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本人为XX学院（中心）XX专业XX班XX的学生，由于XX原因，XX同学需要请假离校，请假时间为：XX月XX日至XX月XX日。学生老师对此事已知情，并同意其请假申请，离校期间由于个人原因所发生的意外后果均由学生本人及我们家长承担。请学校同意该生的离校申请。 特批！
老师签字：张三 XX年XX月XX日 学生签证：李四
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