法、环”方面对皮下出血的发生原因进行分析，确定导致皮下出血发生的真正原因为：选择注射部位不当、是否抽回血、推注药液速度不当、操作流程不全面。 1.2.6 对策拟定及实施： ①注射部位不当：圈员通过对相关文献[7-8]发现，LMWHs皮下注射所致的局部出血与其注射后局部浓度高关系密切，由于长期选择在相同或相近部位进行皮下注射，会影响局部血液循环，使皮下组织出现硬结，影
响LMWH的吸收，因此在注射时要注意注射部位的选择。另外，本组圈员在长期的工作中总结设计出现表盘式注射卡，在皮下注射前，将肚脐周转5 cm作为皮下注射范围，注射前将注射卡和治疗巾置于腹部，将每个区域进行编号，每次注射前通过注射卡确定注射部位，呈对角轮换注射，每次注射部位之间>2 cm。②进针后是否抽回血：研究[9]报道显示负压抽吸不推荐应用在皮下注射肝素中，因加负压时能使针尖内移动引起局部组织损伤和毛细血管的破裂。此外，负压抽吸应用在皮下注射肝素法还会引起血肿的发生[10]，所以此次QCC活动中根据是否抽回血方法将患者分为抽回血组(41例患者共计注射123例次)与不抽回血组(40例患者共计注射120例次)。2组除了是否抽回血外，其他流程均一致。③推注药液速度不当：LMWHs皮下注射所致的局部出血与其注射后局部药物浓度高关系密切，LMWHs注射过程中延长推注时间能减慢药物进入皮下的速度，在药物的吸收速度一定的情况下，可减少药物在皮下局部的堆积，降低药物推注过程中产生的压力，从而减少对周围组织的损伤，有利于肝素的吸收。Chan[11]和Zaybak等[12]的研究显示，使用30s推注时间的方法能明显减少皮下出血发生率和出血面积，减轻患者的紧张和恐惧感，使患者更容易接受治疗。④操作流程不全面：通过循证护理完善皮下注射LMWHs操作流程，并对所有成员进行相关知识的培训与考核。 1.3 观察指标
分别于改善前与改善后分别对2组的皮下出血发生情况进行对比：具体观察指标包括皮下出血面积、出血程度与皮下硬结。出血程度分为：①不出血：淤斑直径<0.5 cm；②轻度出血：淤斑直径0.5～2.0 cm；③中度出血：淤斑直径2.0<～4.0 cm；④重度出血：淤斑直径>4.0 cm或有硬结。由固定人员在注射后48 h观察结果，因LMWHs皮下注射后发生皮下淤血的高峰在48 h。有皮下出血时，用软尺测量直径并记录(单位 mm)，如出血形状不规则则以最长直径为准。此外，分别于活动前后通过我科自制评分表对所有圈员进行调查，调查内容包括团队凝聚力、
沟通协调能力、工作积极性、责任心、自信心、运用品管手法、解决问题能力、参与管理意识共8项，每项理论得分1～5分，并对各项自评总分进行对比分析。 1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0软件，计数资料以百分率(%)表示，采用秩和检验和χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
实施QCC活动后，抽回血组皮下出血发生率为17.07%(21/123)，不抽回血组皮下出血发生率为14.17%(17/120)，均低于QCC活动开展前，差异有统计学意义(P<0.01)。将不抽回血组标准化操作流程。本次活动的达成率为101.90%，进步率为67.92%。实施前后数据比较，见表1。此外，7名圈员在各项自评总分为46～51分，较活动前提升明显。
本研究通过在住院患者LMWHs腹壁皮下注射护理中开展QCC活动，分析皮下出血并发症发生的主要原因包括以下几点：①注射部位单凭护士经验确定，定位模糊，缺乏科学性与准确性。②注射流程过于简单，缺少规范细节。③注射速度缺乏统一标准，注射时间较快。④进针后是否抽回血。通过对皮下出血的主要原因进行总结分析之后，全体圈员通过对近五年相关文献进行回顾性分析后，制定了针对性的改进措施，完善了现有注射操作流程与评分标准；针对护士注射部位不准确及注射速度过快，加强护士培训考核；针对进针后是否抽回血，全科人员尝试将整个科室患者分为抽回血组和不抽回血组来进行对比观察研究。开展QCC活动后，抽回血组注射LMWHs致皮下出血的发生率降至17.07%、不抽回血组下降至14.17%，不抽回血组达成率为101.90%，进步率为67.92%。圈成员确定了采用不抽回血组操作流程并将其应用于LMWHs注射中，能有效降低皮下出血发生率，使科室护理质量管理更科学化。
通过实施QCC活动后，科室将不抽回血组操作流程设定为标准化的操作流程。实施注射部位为脐周上下5 cm，左右10 cm，除去脐周2 cm，表盘式有规律地轮
换注射部位，注射前无需排出肝素钠针内气泡，将气泡弹至药液上方，患者取平卧屈膝位，可有效降低腹壁皮肤的张力；在注射过程中，进针深度为2/3，进针后不抽回血，缓慢推注药物30 s，注射期间保持皮肤皱褶状态，以减少药物渗出，并易于药液扩散。注射完毕，将注射器内气泡注入，无需按压，少量气泡能有效阻挡药液由针口内溢出，保证药液量的正确。
QCC是指工作人员通过自我启发或相互启发，利用QCC统计工具对工作中存在的问题进行分析，制定针对性的解决方案，以提高工作效率与工作质量[13]。本研究通过开展QCC活动，可以调动护士在工作中的自主权、参与权与管理权，并有助于完善各项管理制度与排班制度[14]，实现护理资源的合理分配[15]，提高护理质量。
综上所述，通过在LMWHs皮下注射患者的护理中开展QCC护理管理活动，针对患者发生皮下出血的主要原因进行调查分析，并组织全体护理人员进行探讨，共同提出相应的预防措施，以减少皮下出血的发生。同时，QCC活动的开展能够培养护理人员的安全意识与责任心，引导其主动参与到工作中，从根本上改善护理质量。
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